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Post on 14-Aug-2020
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Experiencias de mejora de la efectividad clínica en la práctica hospitalaria
Vicente Valentín Maganto
Oficina Regional de Coordinación Oncológica
Servicio Madrileño de Salud
JA Lopez -Guerrero
El Cáncer enfermedad grave
• Requiere un esfuerzo coordinado
–De todos los niveles asistenciales.
–De todos los profesionales implicados
• Patología que produce impacto en todas las esferas
–Resulta esencial la identificación de elementos clave de
la vía clínica oncológica.
–Analizando interacciones, fortalezas, debilidades.
Introducción Introducción
Introducción
• Incidencia estimada del cáncer en año 2012: 215.534 casos nuevos*
• Fallecidos: 110.993 supone el 27,5% del total
• Supervivencia a 5 años
– Adultos > 50%
– Tumores infantiles > 70%
• Supervivientes de cáncer
– Incidencia: > 100.000 nuevos cada año
– Prevalencia: 1.500.000 (rango 1.300.000-1.700.000) y en aumento
• Tumores más prevalentes
• Edad
– ~ 61% tienen > 65 años
– 5% son menores de 40 años
EUROCARE 5. IARC. GLOBOCAN 2012
Diagnóstico
Inicio del Tumor
Período Asintomático Síntomas
Tratamiento
1) Intención Radical
Curación definitiva
1
2
2) Intención Reductora y/o Estabilizadora
Seguimiento
Ttº Soporte
Modelo Atención Compartido
Hospitales Atención Primaria
Cribado Vía rápida
Cáncer Familiar
Modelo Oncológico por Evolución Tumoral PROCESO EVOLUTICO
“CURACION” con seguimiento LARGOS SUPERVIVIENTES
Puntos Críticos
• Cáncer Familiar (Plan de seguimiento especifico) ¿Que, como, cuando, por quien?
• Circuitos o Vías preferentes (feed back) AP Hospital – Criterios de sospecha
• Diagnóstico – Clínico (Radiología, Endoscopia, Biopsia)
– Anatomo Patológico (Macro-micro, bío-marcadores, marcadores pronósticos)
– Extensión
• Tratamiento interdisciplinar (Medico responsable) – Guía del proceso
– Plan terapéutico individualizado
– Trabajo en equipo
– Comisión por patología / comité de tumores
• Plan de seguimiento a largo plazo – Guía consensuada
– Actuación en Sospecha Recidiva
– Informe final estructurado
– Registro de Tumores
• Principio Autonomía
• Calidad Percibida
DESARROLLO E IMPLANTACIÓN DE LA GUIA POR PROCESO
EQUIDAD
TIEMPO ESPERA
ATENCIÓN INDIVIDUALIZADA
BUENOS CUIDADOS
ATENCIÓN COMPARTIDA
Recuperación
y
Seguimiento
Tratamiento
Diagnóstico
basado en
síntomas
Enfermedad
Modelo actual
Modelo futuro: medicina personalizada
Predisposición
genética
Estratificación
población
Monitorización
y
prevención
Selección
del
Tratamiento
Tratamiento Diagnóstico
Monitorización
del
Seguimiento
Modelo Trazabilidad Futura Modelo Asistencial por Proceso
• En AP la Persona / Paciente Criterios de SM pone en marcha Vía Rápida
• Profesionales del Hospital Vía Rápida Intrahospitalaria
Circuitos Preferentes
Lista de espera
Situación detallada de los Pacientes
• Organización Análisis detallado del proceso
Tiempos de demora
Trazabilidad que significa Trazabilidad que Significa
• Mejorar los sistemas de información basándolos en el
conocimiento del proceso y no sólo en la cantidad de
casos.
• Desarrollar instrumentos en los cuales además del
tiempo de espera, influyan factores clínicos que
establezcan una adecuada priorización de los pacientes.
• Normalización de los criterios de inclusión en la vía de
sospecha de malignidad o vía preferente de atención.
Marco conceptual: objetivos de trabajo
Objetivo Principal “PACIENTE”
• Identificar y garantizar una continuidad asistencial de
calidad en la confirmación diagnóstica y primer
tratamiento, en consonancia con las necesidades y
deseos del paciente en el tiempo más ajustado posible.
Trazabilidad Oncológica
QUE EL PACIENTE / PERSONA NO ESTE PERDIDO EN
EL PROCESO
Objetivos Secundarios: “ORGANIZACIÓN DIRIGIDA AL PACIENTE”
– Análisis del proceso identificando los PUNTOS CRITICOS.
– Establecer SEÑALES DE ALERTA en el circuito asistencial.
– Valorar la RENTABILIDAD de los sistemas de información.
– Análisis del GRADO de comunicación y coordinación de niveles.
– Establecer e identificar las DIFERENTES ENTRADAS.
– NORMALIZAR el proceso asistencial global del cáncer.
Trazabilidad Oncológica Trazabilidad Oncológica
• Identificación del paciente
• Alerta durante todo el proceso
–Posibilidad? …. Rentabilidad?
• Alerta en la realización de pruebas clave
–Radiología – Colonoscopía – BCF
–Plazos ajustados en resultados
–Plazos ajustados en Anatomía Patológica
• Circuito preferente en inicio tratamiento
–El análisis de los Audit indican tiempos mejorables
Cuestiones clave de Trazabilidad Cuestiones Clave de Trazabilidad
Trazabilidad y Señal de Alerta
Fecha primera sospecha
Remisión primaria
Fecha Contacto para diagnostico
Fecha diagnóstico
Histológico
Fecha inicio tratamiento
Fecha que define Tratamiento
Tiempo global de diagnóstico Tiempo global de tratamiento
Tiempo Global
Mide el tiempo que transcurre desde la primera sospecha hasta el primer tratamiento
Activa Activa
Mantiene
Desactiva
Desactiva
Mantiene
Activa Mantiene
Desactiva
Trazabilidad y Señal de Alerta
Tiempo de contacto para diagnostico
Mide el tiempo que trascurre desde que el paciente es valorado en AP y remitido a AE
(CEP/ hospital) para diagnóstico
Tiempo de decisión del Tratamiento
Mide el tiempo que trascurre desde el
diagnóstico
hasta la toma la decisión de tto (consulta,
sesión. ComitéTumores)
Tiempo de diagnóstico Mide el tiempo que transcurre desde el
contacto con el centro AE hasta la realización prueba diagnóstico -
especifica
Fecha primera sospecha Remisión primaria
Fecha Contacto para diagnóstico
Fecha diagnóstico
Histológico
Tiempo de tratamiento Mide el tiempo que transcurre desde
la decisión de tto y el inicio del primer tratamiento
Fecha inicio tratamiento
Fecha que define Tratamiento
Tiempo global de diagnóstico Tiempo global de tratamiento
Tiempo Global Mide el tiempo que transcurre desde la primera sospecha hasta el primer tratamiento
DETECTARSM y
REMITIR a especialista
VALORARSM y
SOLICITARPRUEBASCOMPL.
REALIZARPRUEBASCOMPL.
VALORARPRUEBASCOMPL. Y
ESTABLECERDIAGNÓSTICO
REALIZARESTADIAJE
DE ENFERMEDAD
DECIDIRTRATAMIENTO
A REALIZAR
TRATAR LAENFERMEDAD
DAR ALTA
DETECTARSM y
REMITIR a especialista
VALORARSM y
SOLICITARPRUEBASCOMPL.
REALIZARPRUEBASCOMPL.
VALORARPRUEBASCOMPL. Y
ESTABLECERDIAGNÓSTICO
REALIZARESTADIAJE
DE ENFERMEDAD
DECIDIRTRATAMIENTO
A REALIZAR
TRATAR LAENFERMEDAD
DAR ALTA
DETECTARSM y
REMITIR a especialista
VALORARSM y
SOLICITARPRUEBASCOMPL.
REALIZARPRUEBASCOMPL.
VALORARPRUEBASCOMPL. Y
ESTABLECERDIAGNÓSTICO
REALIZARESTADIAJE
DE ENFERMEDAD
DECIDIRTRATAMIENTO
A REALIZAR
TRATAR LAENFERMEDAD
DAR ALTA
DETECTARSM y
REMITIR a especialista
VALORARSM y
SOLICITARPRUEBASCOMPL.
REALIZARPRUEBASCOMPL.
VALORARPRUEBASCOMPL. Y
ESTABLECERDIAGNÓSTICO
REALIZARESTADIAJE
DE ENFERMEDAD
DECIDIRTRATAMIENTO
A REALIZAR
TRATAR LAENFERMEDAD
DAR ALTA
TIPO DE TUMOR
COMORBILIDADES ASOCIADAS
SITUACIÓN CLINICA DEL PACIENTE
LOS TIEMPOS
ESTAN
INFLUIDOS
• Cáncer de mama
• Cáncer Colorrectal
• Cáncer de Pulmón
Procesos de Trazabilidad Oncológica
TRAZABILIDAD. EXPERIENCIA CLINICA
• Las diversas sociedades científicas establecen tiempos
estimados, pero no definen modelos determinados.
• Indicadores de calidad del SNS solo en el Cáncer de Mama.
• Revisión basada NHS y en el Servicio Catalán de Salud
CUESTIONES CLAVE
No todos los pacientes oncológicos van por Sospecha Malignidad o vía rápida / vía preferente. No se deben crear circuitos paralelos VR - VN
La falta de reconocimiento de síntomas dobla el tiempo global al inicio del tratamiento en cualquier tumor.
Los criterios de derivación deben ser: Simples – Claros - Rápidos
ANALISIS MODELO NHS
ANALISIS MODELO NHS
ANALISIS MODELO CATALAN
ANALISIS MODELO CATALAN síntomas alarma
consensuados
Puertas de entrada
definidas
Circuitos
intrahopitalarios de SM
Gestor de casos.
normalización de flujos,
reorientación de citaciones
• Criterios de derivación unificados y circuitos definidos
entre AP y AE estableciendo un proceso de gestión
común.
• En Hospital favorece y desarrolla el modelo de trabajo
horizontal entre servicios en diagnóstico y tratamiento.
(gestor de casos)
• Prioriza la gestión de SM en trazabilidad que debe ser
bien entendida sin competencias entre Vía Rápida –
Vía Normal.
• Modifica la actitud de los profesionales implicados en
trazabilidad.
• Establece señales de alerta en los sistemas de
información
Conclusiones de la revisión bibliográfica
La Trazabilidad no es solo un sistema de registro y
medición de tiempos, sino que implica cambios
organizativos y de ayuda a la gestión.
• Criterios de derivación unificados.
(simples - claros – rápidos)
• Puerta definida y/o única de entrada.
• En servicios diana (Rx, AP) establecer un marco de
autonomía para gestionar las pruebas más idóneas que
establezcan el diagnóstico más rápido y preciso.
• Señales de alerta para citación inmediata en informes
positivos.
• Gestor de casos.
Trazabilidad: elementos clave
TRAZABILIDAD RECOMENDACIONES TIEMPOS DIAGNOSTICO
Cáncer de mama - Un 60 % de los casos en < de 30 días - Un 25 % de los casos entre 30 – 45 días - Un 15 % de los casos > de 45 días
Cáncer de pulmón - 50 % de casos en menos de 30 días - 25 % de casos entre 30 – 45 días - 25 % de casos > de 45 días
Cáncer de Colon – Recto - 60 % de casos en menos de 30 días - 25 % de casos entre 30 – 45 días - 15 % de casos > de 45 días
Recomendación tras la revisión del Comité Técnico en los
Objetivos de la Estrategia Nacional del Cáncer:
El tiempo transcurrido desde la decisión terapéutica (comité de tumores
o unidad funcional) hasta el inicio efectivo del tratamiento se ajustará
progresivamente a las siguientes recomendaciones:
– Tto quirúrgico: Recomendable 2 semanas
– Quimioterapia: Recomendable 1 semana
– Radioterapia: Recomendable 4 semanas
(incluyendo el proceso de planificación)
Trazabilidad: recomendación tiempos primer tratamiento
PROBLEMAS DE IMPLANTACIÓN
• Variabilidad de sistemas operativos con integración
compleja.
• Falta de recursos económicos para el desarrollo
tecnológico
• Falta de legislación que favorezca la presencia de
proveedores externos.
• Clima laboral complejo y difícil.
• Figuras claves definidas con imposibilidad de
asignación / contratación.
ATENCIÓN PRIMARIA
CIRCUITO DE VIA PREFERENTE
SELECCIÓN DE CASOS CON SOSPECHA CLINICA
Vía rápida
CIRCUITO DERIVACIÓN
INFORMACIÓN
DE
ACTUACIÓN
Y
RESULTADOS
Coordinación
(Gestor de Casos)
HOSPITAL
Derivación
Específica
Respuesta Diagnóstica /
Terapéutica
¿Gestor de Casos?
Criterios unificados
• RESUMEN
– Las auditorias de los procesos indican margen de mejora evidente.
– Favorecer la gestión clínica de los servicios.
– Identificar puntos críticos.
– Favorecer la gestión de casos en el hospital.
– Disminuir la incertidumbre del paciente.
– Interés institucional.
– Análisis iniciales de costo / eficiencia favorable.
– Control y posible disminución de reclamaciones en continuo aumento en el momento actual.
Trazabilidad Trazabilidad
.
Registro de Trazabilidad Oncológica (RETO)
Registro de Trazabilidad Oncológica (RETO):
sistema que almacenara de forma centralizada la
información de los casos Oncológicos de la
Comunidad de Madrid.
Validado, y en desarrollo con mejoras detectadas
durante las pruebas en el H. Fuenlabrada,
Implantándose en Parla y HU Puerta Hierro -
Majadahonda
Registro de Trazabilidad Oncológica (RETO)
Búsquedas
Resultado de búsquedas
•Detalles
Situación Actual Tras la fase de análisis, donde se ha definido funcionalmente el programa
y sus necesidades, el Proyecto se encuentra en proceso de validación
de los desarrollos y se han realizando las pruebas de integración.
Análisis y diseño funcional, aprobado
Desarrollos finalizados y validados
•Hitos Alcanzados
Actualizadas las versiones de los sistemas implicados en Hospitales Piloto Selene, en
proceso en los HpHis
Pruebas en Producción en H. Fuenlabrada
•Sistemas implicados
HP HIS
SELENE
RETO
BIZTALK PATWIN
VITROPATH
FARHOS
FARMATOOLS
¿NECESITAMOS UN REGISTRO DE TUMORES?
• La Estrategia en Cáncer lo considera básico.
• La Comisión Europea considera que los sistemas de
Información son esenciales.
• La Organización Mundial de la Salud recomienda que
todos los países adquieran un compromiso a través de los
Planes de Cáncer e insiste en la necesidad de los sistemas
de información.
Cualquier Plan de Cáncer… Ya sea Nacional, Autonómico
u Hospitalario requiere de la existencia de un sistema de
información fiable
SÍ, LO NECESITAMOS…. pues:
• La existencia de un registro poblacional indica un
compromiso firme con la atención al cáncer
• La existencia de un registro hospitalario indica un
compromiso firme con la calidad asistencial oncológica
Son el último indicador y el ÚNICO que puede
informar de la eficacia REAL de la atención integral al
cáncer en un territorio
¿NECESITAMOS UN REGISTRO DE TUMORES?
REGISTROS POBLACIONALES EN ESPAÑA
Hay 14 registros diferentes
6 CCAA con registro “poblacional”:
• Asturias
• País Vasco
• Navarra
• La Rioja
• Murcia
• Canarias
Población registrada: 26,5%
Registros de cáncer poblacionales en España 2009 ( Navarro C et al. Annals of Oncology 2010, 21 (S 3): iii3-iii13
• Identificación: – Campos de identificación opcionales.
– Falta de validación en identificadores como DNI.
– Introducción manual de datos.
• Generación de duplicados
• Campos: – Son demasiados.
– No están priorizados.
• Fechas: – Fecha de confirmación diagnóstica no obligatoria, solo la de 1º diagnóstico.
– Disparidad de criterios para usar una u otra -> ausencia de calidad del dato.
• Tecnología: – Sistema muy antiguo. Necesidad de migración tecnológica.
REGISTRO DE TUMORES EN MADRID: RTUM
Problemas de la aplicación actual RTUM
REGISTRO DE TUMORES: Metodología, Items
TIPOS DE ITEMS A INCLUIR:
Identificación del registro: 10 Items
Identificación del paciente: 26 Items
Datos del tumor: 32 Items. Estos están divididos de la siguiente forma: 10 items datos
previos y 22 datos generales del tumor.
En este apartado habría que sumar más Items específicos de los siguientes tumores:
Mama: 12 Items
Próstata: 9 Items
Colon: 7 Items
Vejiga: 4 Items
Melanoma: 3 Items
Datos de tratamiento: 6 Items por cada tratamiento mas 3 Items generales.
Datos de seguimiento: 7 Items por cada año de seguimiento y 5 Items para exitus.
Total de los Items mínimos que hay que introducir: 89 Items + 3 Items de
tumor especifico.
Total de los Items máximos que hay que introducir: 89 Items + 12 Items de
tumor específico.
ANALISIS RTUM. 1999 - 2013
LÍNEAS DE ACTUACIÓN EN ONCOLOGÍA EN LA CM
CRIBADO DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO SEGUIMIENTO
SOPORTE
•MAMA
(PALOMA)
•COLON
(PREVECOLON)
•CERVIX
•PULMON
•PRÓSTATA
•…
•VÍA SM (RETO)
•REGISTRO
CÁNCER
FAMILIAR
RTUM RTMAD
•REGISTRO
ENSAYOS
CLÍNICOS CM
• INTEGRACIÓN
RED DE
RADIOTERAPIA
•SOPORTE A
PALIATIVOS
(SISPAL)
•HISTORIA CLÍNICA
COMPARTIDA:
SEGUIMIENTO
“SUPERVIVIENTES”
ONCOLÓGICOS
PLAN ESTRATÉGICO DE SISTEMAS DE LA CM 2014-2018
La DGAE y la DGSIS están colaborando para el desarrollo de un
conjunto de sistemas de información oncológicos integrados
Registro de Tumores
de la Comunidad de
Madrid (RTMAD)
Sistema de Cribado
(Colón y mama,
previsto cérvix y
pulmón)
Registro de ensayos
clínicos
Registro de
cáncer familiar
Registro de
Trazabilidad
Oncológica
(RETO)
Farmadrid
Registro de
Tratamientos
Oncológicos
Administrados
LÍNEAS DE ACTUACIÓN EN ONCOLOGÍA EN LA CM
Cambio en el Registro de Tumores
• Conocer la magnitud del cáncer.
• Determinar incidencia y mortalidad, por grupos de edad y
sexo.
• Conocer la supervivencia de los pacientes oncológicos.
• Determinar la prevalencia del cáncer.
• Valorar las tendencias temporales en incidencia, mortalidad,
supervivencia y prevalencia
• Ayudar en la planificación y gestión sanitarias oncológicas.
• Planificación de los servicios asistenciales.
• Planificación de la prevención primaria y secundaria.
• Evaluación de los servicios asistenciales (mortalidad y
supervivencia)
• Evaluación de la prevención primaria y secundaria
• Realización de estudios específicos evaluando el
funcionamiento de los servicios con monitorización de
patrones oncológicos, derivación de enfermos, cobertura
asistencial…
• Identificación de grupos de alto riesgo y Plan de seguimiento.
• Realización y colaboración en estudios de investigación.
OBJETIVOS A ALCANZAR EN LA COMUNIDAD DE MADRID
RTMAD A DÍA DE HOY SISTEMA DE INFORMACIÓN PARA EL REGISTRO (POBLACIONAL) DE
TUMORES DE LA COMUNIDAD DE MADRID – RTMAD(p)
• Filiación rápida – Integración con el repositorio
CIBELES para recuperar todos los datos
introduciendo solo un identificador.
• Alta rápida – Conjunto mínimo de datos para el
alta.
• Evitar duplicidades – Proceso de alta involucra
ver los casos que el paciente ya tiene dados de
alta y los procesos de carga automática hacen
uso de lógicas de detección de duplicados.
INFORMACIÓN REGISTRABLE
Fecha del diagnóstico
Base del diagnóstico
Topografía
Morfología
LRD
Tipo del primer tratamiento
Fecha del primer tratamiento
Mínima para el alta
Otros campos
OBJETIVOS DEL SISTEMA
INFORMACIÓN ACTUAL:
23.326 casos registrados
Correspondientes al año 2012.
Localización Tumoral
EDAD
EDAD MEDIA 64,8 (MEDIANA 66,7)
MEDIA 62,7 Mediana 63,9
MEDIA 66,4 Mediana 68,19
El Registro de Base Poblacional de la CM debería tener:
Cobertura del 95% de la población
Disponibilidad datos de incidencia actualizados
Datos explotables para todos: por cada hospital
y por la comunidad
Herramienta para mejorar el control del cáncer.
Integración Nacional e Internacional.
OBJETIVOS DE UN REGISTRO DE TUMORES
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