exploración neurológica

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

SESIÓN MEDICA HGZ # 1 SLPUGALDE HERNÁNDEZ YAIR ANTONIO

ULSA

Estetoscopio Baumanometro Oftalmoscopio Diapasón Cartillas de Snellen (Jaeger) e Ishihara Martillo de reflejos Aguja o cepillo Algodón mojado o encendedor

INSTRUMENTAL NECESARIO

I. Estado mental II. Nervios craneales III. Función motora IV. Función sensitiva V. Cerebelo VI. Signos meníngeos

SISTEMATIZACIÓN

A) Estado de conciencia B) Funciones cognoscitivas

◦ Orientación◦ Memoria◦ Calculo◦ Abstracción◦ Juicio◦ Pensamiento◦ Lenguaje

C) Orientación visuoespacial

I. Estado mental

Conciencia: función percibir el exterior y lo propioceptivo, para diferenciar del yo y del medio ambiente

Niveles de conciencia:◦ Consciente o alerta◦ Confusión◦ Somnolencia◦ Obnubilación◦ Estupor◦ Coma

Leve, intermedio o profundo

Estado de conciencia

Orientación: tiempo persona y lugar Memoria: 3 palabras

◦ Inmediata (un minuto)◦ Reciente (más de 5 minutos)◦ Remota (hechos históricos)

Cálculo: problemas aritméticos Abstracción: refranes conocidos Juicio: problemas cotidianos Pensamiento

◦ Forma: coherencia◦ Contenido

Funciones cognoscitivas

Lenguaje:◦ Fluencia ◦ Articulación◦ Comprensión◦ Nominación: partes del cuerpo, objetos◦ Repetición: frases◦ Escritura y lectura

Alteraciones:◦ Afasia◦ Disartria

Funciones cognoscitivas

Parecido

Copiado: figuras geométricas bidimensionales o tridimensionales

Orientación visuoespacial

II. Nervios craneales

Origen real: receptores olfatorios en mucosa pituitaria

Componente primario: sensitivo

I Nervio Olfatorio

Confirmar viabilidad de fosas nasales: descartar rinitis, cambios mucoides, pólipos y sinusitis

Niños y psiquiátricos: aleteo nasal confirma percepción de olor

Sustancias: aceite de menta, clavos, rosas, lavanda, canela, almendras, vainilla, eucalipto, anís.

Evitar sustancias que estimulen terminaciones gustatorias en mucosa nasal: cloroformo, menta, mentol, ácido acético, alcohol

I Nervio Olfatorio

El nervio olfatorio o bulbo olfatorio se divide en 2 cintillas olfatorias: medial y lateral

I Nervio Olfatorio

Alteraciones mas comunes:◦ Hiposmia◦ Hiperosmia◦ Anosmia◦ Alucinaciones olfatorias: cacosmia

Este nervio se afecta más frecuentemente por problemas nasales que centrales.

Existen tres localizaciones del daño:◦ Mucosa nasal: procesos inflamatorios etmoidales o paranasales◦ Piso anterior de cráneo en bulbo olfatorio:

Trauma: fractura etmoidal Tumores de región selar: un meningioma de piso anterior (síndrome

de Foster Kenedy) Procesos infecciosos: influenza

◦ Conexiones con corteza secundaria: epilepsia

I Nervio Olfatorio

Origen real: células de la capa ganglionar de retina: conos y bastones

Origen aparente: posterior al globo ocular o en el agujero óptico orbitario

Componente primario: sensitivo puro

II Nervio Óptico

II Nervio Óptico

La exploración de este nervio tiene 3 componentes principales:◦ Modalidades de visión

Agudeza visual Campos visuales

◦ Componentes especiales de visión Visión a colores Visión diurna vs nocturna

◦ Oftalmoscopia Antes de iniciar la exploración debemos

descartar otras alteraciones oculares o distractores como fotofobia, arco senil o cataratas

II Nervio Óptico

Se realiza mediante las cartillas de Snellen, a distancia de 20 ft o 6.1 m; o en cercanía con la cartilla de Jaeger a 14 in o 35.5cm

Déficit importante: distancia a la que cuenta dedos, movimiento o detecta luz

Buscar alteraciones como:◦ Defectos de refracción: hipermetropia, miopia,

astigmatismo o presbicia◦ Disminución de agudeza visual

Unilateral súbita Bilateral súbita Gradual

Modalidades de visión: agudeza visual

El campo visual se define como la porción de espacio en la cual los objetos son visibles durante la fijación de la mirada en una dirección

Existen tres métodos para examinarlos:◦ Confrontación◦ Perimetria◦ Campimetria

Modalidades de visión: campos visuales

Confrontación: a 50 o 70 cm de distancia, se acerca un objeto por meridianos y avisa cuando lo perciba

Modalidades de visión: campos visuales

Perimetria: se ocluye un ojo del explorado, y a 2 cm del punto de fijación se acerca un objeto para delimitar los ángulos de visión

Modalidades de visión: campos visuales

Campimetria: mediante aparatos sofisticados

Modalidades de visión: campos visuales

Alteraciones en los campos visuales Componentes principales de la via óptica:

◦ Nervio óptico◦ Quiasma óptico◦ Cintillas ópticas◦ Cuerpo geniculado lateral◦ Radiaciones geniculadas

Mesencefálicas Calcarinas: temporales y parietales

◦ Corteza visual: cisura calcarina◦ Cuerpo calloso

Modalidades de visión: campos visuales

Visión de colores: placas pseudoisocromaticas de Ishihara o las de Hardy-Rand-Stilling

Hemeralopia: ceguera diurna◦ Catarata nuclear incipiente

Nictalopia: ceguera nocturna◦ Degeneración pigmentaria de la retina◦ Sintoma inicial de xeroftalmia (deficiencia de

vitamina A)

Componentes especiales de visión

Se deben de tener en cuenta:◦ Papila: color, bordes, excavación fisiológica y

vasos (arteria central, vena central y arteria cilio retiniana)

◦ Macula◦ Retina

Oftalmoscopia

Anormalidades del fondo de ojo:◦ Papiledema:

Diagnóstico: Ausencia de pulso venoso espontáneo Elevación central del disco Borramiento de bordes nasales Perdida de excavación fisiológica Hiperemia del disco óptico Borramiento de fibras nerviosas de retina

Oftalmoscopia

Anormalidades del fondo de ojo:◦ Papiledema:

Inflamación activa: neuritis óptica o papilitis escotoma central. La neuritis retrobulbar: no se ve papiledema pero afecta agudeza visual

Congestión pasiva: estasis papilar en HEC no afecta agudeza visual

¿Cómo medirlo objetivamente? Causas:

Hipertensión endocraneana Neuritis óptica Neuritis retrobulbar

Oftalmoscopia

Anormalidades del fondo de ojo:◦ Pigmentación:

Drusas Coloboma papilar Fibras de mielina

◦ Hemorragias peripapilares (HEC)◦ Hemorragia subhialoidea (HS)◦ Retinopatía:

Diabética Hipertensiva Ateroesclerótica

Oftalmoscopia

III Nervio oculomotor común◦ Origen real: núcleo motor principal en colículo

superior de MESENCÉFALO◦ Origen aparente: fosa interpeduncular◦ Componentes:

Motor: inerva músculos oculares recto superior, recto inferior, recto medial y oblicuo inferior, ademas de elevador del parpado y constrictor de pupila

Parasimpático: núcelo de Edinger Wesphal que da origen a los nervios ciliares

III, IV y VI Nervios Oculomotores

IV Nervio troclear◦ Origen real: núcleo en colículo inferior en

mesencéfalo◦ Origen aparente: debajo del colículo inferior del

mesencéfalo◦ Componente: motor puro

VI Nervio abducens◦ Origen real: núcleo en puente◦ Origen aparente: en la unión pontopiramidal◦ Componente: motor puro

III, IV y VI Nervios Oculomotores

III, IV y VI Nervios Oculomotores

Exploración: pupilas◦ Tamaño pupilar: <2mm miosis, >5mm midriasis◦ Reflejos:

Fotomotor Consensual: radiaciones geniculo-mesecefalicas Motomotor Cilioespinal Oculosensitivo

III, IV y VI Nervios Oculomotores

Parálisis del III nervio

III, IV y VI Nervios Oculomotores

Causas de lesión del III nervio:◦ Mesencefalico:

Síndromes alternos de tallo: Benedik y Weber◦ Salida de mesencéfalo: ruptura de aneurisma de

comunicante posterior◦ Seno cavernoso: síndrome de Tolossa Hunt,

trombosis de seno cavernoso◦ Cavidad orbitaria: neuropatía diabética

III, IV y VI Nervios Oculomotores

Alteración del IV nervio

III, IV y VI Nervios Oculomotores

Alteración del VI nervio Causas:

◦ S. Millard Gubler◦ S. Tolossa Hunt

III, IV y VI Nervios Oculomotores

Origen real: tiene tres núcleos:◦ Mesencéfalo: propiocepción y tacto fino◦ Puente: sensibilidad táctil◦ Bulbo: dolor y temperatura

Origen aparente: en el puente Componente primario:

◦ Sensibilidad general: V1 supraorbitaria: otftálmica V2 infraorbitaria: maxilar V3 mentoniana: mandibular

◦ Motor: inerva músculos de masticación: temporal, maseteros y pterigoideos

V Nervio Trigemino

Exploración:◦ Sensibilidad de la cara◦ Movilidad de músculos: músculos pterigoideos◦ Reflejo corneal◦ Reflejo mandibular

Alteraciones del V nervio:◦ Sx alterno de tallo pontinos: Síndrome de

Wallenberg◦ Neuralgia del trigémino◦ Tumores de ángulo pontocerebeloso

V Nervio Trigemino

Origen real: núcleo motor y salivatorio en puente

Origen aparente: ángulo pontocerebeloso Componentes:

◦ Motor: todos los músculos de cara, excepto elevador de parpado y de masticación

◦ Sensibilidad general: detrás de la oreja◦ Sensibilada especial: gusto de 2/3 anteriores de

lengua◦ Parasimpático: glándulas lagrimales y glándulas

sublingual y submaxilar salivatorias

VII Nervio Facial

Divisiones del Nervio facial◦ 5 ramas motoras: se divide después de atravesar

glandula parotida◦ Nervio petroso mayor: glándula lagrimal◦ Cuerda del tímpano: glándulas salivales

VII Nervio Facial

Alteraciones del Nervio facial: parálisis facial◦ Supranuclear (central):

VII Nervio Facial

Alteraciones del Nervio facial: parálisis facial◦ Infranuclear (periférica):

Pregenicular Postgenicular

Pretimpanica Postimpanica

VII Nervio Facial

VII Nervio Facial

Origen real: órgano de Corti y en conductos semicirculares y vestibulo

Origen aparente: ángulo pontocerebeloso Componente primario:

◦ Sensibilidad especial: audición◦ Sensibilidad especial: equilibrio

Alteraciones:◦ Neuritis◦ Tumor pontocerebeloso

VIII Nervio Vestibulococlear

Exploración audición:◦ Weber◦ Rinne◦ Swabach

VIII Nervio Vestibulococlear

Exploración equilibrio◦ Romberg◦ Dix-Hallpike◦ Reflejo vestibulo-ocular◦ Reflejos vestibulares

Caliente: nistagmo a favor Frío: nistagmo en contra

VIII Nervio Vestibulococlear

VIII Nervio Vestibulococlear

VIII Nervio Vestibulococlear

Origen real: bulbo Origen aparente: surco retrolivar Componente primario:

◦ Sensibilidad general: úvula, paladar, pabellón auricular y parte posterior de lengua

◦ Motor: m. estilofaringeo: deglución◦ Parasimpático: glándula parótida para salivación◦ Sensibilidad visceral: quimio y baroreceptores de

seno carotideo◦ Sensibilidad especial: 1/3 posterior de lengua

para gusto

IX Glosofaringeo

Origen real: bulbo Origen aparente: surco retrolivar Componente primario:

◦ Motor: velo del paladar, m. de laringe y faringe: deglución y fonación

◦ Motor parasimpático: m. liso visceral◦ Sensibilidad visceral: hambre, plenitud prandial, dolor

tipo cólico◦ Sensibilidad general: tráquea y esófago, piel de

conducto auditivo externo Reflejo nauseoso: aferente por glosofaríngeo y

eferencia por el neumogastrico

X Nervio Neumogastrico

X Nervio Neumogastrico

Origen real: bulbo Origen aparente: surco preolivar Componente primario:

◦ Motor: esternocleidomastoideo y trapecio Exploración: mover la cabeza en sentido

lateral, levantar los hombros

XI Nervio Accesorio

Origen real: bulbo Origen aparente: surco retrolivar Componente primario:

◦ Motor: m. de la lengua Exploración: pedir que saque la lengua

XII Hipogloso

XII Hipogloso

Fuerza Trofismo muscular Tono muscular: rueda dentada vs prueba de

navaja Reflejos de estiramiento muscular o

miotáticos Reflejos patológicos

III. Sistema motor

Fuerza muscular

Grado Fuerza

5 / 5 Fuerza normal

4 / 5 Fuerza disminuida pero hay movimiento activo contra resistencia y contra gravedad

3 / 5 Movimiento activo contra gravedad.NO contra resistencia

2 / 5 Movimiento activo en el plano horizontal. NO contra gravedad

1 / 5 Contracciones apenas perceptibles, sin alcanzar un movimiento

0 Plejía

Tono muscular

Se explora la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular

Hipotonía: resistencia muscular disminuida. Lesión de cerebelo, nervio periférico, moto neurona inferior y lesión medular (aguda)

Hipertonía: aumento de la resistencia muscular. Lesión de moto neurona superior.

Tono muscular

0 ARREFLEXIA

+ Hiporreflexia

++ Normal

+++ Hiperreflexia

++++ Hiperreflexia extrema/clonus

Reflejos de estiramiento muscular

REFLEJO Inervación segmentaria

Nervio

Manibular Puente Rama mandibular de trigémino

Bíceps C5, C6 Musculocutáneo

Braquioradialis C5, C6 Radial

Tríceps C7, C8 Radial

Flexor dedos C8, T1 Mediano

Patelar L3, L4 Femoral

Aquileo S1,S2 Tibial

Reflexotomos

Esquema internacional de REM

Reflejo mandibular

Reflejo bicipital

Reflejo tricipital

Reflejo braquiorradialis

Reflejo flexor de los dedos (Wartenberg)

Reflejo cuadriceps femoral (patelar)

Reforzamiento de reflejo patelar o maniobra de Jendrassik

Reflejo triceps sural (aquileo)

Extremidades inferiores: Babinsky (plantar superficial)

Reflejos patológicos

Extremidades inferiores: sucedáneos Chaddock, Gordon, Oppenheim y Sächffer

Reflejos patológicos

Reflejo de Rossolimo

Reflejos patológicos

Reflejos en extremidades superiores: Hoffmann, Trömner, Gordon y Chaddock

Reflejos patológicos

Hoffmann

Reflejos patológicos

Reflejos patológicos

Reflejos de liberación frontal: palmomentoniano, succión, glabelar y búsqueda

Reflejos patológicos

Búsqueda de clonus

Signo de Tinel y maniobra de Phallen

Sensibilidad superficial◦ Dolor◦ Temperatura◦ Tacto grueso: Algodón o gasa

Sensibilidad profunda◦ Posición o Propiocepción◦ Vibración o Palestesia◦ Discriminación de dos puntos◦ Dolor profundo

Sensibilidad cortical (Barestesia, grafestesia, cinestesia, estereognosia)

IV. Sistema sensitivo

Sistema sensitivo

Sistema sensitivo

Sistema sensitivo

DERMATOMAS

Coordinación de movimientos Metria: dedo nariz y talón-rodilla Diadococinesia: pruebas de Luria, pruebas

alternantes Equilibrio: Romberg Marcha

V. Cerebelo

Dismetria y disdiadococinesia

Prueba de talon-rodilla

Rigidez de Nuca Brudzinsky Kernig Binda: cabeza- hombro

VI. Signos meningeos

MÉTODO DE EXPLORAR EL SIGNO DE KERNIG

Positivo si no se logra extender pierna más alla de 135°

GRACIAS