evde uzun süreli oksijen ve noninvaziv mekanik ventilasyon endikasyonları

Evde Uzun Süreli Oksijen Evde Uzun Süreli Oksijen veve Noninvaziv Mekanik VentilasyonNoninvaziv Mekanik Ventilasyon

EndikasyonlarıEndikasyonları

Doç.Dr. Akın KayaDoç.Dr. Akın Kaya

Ankara Ün. Tıp Fak. Göğüs Ankara Ün. Tıp Fak. Göğüs HastalıklarıHastalıkları

Solunum YBUSolunum YBU

İlaç tedavisi

Oksijen

LTX

LVRS

Rehabilitasyon

Ventilatör Desteği

İleri Evre KOAH

TakipneHiperpne

Uzun Süreli Oksijen Tedavisi (USOT)Uzun Süreli Oksijen Tedavisi (USOT)

USOT, hipoksemiye ikincil USOT, hipoksemiye ikincil polisitemiyi düzeltirpolisitemiyi düzeltir

Pulmoner arter basıncını düşürürPulmoner arter basıncını düşürür Nörofizyolojik fonksiyonları, efor Nörofizyolojik fonksiyonları, efor

kapasitesini artırırkapasitesini artırır Yaşam kalitesini artırırYaşam kalitesini artırır Yaşam süresini uzatırYaşam süresini uzatır

Oksijen tedavisi amacı PaOOksijen tedavisi amacı PaO22’nin ’nin 60- 60-

mm-Hgmm-Hg SaO SaO22%90 üstünde %90 üstünde

tutulmasıdır.tutulmasıdır.

Günlük kullanım en az 15 saat olacak Günlük kullanım en az 15 saat olacak

şekilde ayarlanmalıdır.şekilde ayarlanmalıdır.

1.5-2.5 lt/dk akımda oksijen 1.5-2.5 lt/dk akımda oksijen

verilmelidir.verilmelidir.

203 hasta

İleri evre KOAH

NOCTURNAL OXYGEN THERAPY TRIAL(NOTT), 1980

87 hasta

İleri evre KOAH

15 saat/ gün oksijen

MEDICAL RESEARCH COUNCIL (MRC) ÇALIŞMASI, 1981

Oksijen tedavisi almayan hipoksik KOAH hastalarında sağkalım kötü

Günde 12-15 saat oksijen alan grupta sağkalım daha iyi

Sürekli, ambulatuar oksijen terapisi alanlarda sağkalım en iyi

USOT alan olguların bir bölümünde, 1-3 ay sonra yapılan değerlendirmede,oksijen tedavisine gerek kalmaz

Tiep BL. Long term oxygen therapy. Clin Chest Med 1990; 11:505-21

USOT UYGULAMA YÖNTEMİ

Düşük egzersiz düzeylerinde Pao2<55 mmHg, SaO2< %88

Uykuda PaO2 5 dk boyunca <55 mmHg, SaO2<%88

Uykuda PaO2’de 20 mmHg, SaO2’de %5 düşme

KESİNTİLİ OKSİJEN TEDAVİSİ

Stabil dönemde hipoksi

PaO2<55, SaO2<%88

PaO2= 55-60+ korpulmonale, polistemi

PaO2>60 veya SaO2>%90 olacak şekilde USOT düzenle

İstirahatte verilen akıma egzersiz ve uykuda 1L/dk ekle

Hipoksemi varlığı akut atakta saptanmışsa

USOT’ne devam

USOT’ne devam

PaO2<55 veya 55-60 +

korpulmonale, polistemi

USOT’ni kes

30-90 gün sonra AKG’nı kontrol et

Hayır

Hayır

Evet

Evet

ATS/ERS Task Force ERJ,2004

OKSİJEN CİHAZLARIOKSİJEN CİHAZLARI

Gaz silindirleriGaz silindirleri

LLikid oksijen sistemleriikid oksijen sistemleri

Oksijen konsantratörleriOksijen konsantratörleri

Portabl oksijen konsantratörleriPortabl oksijen konsantratörleri

Evde doldurulabilen sistemlerEvde doldurulabilen sistemler

Oksijeni reserve eden cihazlarla beraber oksijen silindirleri Oksijeni reserve eden cihazlarla beraber oksijen silindirleri

OKSİJEN KONSANTRATÖRLERİOKSİJEN KONSANTRATÖRLERİ

FiO2 hiçbir zaman %100’ü bulamazFiO2 hiçbir zaman %100’ü bulamaz

Oksijen akımının artırıldıkça FiO2 düşerOksijen akımının artırıldıkça FiO2 düşer

Ucuz olduklarından evde oksijen tedavisinde ilk tercihtirlerUcuz olduklarından evde oksijen tedavisinde ilk tercihtirler

En sık kullanılan oksijen sunum sistemleridirEn sık kullanılan oksijen sunum sistemleridir

Yatağa bağımlı hastalar, yaşadığı yerden haftada iki saattten fazla Yatağa bağımlı hastalar, yaşadığı yerden haftada iki saattten fazla uzak kalması gerekmeyen hastalara oksijen konsantratörü ile beraber uzak kalması gerekmeyen hastalara oksijen konsantratörü ile beraber acil durumlar ve mobilizasyon için kullanacağı oksijen tüpü verilmelidiracil durumlar ve mobilizasyon için kullanacağı oksijen tüpü verilmelidir

Haftada 6 saatten fazla evden uzak kalması gereken, rehabilitasyon Haftada 6 saatten fazla evden uzak kalması gereken, rehabilitasyon yada egzersiz programlarına, toplumsal aktivitelere katılan hastalara yada egzersiz programlarına, toplumsal aktivitelere katılan hastalara ambulatuar sistemler verilmelidirambulatuar sistemler verilmelidir

NLHEPNLHEP

Nazan Pekçalışkan Kurtar, Eyüp Sabri Uçan, Sibel Şahbaz, Hülya Ellidokuz,Arif Hikmet Çımrın, Ergün Kurtar, Oya itil, Atila Akkoçlu Uzun Süreli Oksijen Tedavisinin Etkinliği ve Hasta Uyumu, Toraks Dergisi 2007; 8(3): 163-169

Nazan Pekçalışkan Kurtar, Eyüp Sabri Uçan, Sibel Şahbaz, Hülya Ellidokuz,Arif Hikmet Çımrın, Ergün Kurtar, Oya itil, Atila Akkoçlu Uzun Süreli Oksijen Tedavisinin Etkinliği ve Hasta Uyumu, Toraks Dergisi 2007; 8(3): 163-169

İlaç tedavisi

Oksijen

LTX

LVRS

Rehabilitasyon

Ventilatör Desteği (NIMV)

İleri Evre KOAH

USMV’nin Fizyolojik Etkileri

Noktürnal uygulama ile REM’deki oksijen desatürasyonunun önlenmesi• Gündüz PaO2’nin düzelmesi• Solunum işinin azalması• Akciğer ve toraks kompliansı ↑• Hiperkapnide düzelme• Solunum merkezinin PaCO2 duyarlılığı ↑• Pulmoner HT ve sekonder polistemi kontrol

altına alınması amaçlanır

KOAH

Longterm mechanical ventilation: Guidelines for management in the home and at alternate community sites:

Report of the Ad Hoc Committee, Respiratory Care Section, ACCPO’Donohue WJ, Giovannoni RR, Goldberg AI, et al.

Chest 1986; 90(suppl):1S-37S

Uzlaşı Konferansları

Kronik solunum yetersizliğinde NIMV: KOAH

Optimal medikal tedavi Optimal medikal tedavi (bronkodilatataör±steroid, O2) almasına (bronkodilatataör±steroid, O2) almasına rağmen semptomlu olan bir hastadarağmen semptomlu olan bir hastada

PaCO2>55 mmPaCO2>55 mm Hg ya da Hg ya da PaCO2= 50-54PaCO2= 50-54 mm Hg VE gece mm Hg VE gece

desatürasyon (2L/dakika O2 alırken desatürasyon (2L/dakika O2 alırken kesintisiz 5 dakika ya da monitörizasyon kesintisiz 5 dakika ya da monitörizasyon süresinin %10’undan fazla oksijen süresinin %10’undan fazla oksijen satürasyonu <%88 ise)satürasyonu <%88 ise)

PCO2=50-5PCO2=50-54 mm Hg VE bir yılda 2’den 4 mm Hg VE bir yılda 2’den fazla hastaneye yatmayı gerektiren akut fazla hastaneye yatmayı gerektiren akut hiperkapnik solunum yetersizliğihiperkapnik solunum yetersizliği

KOAH’da Hasta Seçimi

Karakurt S. Chest 2001;119:1379

KOAH-KOAH-Evde uzun süreli mekanik Evde uzun süreli mekanik ventilasyonventilasyon Yaşam kalitesinde artış? Yaşam kalitesinde artış?

(KOAH’lı hastaların ventilatör (KOAH’lı hastaların ventilatör kullanımı ile ilgili uyumları, kullanımı ile ilgili uyumları, restriktif akciğer restriktif akciğer hastalarından daha kötü) hastalarından daha kötü)

KOAH’da mortaliteyi azalttığı KOAH’da mortaliteyi azalttığı gösterilememiştir.gösterilememiştir.

KOAH-KOAH-Evde uzun süreli NIMVEvde uzun süreli NIMV

Akciğer volümlerine ve hava akımlarına Akciğer volümlerine ve hava akımlarına olumlu katkısı yok. Oksijenlenmede olumlu katkısı yok. Oksijenlenmede iyileşme V/Q dağılımının düzelmesinden iyileşme V/Q dağılımının düzelmesinden çok alveolar ventilasyonun artmasına çok alveolar ventilasyonun artmasına bağlı.bağlı.

Dinamik hiperinflasyonu engellemesi Dinamik hiperinflasyonu engellemesi inspirasyon kaslarının yükünü azaltıp inspirasyon kaslarının yükünü azaltıp efor kapasitesini arttırabilir.efor kapasitesini arttırabilir.

KOAH- NIMVKOAH- NIMV

Hiperkapni artıkça başarı artma Hiperkapni artıkça başarı artma eğilimi gösteriyor.eğilimi gösteriyor.

55-60 mm Hg altında başarısı 55-60 mm Hg altında başarısı gösterilememiş.gösterilememiş.

Uyku apne sendromu varsa Uyku apne sendromu varsa başarılı.başarılı.

Uyku apne semptomlarıUyku apne semptomları Gece O2 alan hastada sabah başağrısıGece O2 alan hastada sabah başağrısı PaO2>60 mm Hg iken polisitemi ya da ko PaO2>60 mm Hg iken polisitemi ya da ko

pulmonale gelişmesi pulmonale gelişmesi

Kronik solunum yetersizliği-Kronik solunum yetersizliği-Evde uzun süre ventilatör Evde uzun süre ventilatör kullanımıkullanımı

2 AY SONRA İLK KONTROL2 AY SONRA İLK KONTROL

Destek tedavisi olarak Destek tedavisi olarak kullananların günde en az 4-6 kullananların günde en az 4-6 saat kullanmaları önerilir.saat kullanmaları önerilir.

yeni vakalar

beklenen sayı

sonlanan vakalar

kümülatif vakalar

0

5

10

15

20

1 2 3 4 5 6

RAH OVERLAP KOAH

Acile başvuru sayısı/ay Hastaneye yatış sayısı/yıl YBÜ'ye yatış sayısı/yıl

Hasta sayısı: 41 (KOAH:17) NPPV ile 6 aylık takipte acil başvurusu, hastaneye ve YBÜ yatış oranlarında anlamlı azalma (p<0.05)

Long-term Follow-up of the Patients with Chronic Respiratory Failure Treated with NIMV at Home: the effect on the frequency of hospitalizationKarakurt Z,Yarkın T. Eur Respir J 2005; Vol 26:Supp. 49 Abstract 644Karakurt Z,Yarkın T. Eur Respir J 2005; Vol 26:Supp. 49 Abstract 644

(from Tuggey JM. et al. Thorax 2003; 58: 867-871)

KOAH Evde NIMV

Total days in hospital fell from a mean (SD) of 78 (51) to 25 (25) (p = 0.004), number of admissions from 5 (3) to 2 (2) (p = 0.007), and ICU days fell from a total of 25 to 4 (p = 0.24). Outpatient visits fell from a mean of 5 (3)to 4 (2) (p = 0.14).

Mevcut Tıbbi Kaynaklar(Maliyet)EN ÇOK

EN AZ

Hasta Bağımsızlığı(Yaşam Kalitesi) EN AZ

EN ÇOK

Akut Bakım Olanakları

Ara Bakım olanakları

Uzun Süreli Bakım Olanakları

YBÜÖzel Solunum Bakım ÜniteleriServisler

Subakut Bakım ÜniteleriUzun Süre Bakım HastaneleriRehabilitasyon Hastaneleri

Deneyimli Hemşire OlanaklarıBeraber Yaşam AlanlarıEv

Sonuç ve öneriSonuç ve öneri

USOT endikasyonları olan hastalarda USOT endikasyonları olan hastalarda önemli sorun hasta uyumudur ve önemli sorun hasta uyumudur ve evde bakım hizmetleri önemlidirevde bakım hizmetleri önemlidir

Evde NIMV seçilmiş ve uyumlu Evde NIMV seçilmiş ve uyumlu hastalara verilmelidir.hastalara verilmelidir.

Pulmoner rehabilitasyon Pulmoner rehabilitasyon hizmetlerinin organize edilmesi hizmetlerinin organize edilmesi gereklidir.gereklidir.