estudo comparativo entre os mÉtodos de ......assim, se a infertilidade pode ser diagnosticada...
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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE OS MÉTODOS DE SONOHISTEROSSALPINGOGRAFIA CONTRASTADA,
HISTEROSSALPINGOGRAFIA E LAPAROSCOPIA
RODRIGO ALVES FERREIRA
RIBEIRÃO PRETO
2001
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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE OS MÉTODOS DE SONOHISTEROSSALPINGOGRAFIA CONTRASTADA,
HISTEROSSALPINGOGRAFIA E LAPAROSCOPIA.
Aluno: Rodrigo Alves Ferreira Orientadora: Profª. Dr.ª Maria Matheus de Sala
RIBEIRÃO PRETO
2001
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RODRIGO ALVES FERREIRA
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE OS MÉTODOS DE SONOHISTEROSSALPINGOGRAFIA CONTRASTADA,
HISTEROSSALPINGOGRAFIA E LAPAROSCOPIA.
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Tocoginecologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Tocoginecologia. Orientadora: Profª. Dr.ª Maria Matheus de Sala.
RIBEIRÃO PRETO 2001
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FICHA CATALOGRÁFICA
Ferreira, Rodrigo Alves Estudo comparativo entre os métodos de
sonohisterossalpingografia contrastada e histerossalpingografia, laparoscopia. Ribeirão Preto, 2001.
71 p. : il. Dissertação de Mestrado, apresentada à Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto/USP. Departamento de Ginecologia e Obstetrícia – Área de concentração: Tocoginecologia.
Orientadora: Sala, Maria Matheus de. 1. Tubas de Falópio. 2. Histerossalpingografia. 3. Hycosy.
4. Laparoscopia. 5. Infertilidade
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Dedico este trabalho à minha família e
agradeço especialmente aos meus pais José e
Maria Helena e ao meu irmão Rafael, pela fé
depositada, pelo estímulo, pela dedicação e
pelo otimismo vibrante mesmo nas maiores
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AGRADECIMENTOS
Ao Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto, pelas oportunidades que me foram concedidas, pelas minhas
formações acadêmica e profissional, e ainda, em especial:
ª à Profª. Dr.ª Maria Matheus de Sala, minha orientadora, cuja participação
foi essencial e fundamental para a realização dessa dissertação, sempre
presente com dedicação, eficiência e competência, merecedora não apenas da
minha eterna gratidão mas também minha admiração como médica, mestre e
acima de tudo como pessoa humana;
ª ao Prof. Dr. Marcos Felipe Silva de Sá, pelo incentivo, pelos conselhos e
pelo convívio amigo ao longo da minha formação profissional;
ª ao Prof. Dr. Clóvis Simão Trad, pelos valiosos conselhos e sugestões para
esse trabalho;
ª ao Prof. Dr. Antônio Alberto Nogueira, pelas valiosas sugestões como
assessor desse trabalho;
ª ao Prof. Dr. Odilon Iannetta, por todo o apoio e colaboração, pela
disponibilidade, pela atenção e pela amizade sincera e fraterna;
ª ao Prof. Dr. Rui Alberto Ferriani, pelo exemplo de competência
profissional e acadêmica e pelo incentivo ao meu crescimento científico;
ª ao Prof. Dr. Aderson Tadeu Berezowsky, pelo apoio e pelo auxílio para
realização desse trabalho;
ª ao Prof. Dr. Marcos Dias de Moura e à Profª. Dr.ª Rosana Maria dos
Reis, pelo incentivo e colaboração, pelos numerosos ensinamentos e pela
convivência amiga;
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ª aos Prof. Dr. Hélio Humberto Angotti Carrara e Prof. Dr. Maurício
Mesquita Sabino de Freitas, pelo convívio amigo no decorrer de minha
formação acadêmica e profissional;
ª ao Prof. Dr. Francisco Cândido dos Reis, exemplo de dedicação
profissional, pelas inúmeras sugestões e pelo inestimável auxílio;
ª ao Dr. José Cassiano Machado, pela paciência, dedicação e auxílio na
introdução da técnica de sonohisterossalpingografia contrastada nesse
departamento;
ª a Dr.ª Stael Porto Leite, ao Prof. Dr. Gustavo Salata Romão e ao Dr.
Luiz Alberto Mannetta, pela marcante contribuição na minha formação
profissional;
ª à Sr.ª Maria Bernadete Malerbo, pela simpatia e pela eficiência na
realização da revisão das referências bibliográficas;
ª à minha querida Jussara Wagner, pelo apoio, confiança e pelo seu amor,
compreendendo a minha abdicação do convívio em comum, para que fosse
realizado esse trabalho;
ª aos colegas pós-graduandos, pela amizade, pelo companheirismo e apoio
nas diferentes etapas dessa jornada, tenham a certeza de poderem sempre
contar comigo, especialmente aos Drs. Evaldo Pereira dos Santos,
Fabrício da Silva Costa, Paula Andréa de Albuquerque Salles Navarro e
Rodrigo Coelho Franco;
ª à Sr.ª Ilza Alves de Rezende Mazzocato, pela dedicação, paciência,
compreensão e auxílio durante a execução nas diversas fases desse trabalho;
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ª à Enf. Sandra Aparecida Cavichiollo Vianna e à Sr.ª Albina Verceze
Bortolieiro, pelo essencial auxílio no agendamento dos exames e pela
inestimável amizade;
ª aos demais funcionários do Laboratório de Reprodução Humana do
HCFMRP – USP e do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, pela
amizade e convivência;
ª aos residentes, pelo auxílio na execução das tarefas pertinentes a esse
trabalho e por todo o nosso convívio nesse período;
ª aos pacientes, pela valorosa cooperação, sem a qual seria impossível a
realização desse trabalho.
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CONCEDEI-ME SENHOR A SERENIDADE NECESSÁRIA PARA ACEITAR
AS COISAS QUE EU NÃO POSSO MODIFICAR, CORAGEM PARA
MODIFICAR AQUELAS QUE EU POSSO E SABEDORIA PARA DISTINGUIR
UMA DAS OUTRAS. (ORAÇÃO DA SERENIDADE)
ESPECIAL A DEUS, HABILIDOSO MAESTRO DESTA ORQUESTRA
DENOMINADA VIDA, POR TER PROPORCIONADO TODOS ESTES
MOMENTOS E TER PERMITIDO QUE O OBJETIVO FOSSE ALCANÇADO.
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SUMÁRIO
RESUMO
1. INTRODUÇÃO.......................................................................................1
2. OBJETIVO.............................................................................................14
3. CASUÍSTICA E METODOLOGIA......................................................16
4. RESULTADOS......................................................................................44
5. DISCUSSÃO..........................................................................................54
6. CONCLUSÕES......................................................................................63
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................65
BIBLIOGRAFIAS CONSULTADAS
SUMMARY
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RREESSUUMMOO
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RESUMO
O fator tuboperitoneal é a causa mais freqüente de infertilidade na mulher e
a sua investigação é fundamental na propedêutica do casal infértil. Neste
estudo, avaliou-se o método da sonohisterossalpingografia contrastada
(Hycosy), que utiliza o contraste SH U 454 (Echovist), na detecção da
permeabilidade tubária, comparando-o com a histerossalpingografia (HSG)
e com a laparoscopia (LPS) acompanhada de cromotubagem (padrão ouro).
Realizou-se a investigação de 96 tubas uterinas de 48 pacientes, submetidas
à Hycosy, HSG e LPS. Todas as avaliações da Hycosy foram realizadas por
um único observador que desconhecia o resultado da HSG. O mesmo se
refere, também, quanto à realização da HSG, bem como da LPS. Foram
avaliados os seguintes instrumentos de medidas: sensibilidade (S),
especificidade (E), valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo
(VPN), concordância observada (CO), razão de verossimilhança positiva
(RV+) e razão de verossimilhança negativa (RV-). Comparando-se a
avaliação pela Hycosy com a LPS, foram encontrados os seguintes
resultados: S=86,6%, E=35,7%, VPP=88,75%, VPN=31,25%, CO=79,2%,
RV+=1,35 e RV-=0,38. Quanto à comparação da HSG com a LPS, os
valores obtidos foram: S=85,4%, E= 50%, VPP=90,9%, VPN=36,8%,
CO=80,2%, RV+=1,71 e RV-=0,29. Entre Hycosy e HSG, a co-
positividade foi de 87%, a co-negatividade de 31,6% e a concordância de
76%. Esse estudo demonstrou que a Hycosy é uma técnica segura e
confiável para a avaliação da permeabilidade tubária na propedêutica da
infertilidade.
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Siglas e abreviaturas
DIP Doença Inflamatória Pélvica
DST Doença Sexualmente Transmissível
E Especificidade
ESHRE European Society for Human Reproduction and Embriology
FN Falso Negativo
FP Falso Positivo
FTP Fator Tuboperitoneal
HCFMRP Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto
HSG Histerossalpingografia
HYCOSY Sonohisterossalpingografia Contrastada
ICSI Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóides
LPS Laparoscopia
PE Prenhez Ectópica
RR Risco Relativo
RV+ Razão de Verossimilhança Positiva
RV- Razão de Verossimilhança Negativa
S Sensibilidade
SA Salpingite Aguda
SF Soro Fisiológico
US Ultra-som
USP Universidade de São Paulo
VPN Valor Preditivo Negativo
VPP Valor Preditivo Positivo
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1
IINNTTRROODDUUÇÇÃÃOO
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INTRODUÇÃO
A infertilidade conjugal pode ser definida como a incapacidade de
concepção, apesar de pelo menos 18 meses de vida sexual ativa e sem uso
de métodos contraceptivos. Portanto, a infertilidade conjugal é uma
condição patológica que afeta o casal, não sendo aceitável que
considerações sejam feitas levando-se em conta a infertilidade feminina ou
a infertilidade masculina, isoladamente. Nesse sentido, salienta-se que o
casal deve ser visto como uma unidade biológica.
A maioria das estimativas disponíveis sobre a prevalência da
infertilidade conjugal são estimativas da fertilidade feminina. Em 1988,
Farley e Belsey realizaram levantamentos em diversas partes do globo,
estimando a prevalência da infertilidade primária. A África tem a maior
média de prevalência de infertilidade primária, alcançando 10,1%,
chegando a atingir em certos países como Gabão, Zaire e Congo, cifras
como 32%, 21% e 21%, respectivamente. Já nos países europeus, a média
geral atinge 5,4%, sendo que a Suécia apresenta a maior prevalência 11%.
Os Estados Unidos apresentam cifras de 6,8% (Tabela 1). No Brasil,
calcula-se que a média de infertilidade esteja entre 8 e 10%. Segundo
alguns autores, a prevalência da infertilidade ainda pode ser mais
significativa, alcançando cifras em torno de 10 a 15% dos casais em idade
fértil (Barad, 1991) ou até 15 a 20% (Shulman, 1986).
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Tabela 1. Estimativas da prevalência mundial da infertilidade primária
África 10,1 %
Congo 21 %
Gabão 32 %
Gana 3 %
Zaire 21 %
Caribe 6,5 %
Ásia e Oceania 4,8 %
América Latina 3,1%
Colômbia 4 %
Guiana 9 %
México 3 %
Meio Leste 3 %
Egito 3 %
Turquia 4 %
Europa 5,4 %
Bélgica 7 %
Itália 6 %
Suécia 11 %
América do Norte 6 %
Fonte: Farley & Belsey, 1988
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O levantamento apresentado, na tabela 1, somente investigou
infertilidade primária, uma vez que estimativas da prevalência de
infertilidade secundária devem incluir a investigação da exposição da
mulher ao risco de engravidar (se está usando algum método contraceptivo
ou se está amamentando) e portanto, difíceis de serem realizadas (Farley &
Belsey, 1988).
A respeito das causas de infertilidade, feitas para ambos os parceiros
dos casais inférteis, estudos mostram que comprometimentos menores da
fertilidade são vistos em ambos os parceiros, mais freqüentemente que o
esperado (Farley, 1987). Tais observações levaram o Grupo da Sociedade
Européia de Reprodução Humana e Embriologia (ESHRE - European
Society for Human Reproduction and Embriology) a enfatizar a distinção
entre infertilidade e subfertilidade. Assim, se a infertilidade pode ser
diagnosticada separadamente para o homem ou para a mulher, a
subfertilidade só pode ser realizada para o casal. Enquanto no homem, as
condições relacionadas à infertilidade são azoospermia e aspermia, na
mulher, as alterações incluem ausência de útero, completa oclusão tubária e
falência ovariana, não havendo nesses casos, nenhuma possibilidade de
concepção natural (ESHRE Group, 1996).
Fator Tuboperitoneal
O fator tuboperitoneal (FTP) é a causa mais freqüente de
infertilidade na mulher, estando a sua prevalência em torno de 35%, que
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poderia ser maior em países do Terceiro Mundo (Cates & Wasserheit,
1991). As causas deste fator são principalmente a doença inflamatória
pélvica (DIP), endometriose, cirurgias pélvicas anteriores, abortos sépticos,
apendicite com peritonite e prenhez ectópica.
As seqüelas de infecções genitais são causas de comprometimento da
fertilidade, sendo que os dois microorganismos mais referidos com
comprovada ação sobre a fertilidade, após um episódio de DIP, estão
representados pela Neisseria gonorrhoae e Chlamydia trachomatis (WHO,
1995). Em todo mundo, infecções causadas por esses dois agentes são
bastante comuns, sendo que em países industrializados, a infecção por C.
tracomatis é cerca de cinco vezes mais comum do que aquela causada pela
N. gonorrhoeae (Stamm & Holmes, 1990). Ambas as infecções podem ter
um impacto sobre a fertilidade, após um episódio de infecção, por
comprometimento das tubas de Falópio. Diversos estudos apresentaram tais
agentes infecciosos para a maioria das infecções pélvicas presentes em
mulheres em idade reprodutiva, principalmente naquelas com idade inferior
a 25 anos e relacionadas com atividade sexual. Mardh, em 1980, e
Westrom & Wolner-Hanssen, em 1993, estudaram pacientes com o
diagnóstico de salpingite aguda. Cerca de 75% das pacientes possuíam
idade inferior a 25 anos e apresentavam uma associação entre salpingite
aguda (SA) e uma doença sexualmente transmissível (DST) de 60%; já as
pacientes com mais de 25 anos de idade (25%) tinham a salpingite
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associada à DST em apenas 15% dos casos, sendo o restante relacionado a
outras etiologias.
O comprometimento da função tubária pela salpingite aguda foi
comprovada por um abrangente estudo prospectivo, realizado na
Universidade de Lund na Suécia. Foram avaliadas, durante 25 anos (1960-
1984), mais de 2500 pacientes com suspeita clínica de salpingite aguda,
sendo todas submetidas à laparoscopia para comprovação diagnóstica. Em
seguida, 1282 pacientes e 448 controles receberam autorização para
engravidar, sendo acompanhadas até 1984. As pacientes que não
engravidaram foram avaliadas com propedêutica para infertilidade
(Westrom, 1975; Westrom & Berger, 1992; Westrom, 1994). Entre as 448
pacientes que engravidaram e foram consideradas como grupo controle,
isto é, sem SA, apenas seis (1,3%) apresentaram prenhez ectópica (PE),
nove pacientes não engravidaram (2%), quatro com e cinco sem FTP.
Assim, as demais pacientes (96,6%) tiveram gravidez tópica. Já no outro
grupo, entre pacientes com episódio único de SA (6%), observou-se que 61
pacientes tiveram PE. Entre pacientes com dois episódios de SA (12,1%),
24 pacientes evoluíram com PE e quando houve três ou mais episódios de
SA (21,7%), 15 pacientes apresentaram PE. Em relação ao FTP, encontrou-
se 79 pacientes com FTP com um episódio de SA (7,7%), 46 com FTP com
dois episódios (23,2%), 30 com FTP com três episódios (43,4%). Tais
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observações ratificam o comprometimento gradativo da função tubária nas
subseqüentes ocorrências de infecção pélvica (Westrom, 1994).
Existe ainda outro importante fator que influencia a gravidade das
alterações causadas pela infecção pélvica por agentes sexualmente
transmissíveis que é o tempo entre o início dos sintomas e o tratamento.
Em uma publicação de Hillis e cols. (1993), estudando 443 pacientes com
DST e salpingite associada, verificou-se que aquelas, cujo tratamento foi
iniciado três dias após o aparecimento dos sintomas, tiveram sua fertilidade
comprometida aproximadamente três vezes mais (RR = 2,8) que as
pacientes que iniciaram o tratamento logo após o surgimento dos sintomas.
Além da salpingite aguda, outras variações da salpingite têm sido
relatadas (Wolner-Hanssen e cols., 1990) e também podem levar à
infertilidade (Osser e cols., 1989). Outros autores demonstraram que a
grande maioria das pacientes com diagnóstico laparoscópico de salpingite
não referiu episódio prévio de DIP (Sellors e cols., 1988; Kelver &
Nagamani, 1989).
Investigação do Fator Tuboperitoneal
Desde 1849, vários métodos foram utilizados para o diagnóstico da
obstrução tubária. Em 1910, Rindfleisch descreve a técnica da
histerossalpingografia logo após o desenvolvimento das técnicas de raio X.
Rubin (1914) e Carey (1914), referidos por O’Dowd & Philip (1994), em
publicações independentes testaram a utilização do colóide de prata
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radiopaco para a avaliação da permeabilidade tubária (O’Dowd & Philip,
1994). Rubin foi o primeiro a utilizar a insuflação das tubas com O2, o qual
era insuflado até a distensão visível da parede abdominal, sendo que a
presença do gás na cavidade era confirmada por raio X. A técnica tornou-se
popular e variações foram usadas até recentemente.
Decker e Cherry (1944) introduziram o uso do culdoscópio para a
avaliação dos órgãos pélvicos. A laparoscopia foi inicialmente
desenvolvida no princípio de 1900, mas não foi popular até 1960. Nessa
década, o aparelho foi aperfeiçoado com o desenvolvimento da ótica de
fibra de carbono e as lentes com ângulo abrangente, o que viabilizou a
técnica, facilitando a visualização da pelve e dos órgãos abdominais.
O ultra–som foi primeiramente usado em infertilidade por
Kratochvirl em 1972, com a finalidade de avaliar os ovários. Em 1979,
Hackeber, citado por Mitri e cols. (1991), correlacionou a dosagem de 17β-
estradiol com o diâmetro dos folículos ovarianos, medidos por ultra-som
transabdominal. Com o advento dos programas de fertilização in-vitro,
Lenz, citado por Mitri e cols. (1991), em 1981 descreveu um guia para a
coleta de oócitos humanos por ultra-som. E mais tarde, Gleicher em 1983
empregou o ultra-som para a coleta de oócitos (Mitri e cols., 1991).
Nanini e cols. (1981) foram os primeiros a citar a possibilidade de se
pesquisar a permeabilidade tubária por meio do ultra-som, realizando a
infusão de solução salina pelo colo do útero e o acompanhamento
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concomitante pelo ultra-som com sonda transabdominal de 3 MHz,
avaliando alterações intra-uterinas e também a permeabilidade tubária. A
crítica, em relação ao uso da solução salina como contraste para a
visualização da trompa, é não permitir a visualização de todo o seu trajeto e
sim, quando muito, a sua porção intramural. Nesse sentido, a inferência da
permeabilidade tubária era feita de maneira indireta, observando-se o
líquido no fundo de saco de Douglas, não se podendo concluir se a
permeabilidade seria uni ou bilateral, ou, se haveria algum
comprometimento da parede tubária. Portanto, esse método torna-se
inferior em relação à sonohisterossalpingografia contrastada (Hycosy) e
também à histerossalpingografia (HSG), que permitem uma avaliação
direta.
Em 1984, Richman e cols. publicaram o primeiro trabalho usando a
sonohisterossalpingografia, exclusivamente para a pesquisa da
permeabilidade tubária, utilizando a ultra-sonografia transabdominal e a
infusão de dextran. Esse estudo usou a HSG como padrão ouro, tendo sido
encontrado uma sensibilidade de 100% e especificidade de 96%. Tal
acurácia não foi encontrada por outros autores (Randolf e cols., 1986;
Volpi e cols., 1994). Além disto, o uso do dextran, solução altamente
viscosa, tinha por finalidade uma possível ação terapêutica, desfazendo
pela ação mecânica promovida pela sua passagem nas tubas, rolhas
mucosas ou aderências peritubárias (Richman e cols., 1984). A mesma
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crítica com relação à avaliação indireta é feita, pois o dextran não funciona
como um contraste positivo, isto é, não realçava a ecorrefringência do meio
perfundido, com igual efeito, portanto, que a solução salina.
Em 1986, Randolph e cols. publicaram o primeiro trabalho em que
os resultados da permeabilidade tubária avaliada por ultra-som foram
comparados com os achados de laparoscopia. Foram avaliadas 61 pacientes
através de ultra-som com sonda transabdominal, injetando-se solução salina
por sonda intra-uterina. O resultado obtido foi de uma sensibilidade de 96%
e especificidade de 94% (Randolph e cols., 1986).
Em 1991, Mitri e cols. publicaram o primeiro trabalho onde a sonda
utilizada foi a endovaginal de 5 MHz, usando como contraste a solução
salina, comparando-se os resultados com a HSG. Os dados demonstrados
dizem respeito somente à concordância entre os achados obtidos para a
trompa entre a sonohisterossalpingografia e a HSG, sendo a mesma igual a
72% (Mitri e cols., 1991).
Em 1994, Volpi e cols. publicaram um trabalho em que a
permeabilidade tubária pesquisada pelo US, utilizando a solução salina
como contraste, apresentava uma novidade. Utilizavam a solução salina
juntamente com o ar, obtendo uma melhoria da ecorrefringência do meio
perfundido. Os resultados desse estudo foram semelhantes aos descritos
quando a solução salina foi utilizada isoladamente, isto é, uma
concordância de 78,2% entre US e laparoscopia e de 90% entre US e HSG
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(Volpi e cols., 1994). Diversos outros trabalhos que utilizaram a solução
salina como contraste (Tufekci e cols., 1992; Omigbodun e cols., 1992;
Allahbadia e cols., 1992; Heikkinen e cols., 1995) apresentaram resultados
semelhantes.
Em 1991, Peters & Coulam publicaram o primeiro trabalho sobre a
investigação da permeabilidade tubária com o emprego de solução salina
com o acompanhamento do doppler. O método possibilitou identificar qual
trompa estaria comprometida, não fazendo entretanto cálculos
diferenciados por trompas de sensibilidade e especificidade. Nesse sentido,
o auxílio do doppler não parece aumentar a precisão desse método,
auxiliando somente nos casos onde a modalidade B-mode suscita dúvidas
(Campbell e cols., 1994).
O uso de agentes que realçam a ecorrefringência foi primeiramente
descrito em 1968, quando Gramiak & Shah descobriram que a
ecogenicidade do sangue poderia ser aumentada pela injeção IV de uma
solução contendo microbolhas de ar. Muitos outros produtos artesanais
surgiram até que em 1986 foi produzido na Alemanha o primeiro contraste
para ecografia, o Echovist300 (SH U 454, Schéring AG, Alemanha), que
foi inicialmente usado para exames ecográficos da câmara direita cardíaca
por US no módulo B-mode ou dopplersonografia. Uma variação do
Echovist, designado de SH U 508 (Levovist), permite não só a avaliação
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da ecocardiografia contrastada da câmara esquerda, mas também amplificar
os sinais de doppler através do sistema vascular.
Becher & Schlief, em 1989, demonstraram a boa tolerância da
injeção intravenosa da suspensão SH U 454. Henkel & Schlief, em 1987, já
haviam confirmado a absorção intraperitoneal e boa tolerância local após a
infusão transcervical.
Em 1992, Deichert e cols. publicaram a avaliação de 17 pacientes
submetidas à Hycosy e comparadas com a LPS. A sensibilidade foi de
85,7% e a especificidade foi de 100%. Nesse trabalho utilizou-se além da
sonda endovaginal de 5-7,5 MHz, o auxílio do doppler onda pulsátil com
freqüência de 4,5 MHz. Observou-se que nos resultados não houve
diferença na precisão do método dos trabalhos que tiveram o auxílio do
doppler.
Em 1996, Degenhardt e cols. apresentaram um estudo, comparando
Hycosy, HSG e LPS, utilizando uma sonda endovaginal e o Echovist. Os
resultados encontrados foram concordância de 90,6% entre Hycosy e HSG
e de 91,6% entre Hycosy e LPS. Assim, os autores concluíram que o
método Hycosy é adequado para avaliação da permeabilidade tubária em
casais inférteis, porém sendo necessária a utilização da LPS nos casos
duvidosos.
Mais recentemente, Reis e cols., em 1998, em estudo semelhante,
avaliando 88 tubas uterinas em 44 pacientes, encontraram resultados que
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corroboram os trabalhos anteriores, ou seja, a Hycosy e a HSG apresentam
acurácia semelhantes.
A grande vantagem em se utilizar um agente contrastante como o SH
U 454, ao invés da solução salina, está em poder visualizar sua passagem
por todo o seu trajeto dentro dos órgãos pélvicos, e, conseqüentemente,
inferir da presença ou ausência da permeabilidade tubária, avaliando cada
tuba individualmente.
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OOBBJJEETTIIVVOO
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OBJETIVO
O objetivo foi avaliar o método da sonohisterossalpingografia
contrastada que utiliza o contraste SH U 454 (Echovist), na detecção da
permeabilidade tubária, comparando-o com a histerossalpingografia e com
a laparoscopia acompanhada de cromotubagem (padrão ouro).
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CCAASSUUÍÍSSTTIICCAA EE MMEETTOODDOOLLOOGGIIAA
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CASUÍSTICA E METODOLOGIA
Neste estudo, foram avaliadas prospectivamente 96 trompas de 48
pacientes atendidas pelo Ambulatório de Infertilidade do Departamento de
Ginecologia e Obstetrícia do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo, no período de
fevereiro de 1998 a novembro de 1999. Todas as pacientes concordaram,
com consentimento pós-informado que continha por escrito a importância e
o detalhamento dos exames a serem realizados.
Além disso, o protocolo deste estudo foi previamente analisado e
aprovado pelo Comitê de Ética Médica do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto.
Foram incluídas neste estudo todas as pacientes com ausência de
concepção após um ano de coitos, sem nenhum método anticonceptivo,
(Speroff e cols., 1989, Glass e cols., 1990) com indicação para investigação
da permeabilidade tubária, atendidas no Ambulatório de Infertilidade do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto –
Universidade de São Paulo.
Os critérios de exclusão foram os seguintes:
a) pacientes menores de 18 anos;
b) infecção pélvica aguda (diagnóstico clínico);
c) antecedente pessoal de hipergalactosemia ou valvopatia;
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d) cirurgia tubária prévia;
e) pacientes com atraso menstrual;
f) mulheres cujos maridos eram portadores de azoospermia ou
qualquer outra alteração espermática que per se já indicava o
procedimento de fertilização assistida (ICSI), evitando assim a
realização de exames desnecessários para as pacientes.
Antibioticoterapia não foi utilizada como profilaxia em nenhum caso
deste presente estudo, uma vez que todas as pacientes foram submetidas à
avaliação ginecológica prévia, com coleta de swab endocervical, além da
citologia cérvico-vaginal, exames propedêuticos obrigatórios neste serviço.
Na presença de alguma infecção, procedia-se seu tratamento antes da
realização dos exames desse estudo.
Em relação à faixa etária, as pacientes tinham entre 20 e 38 anos,
com idade média de 28,94+4,76 anos (Tabela 2 e Figura 1). A mediana da
idade foi de 28 anos, enquanto o primeiro e o terceiro quartis foram 25 e 32
anos, respectivamente.
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19
Tabela 2. Distribuição da freqüência da idade das 48 pacientes pesquisadas
quanto à permeabilidade tubária por Hycosy, HSG e LPS
Idade Freqüência Percentual Percentual Acumulado
20 1 2,08% 2,08%
21 1 2,08% 4,17%
22 2 4,17% 8,33%
23 4 8,33% 16,67%
24 1 2,08% 18,75%
25 4 8,33% 27,08%
26 2 4,17% 31,25%
27 7 14,58% 45,83%
28 3 6,25% 52,08%
29 2 4,17% 56,25%
30 0 - 56,25%
31 5 10,41% 66,67%
32 5 10,41% 77,08%
33 0 - 77,08%
34 3 6,25% 83,33%
35 3 6,25% 89,58%
36 3 6,25% 95,83%
37 1 2,08% 97,92%
38 1 2,08% 100,00%
Total 48 100% 100%
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20
Figura 1. Histograma da freqüência de idades das 48 pacientes e
percentual cumulativo
Em relação à infertilidade, 37 pacientes (77%) apresentavam
infertilidade primária e as outras 11 pacientes (23%) tinham o diagnóstico
de infertilidade secundária (Tabela 3).
Tabela 3. Distribuição das 48 pacientes segundo a paridade
Gesta Freqüência Percentual Perc. Acumulado
0 37 77% 77%
1 3 6,3% 83,3%
2 7 14,7% 98%
4 1 2% 100%
O tempo médio de infertilidade das pacientes avaliadas foi de
5,25+3,5 anos, sendo o menor tempo igual a um ano e a paciente com
02468
101214161820
20-24 25-29 30-34 35-38
Idade (anos)
Freq
üênc
ia
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Perc
entu
al A
cum
ulad
o
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21
maior tempo apresentara 18 anos de infertilidade. Quanto à freqüência, o
tempo de infertilidade mais encontrado, isto é, a moda foi de três anos
(tabela 4).
Tabela 4. Distribuição da freqüência quanto ao tempo de infertilidade
Tempo de
Infertilidade
(anos)
Freqüência Percentual Percentual
Acumulado
1 1 2,1% 2,1% 2 9 18,7% 20,8% 3 10 20,8% 41,7% 4 4 8,3% 50% 5 7 14,6% 64,6% 6 2 4,2% 68,7% 7 7 14,6% 83,3% 8 2 4,2% 87,5% 9 2 4,2% 91,7%
10 0 0% 91,7% 11 0 0% 91,7% 12 1 2,1% 93,8% 13 1 2,1% 95,9% 14 1 2,1% 97,9% 15 0 0% 97,9% 16 0 0% 97,9% 17 0 0% 97,9% 18 1 2,1% 100%
TOTAL 48 100% 100%
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22
Foram pesquisados, dentre os antecedentes pessoais das pacientes, os
seguintes itens: valvulopatias, cirurgias pélvicas anteriores, cirurgias
tubárias (salpingectomia ou salpingoplastia) e hipergalactosemia (presente
em pacientes portadores da deficiência da 1-fosfato-uridiltransferase ou da
deficiência da galactoquinase). As pacientes que haviam sido submetidas a
alguma cirurgia tubária foram excluídas do estudo. Não houve pacientes
portadoras de valvulopatias ou intolerância à galactose. Cerca de 15% das
pacientes haviam sofrido uma cirurgia pélvica, sendo que duas pacientes
foram submetidas a LPS, outras duas a ooforoplastia unilateral e houve
ainda uma paciente para cada um dos seguintes procedimentos cirúrgicos:
apendicectomia, parto cesariana e cirurgia vesical.
Nos antecedentes ginecológicos, atentamos para o número de
curetagens anteriores e a ocorrência de anexite (leucorréia prévia
acompanhada de febre). Aproximadamente 84% das pacientes não
apresentaram nenhum destes antecedentes (tabela 5). A anexite ocorreu por
uma única vez em duas pacientes e por duas vezes em uma paciente. Em
relação à curetagem, quatro pacientes foram submetidas a tal procedimento
em duas oportunidades, enquanto uma paciente sofreu três curetagens e
outra paciente, apenas uma vez. Observamos ainda a data da última
menstruação de cada paciente, estabelecida com segurança.
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23
Tabela 5. Distribuição dos antecedentes ginecológicos em 48 pacientes
Pacientes sem
antecedente
ginecológico
Pacientes com
anexite
(n)
Pacientes com curetagem
(n)
40 2 (1) 1 (2) 1 (1) 4 (2) 1 (3)
Em relação à paridade, 37 pacientes (77%) eram nuligestas, enquanto
as demais pacientes apresentaram gestações anteriores (tabela 6), sendo que
em sete delas houve 14 abortamentos e cinco pacientes apresentaram
gestações a termo (sendo nove gestações, no total).
Tabela 6. Distribuição de freqüências quanto à paridade em 48 pacientes
Gesta Freqüência Percentual Percentual
Acumulado
0 37 77% 77% 1 3 6,3% 83,3% 2 7 14,7% 98% 3 0 0% 98% 4 1 2% 100%
TOTAL 48 100% 100%
Todas as pacientes se encontravam na primeira fase do ciclo
menstrual, quando foram submetidas aos exames. A Hycosy foi mais
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24
freqüentemente realizada em pacientes que se encontravam no oitavo dia
do ciclo menstrual. Houve dois casos em que as pacientes apresentavam-se
em amenorréia medicamentosa (tabela 7).
Tabela 7. Distribuição de freqüências, quanto ao dia do ciclo da realização
da Hycosy em 48 pacientes
Dia do ciclo Freqüência Percentual Percentual Acumulado
6º 3 6,3% 6,3% 7º 7 14,6% 20,9% 8º 10 20,8% 41,7% 9º 8 16,7% 58,4% 10º 6 12,5% 70,9% 11º 7 14,6% 85,5% 12º 5 10,4% 95,9%
Amenorréia 2 4,1% 100% TOTAL 48 100% 100%
Histerossalpingografia (HSG)
Todos os exames foram realizados no Serviço de Radiologia do
HCFMRP-USP, seguindo as normas habitualmente utilizadas, descritas a
seguir. A avaliação de todos os exames foi feita por um único examinador,
sem que este tivesse conhecimento dos resultados da Hycosy.
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25
As pacientes encontravam-se entre o quinto e o 12º dia do ciclo
menstrual. O procedimento básico foi realizado com a paciente em posição
ginecológica e após anti-sepsia vaginal, fez-se o pinçamento do colo
uterino com pinça Pozzi. Posicionou-se, a seguir, o histerossalpingógrafo
para a injeção do contraste radiopaco, tendo-se o cuidado de previamente
encher a luz do tubo com o referido contraste para retirar completamente o
ar. O total de radiografias obtidas foi seis, tendo a seguinte seqüência: uma
prévia à injeção do contraste, a fim de se posicionar a pélvis, a segunda
com o início da injeção do contraste, quando a cavidade uterina era
preenchida por ele, a terceira quando o contraste atingia as tubas até a sua
extremidade. Todas estas grafias são tomadas com a paciente em posição
ântero-posterior. A seguir, foram realizadas duas grafias: uma em oblíqua
direita e outra em posição oblíqua esquerda. Após dez minutos, realizou-se
a prova de Cotte. O contraste radiopaco utilizado para a realização da HSG
foi o Ioxitalamato de meglumina 25% (Telebrix), produzido pelo
Laboratório Guerbet, injetando-se 1 ml, 2 ml, 1 ml e 1 ml, respectivamente,
num total de 5 ml. Todos os exames foram precedidos de avaliação por
meio de ultra-som transvaginal.
Sonohisterossalpingografia Contrastada (Hycosy)
Todas as pacientes foram submetidas à sonohisterossalpingografia
contrastada no laboratório de Reprodução Humana do HCFMRP-USP,
durante a primeira fase do ciclo menstrual, isto é, até o 12º dia, evitando-se
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26
assim a possibilidade de gravidez presente e na tentativa de diminuir
possíveis queixas de dor (Campbell e cols., 1994).
Todos os exames foram realizados pelo mesmo examinador, sem que
houvesse conhecimento quanto a outras avaliações realizadas com o intuito
de investigar a permeabilidade tubária. O estudo pela Hycosy será descrito
a seguir.
A sonda utilizada tem como característica principal a presença de
duplo lúmen, sendo um para se inflar o balonete de 2 ml encontrado na sua
extremidade e outro para a injeção de fluidos para o interior da cavidade
uterina (figura 2). O diâmetro externo da sonda é de 2,0 mm e com um
comprimento total de 23 cm. A sonda utilizada é a mesma que acompanha
o kit comercial (figura 7) do contraste SH U 454 (Echovist).
Figura 2. Cateter para realização da Hycosy e detalhe da extremidade com
as duas vias
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27
Inicialmente, foi realizado um ultra-som pélvico transvaginal, com
equipamento da marca ATL, modelo HDI-3000, utilizando-se uma sonda
endovaginal convexa multifrequencial (4-9 MHz). A seguir, a sonda era
retirada e colocado o espéculo vaginal para realização do exame
ginecológico. Realizada a limpeza vaginal e do colo uterino com solução
fisiológica a 0,9% (SF 0,9%), procedia-se à introdução da sonda plástica de
duas vias, própria para a realização do exame (figura 3). Em virtude do seu
pequeno calibre e fácil manuseio, não houve a necessidade do pinçamento
do colo uterino com pinça Pozzi. Com a sonda no interior da cavidade
uterina, enchia-se o balonete com 1 ml de SF 0,9% (figura 4).
Figura 3. Sonda da Hycosy no interior da cavidade uterina
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28
Figura 4. Sonda com balonete cheio no interior da cavidade uterina
Utilizando ainda SF 0,9%, preenchia-se a cavidade uterina com um
volume de cerca de 5 a 8 ml, permitindo a visualização do seu interior,
possibilitando o diagnóstico de possíveis patologias (miomas submucosos,
pólipos, sinéquias e espessamento endometrial). A utilização de cortes
ultra-sonográficos longitudinal e transversal foi realizada para tal fim. Após
fixação do corte transversal, estando a região dos cornos uterinos visíveis,
iniciava-se a introdução do contraste SH U 454 (Echovist) em frações de
2 ml, de maneira intermitente, observando-se o seu fluxo primeiramente
pela tuba direita e em seguida pela tuba esquerda, até um máximo de 15 ml
(figura 5).
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29
Figura 5. Injeção do Echovist na cavidade uterina
Movimentos com a sonda endovaginal, mudando-se o ângulo de
inclinação e realizando-se pequenos deslocamentos laterais, foram
fundamentais para a visualização e detecção da passagem do contraste
pelas tubas. Os critérios de permeabilidade utilizados foram (Schlief &
Deichert, 1991; Campbell e cols., 1994; Fleischer e cols., 1996):
• visualização da passagem do contraste por toda a tuba até sua
saída para a cavidade peritoneal;
• visualização do acúmulo do contraste na região perianexial e/ou
no fundo de saco de Douglas;
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30
• visualização do fluxo do contraste em um segmento da tuba por
um período mínimo de dez segundos, sem a formação de
hidrossalpinge.
Preferencialmente, foram utilizados os dois primeiros critérios para a
confirmação da permeabilidade tubária (figura 6).
Figura 6. Foto US (Hycosy) demonstrando o contraste em tuba
uterina esquerda
Na maioria dos casos foram utilizados entre 8 a 10 ml do contraste,
isto é, metade do conteúdo total disponível para a realização completa da
avaliação de ambas as tubas uterinas.
O SH U 454 (Echovist) é um contraste composto de microbolhas,
estabilizado em um meio de galactose, especificamente elaborado para a
utilização em ultra-sonografia, proporcionando um aumento da
ecorrefringência do meio perfundido. O SH U 454 é produzido pela
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31
Schering/Berlim que cedeu parte dos contrastes utilizados para a realização
deste estudo.
Composição
O Echovist é uma suspensão de microbolhas e micropartículas em
uma solução aquosa, sendo preparada imediatamente antes de sua
utilização a partir de dois componentes: um granulado de micropartículas e
uma solução aquosa, ambos constituídos de galactose. O granulado contém
1 g de micropartículas de galactose, enquanto a solução é constituída de
200 mg de galactose por ml. Realizou-se a preparação da solução
utilizando-se uma seringa de plástico de 20 ml e uma agulha comum (25x7,
ex.) com a qual se aspirava a solução aquosa de galactose. Por meio de um
perfurador plástico que acompanha o kit do contraste (figura 7), a solução
era adicionada ao frasco contendo as micropartículas imediatamente antes
de sua utilização. A seguir, procedia-se à homogeneização do produto,
agitando-se o frasco por cerca de dez segundos. A solução adquiria um
aspecto branco leitoso que sob microscopia eletrônica apresenta
micropartículas que se assemelham a pequenas bolas de neve (figura 8).
Assim, o Echovist tornava-se uma suspensão de micropartículas de
galactose solúvel em uma solução aquosa de galactose a 20%, com uma
concentração homogênea de 200 mg/ml para uso em Hycosy. O diâmetro
médio das micropartículas de galactose é de 2 µm, sendo 99% menor que
12 µm (tabela 8) (Degenhardt e cols., 1996). Tais microbolhas de ar,
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32
quando em uma solução supersaturada com gás, ficam dispersas no fluido,
permanecendo um longo período nesta solução, assim como na água
mineral carbonada. Já em uma solução não saturada com gás, as
microbolhas sobem para a superfície, desaparecendo em seguida. Nas
micropartículas, encontram-se minúsculas fissuras que agem como
formadora de microbolhas, além de servirem como pontos de adesão. As
microbolhas de tamanho maior que as micropartículas desaparecem
rapidamente com a movimentação da solução, permanecendo aquelas de
tamanho igual ou menor que as micropartículas.
Tabela 8. Quadro esquemático da composição do Echovist
Diâmetro das micropartículas 2 µm (média), 99% < 12 µm Fórmula Molecular C6H12O6
Peso Molecular 180,18
Fonte: Degenhardt e cols., 1996
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33
Figura 7. Kit comercial do Echovist, mostrando os frascos e o
perfurador utilizado para a sua preparação
Figura 8. Microscopia eletrônica demonstrando as microbolhas da
solução do Echovist
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34
Propriedades Físico-químicas
A suspensão preparada é um fluido branco leitoso cuja viscosidade, a
25 ºC, é de 4,1mPa.s. Em relação à osmolaridade, as micropartículas são
incapazes de exercer um efeito osmótico significante (Degenhardt e cols.,
1996).
Com relação à estabilidade das microbolhas, tem-se que a suspensão
preparada corretamente tem finas bolhas (microbolhas) em torno das
micropartículas de galactose, sendo ambas distribuídas igualmente pela
solução, com um montante total de ar inferior a 100 µl por grama de
micropartículas. O tamanho das bolhas de gás encontra-se dentro do limite
das células sangüíneas humanas. Uma vez dentro do corpo humano, as
micropartículas dissolvem-se rapidamente, deixando somente as
microbolhas, sendo estas estáveis o suficiente para propiciar um aumento
da ecorrefringência por muitos minutos após sua administração (figura 9).
Figura 9. Esquema demonstrando o aumento da ecorrefringência do meio
perfundido com a presença das micropartículas com microbolhas
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35
Farmacocinética
Na Hycosy, após a perfusão das tubas, as micropartículas atingem a
cavidade abdominal onde se diluem com o líquido peritoneal e ao atingirem
a temperatura de 37 ºC, são totalmente dissolvidas em até 30 minutos. A
galactose dissolvida é absorvida para ser metabolizada no fígado, sob a
forma de galactose 1-fosfato ou pode ser quebrada, após isomerização, em
glicose 1-fosfato, seguindo assim, a via metabólica da glicose tendo como
produto final o gás carbônico (figura 10). Sua excreção é feita através da
via renal, quando o nível plasmático excede a 50 mg/100 ml. A meia-vida
da galactose em adultos sadios é em torno de 10 a 11 minutos e sua
excreção pode estar diminuída em pessoas com prejuízo da função hepática
(Degenhardt e cols., 1996).
Figura 10. Metabolização da galactose – Via metabólica glicose
Em pacientes portadores de hipergalactosemia, a galactose não pode
ser metabolizada pelas vias normais. Por isso, tal condição torna-se uma
Fígado
Glicose 1-
fosfatase
Via
Metabólica
Glicose
CO2
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36
contra-indicação para a realização da Hycosy. Entretanto, não há
necessidade de se realizar testes para a detecção desta enfermidade, uma
vez que, além de ser hereditária, a hipergalactosemia apresenta-se com
exuberante sintomatologia, estando portanto a paciente certamente ciente
de sua deficiência. A quantidade total de galactose, administrada para a
realização da Hycosy, usualmente não ultrapassa o total de galactose
contido em um copo de leite (Degenhardt e cols., 1996).
Em todas as pacientes avaliadas neste estudo, foi pesquisada a
ocorrência de possíveis efeitos colaterais, tais como: hipotensão,
bradicardia e tontura, estes tendo como causa provável o reflexo vagal,
além de náuseas, vômitos, sudorese e dor. A paciente classificou a dor,
subjetivamente, em leve, moderada ou intensa.
Laparoscopia com Cromotubagem (LPS)
As laparoscopias de todas as pacientes foram realizadas no Centro
Cirúrgico do HCFMRP-USP, sendo todas supervisionadas por um mesmo
preceptor, sem que este conhecesse os resultados das avaliações prévias
(HSG e Hycosy). O procedimento seguiu a rotina das laparoscopias
realizadas pelo Setor de Endoscopia Ginecológica do Departamento de
Ginecologia e Obstetrícia do HCFMR-USP, sendo todos os exames
realizados sob anestesia geral com a paciente em posição de Rose. Após os
procedimentos habituais de anti-sepsia e colocação de campos estéreis,
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37
iniciou-se a laparoscopia, visualizando-se a região pélvica (útero e anexos),
seguida da região abdominal superior (fígado, vesícula biliar, baço,
intestinos, epíploon e peritônio). Ao mesmo tempo, é posicionado o
histerossalpingógrafo no colo uterino de maneira semelhante à utilizada na
realização da HSG, seguindo-se os mesmos passos descritos previamente.
Procede-se a injeção do contraste azul de metileno em frações de 5 ml até o
máximo de 15 ml, observando-se (ou não) o seu extravasamento na
cavidade pélvica pelas tubas uterinas (figura 11). Ao término do exame, o
procedimento é descrito de forma bem detalhada, classificando as tubas
direita e esquerda em pérvias ou não, além de outras alterações que
puderam ter sido encontradas, tais como: hidrossalpinge, aderências e
outras patologias pélvicas associadas.
Figura 11. Laparoscopia – azul de metileno na tuba direita
Ovário D ►
Azul Metileno
Tuba Uterina D
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38
Análise Estatística – Cálculo Amostral
Para estimar o número adequado de pacientes necessárias para a
realização desta pesquisa de acordo com Hulley & Cummings (1988) que
consideram os estudos com testes diagnósticos como descritivos, foi
aplicada a seguinte fórmula para variável dicotômica:
N = [4 x (Z α)2 x P x (1 – P)]
W2
N = tamanho amostral
Zα = (1 - α) = (1 – 0,05) = 1,96
P = proporção esperada
W = amplitude da variação
Em relação aos trabalhos de investigação da permeabilidade tubária,
cada paciente foi considerada como duas unidades amostrais (Campbell e
cols., 1994; Schlief & Deichert, 1991; Reis e cols., 1998), uma vez que as
duas tubas são independentes, portanto podendo apresentar diferentes
resultados uma da outra, não havendo uma interdependência dos resultados.
Sendo assim, cada trompa foi considerada como uma unidade amostral em
nosso estudo. Tal critério também foi utilizado nos trabalhos relativos ao
estudo da criptorquidia (Longui e cols., 1994; Chagas e cols., 1994).
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39
Ao se considerar a fórmula descrita anteriormente para cálculo
amostral, utilizando-se um intervalo de confiança de 95%, o número de
pacientes varia segundo a sensibilidade e especificidade do teste em
questão, como também segundo a amplitude da precisão desejada para o
teste (tabela 9). Quando a amplitude for igual a 10%, isto significa que
quando se afirma estar diante de um teste que apresenta determinado valor
de sensibilidade, este terá uma variação de + 5%. Para uma amplitude de
15%, a variação será de 7,5% (Dean e cols., 1994).
Tabela 9. Distribuição do cálculo amostral, segundo a taxa de sensibilidade
e especificidade e a variação de amplitude (10% e 15%).
Sensibilidade /
Especificidade Amplitude 10% (5%) Amplitude 15% (7,5%)
40% 370 165
50% 385 175
60% 370 165
70% 325 145
80% 250 110
90% 140 65
95% 75 35
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40
Nos principais trabalhos da literatura (Schlief & Deichert, 1991;
Campbell e cols., 1994), a sensibilidade foi de 100% e 90% e a
especificidade de 86% e 100%, respectivamente. Considerando-se o nível
inferior de sensibilidade e especificidade encontrados na literatura, de 90%,
observa-se que o tamanho da amostra para uma amplitude de 10% (+ 5%) é
de 140 tubas, e para uma amplitude de 15% (+ 7,5%) é de 65 tubas (tabela
5). O grau de precisão exato para as 96 tubas uterinas avaliadas neste
estudo é 6%, isto é, uma amplitude de 12%, considerada bastante
satisfatória para a avaliação de testes diagnósticos (Hulley & Cummings,
1988).
Para a realização da avaliação do método testado, foram utilizados os
seguintes instrumentos de medidas (tabela 10): sensibilidade (S),
especificidade (E), valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo
(VPN), concordância observada (C), razão de verossimilhança positiva
(RV+), razão de verossimilhança negativa (RV-) (Fletcher e cols., 1989),
além de co-positividade e co-negatividade (Buck & Gart, 1966).
Neste estudo, definimos sensibilidade como a proporção de tubas
uterinas pérvias detectadas pelos testes (Hycosy e HSG) do total de
trompas pérvias confirmadas pela LPS (padrão ouro). Especificidade da
Hycosy e da HSG é a proporção de tubas obstruídas detectadas por elas
pelo total de tubas comprovadamente obstruídas pela LPS. O valor
preditivo positivo avalia a probabilidade do teste obter um resultado
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41
positivo correto, sendo que, o falso positivo corresponde a um menos este
valor. Já o valor preditivo negativo avalia a probabilidade do teste
apresentar um resultado negativo correto. Um menos este valor é o falso
negativo. Um valor preditivo positivo alto significa que, quando o teste
apresenta um resultado positivo, é muito provável que a paciente não
apresente obstrução tubária.
Concordância observada avalia o grau de concordância simples
obtida pelos testes em questão, isto é, a soma do número de casos
identificados como tubas pérvias com o número de casos correspondentes à
obstrução tubária nos dois testes, sendo o resultado obtido, dividido pelo
número total de casos.
As razões de verossimilhança resumem a mesma informação dada
pela sensibilidade/especificidade, sendo uma forma alternativa de descrever
o desempenho de um determinado teste diagnóstico. Elas são expressas em
chances. Assim, probabilidade é a proporção de pessoas nas quais uma
determinada característica (ex. teste positivo) está presente. Para que a
chance seja obtida, dividem-se duas probabilidades. Portanto, chances e
probabilidade contêm a mesma informação, porém a expressam de
diferentes formas, podendo ser interconvertidas usando fórmulas simples
(Fletcher e cols., 1989):
Chances = Probabilidade do evento Probabilidade = Chances .
1 – Probabilidade do evento 1 - Chances
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42
As razões de verossimilhança expressam quantas vezes mais
provável (ou menos) se encontra um resultado de um teste positivo,
comparado com o negativo. Se o teste for dicotomizado
(positivo/negativo), dois tipos de verossimilhança descrevem sua
capacidade de discriminação: um associado ao teste positivo e outro ao
teste negativo.
A vantagem principal das razões de verossimilhança é que elas
permitem ir além da simples classificação do resultado de um teste como
normal ou anormal. Com as razões de verossimilhança, é possível resumir a
informação contida no resultado de um teste em diferentes níveis. Desse
modo, utiliza-se a informação representada pelo grau de anormalidade, em
vez de simplesmente descrever sua presença ou ausência. Assim, as razões
de verossimilhança podem justificar a prática clínica comum e sensata de
dar mais valor aos valores extremamente altos (ou baixos), comparados
com testes limítrofes, ao se estimar a probabilidade (ou chances) de que
uma determinada doença esteja presente (Fletcher e cols., 1989).
Para a análise estatística deste estudo foram utilizados os softwares
Microsoft Excel (Microsoft Corporation 1983-1997) e GraphPad Prism v.
2.00 (GraphPad Software Incorporated 1995).
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43
Tabela 10. Resumo dos instrumentos de medidas utilizados neste estudo
Instrumento de medida Cálculo
Sensibilidade N.º de tubas pérvias com teste positivo N.º de tubas pérvias (LPS)
Especificidade N.º de tubas obstruídas com teste negativo N.º de tubas obstruídas (LPS)
Valor Preditivo Positivo N.º de tubas pérvias com teste positivo N.º de tubas com teste positivo
Valor Preditivo Negativo N.º de tubas obstruídas com teste negativo N.º de tubas com teste negativo
Concordância Nº tubas pérvias (2 testes)+Nºtubas obstruídas (2 testes) N.º total de tubas
Razão Verossimilhança RV+ = a / a+c RV- = c / a+c b/ b+d d / b+d
A co-positividade e a co-negatividade correspondem à sensibilidade
e à especificidade, quando são comparados dois testes diagnósticos, onde
nenhum dos dois é o padrão ouro. Por isso, quando comparamos a
Sonohisterossalpingografia (Hycosy) e a Histerossalpingografia (HSG),
justifica-se o uso da co-positividade e da co-negatividade (Buck & Gart,
1966).
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44
RREESSUULLTTAADDOOSS
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45
RESULTADOS
Análise Descritiva
Quanto à pesquisa da permeabilidade tubária, encontramos, na
avaliação da tuba direita, coincidência de resultados entre os métodos
Hycosy e HSG com uma taxa de 81,25% de tubas permeáveis, e 85,4% na
LPS (tabela 11).
Tabela 11. Distribuição da freqüência de permeabilidade tubária direita
encontrada pela Hycosy, HSG e LPS nas 48 pacientes estudadas
HSG Hycosy LPS Tuba Direita n % n % n %
Permeável 39 81,25 39 81,25 41 85,4 Obstruída 9 18,75 9 18,75 7 14,6
Total 48 100 48 100 48 100
Em relação à tuba esquerda, observamos que para a Hycosy, 85,4%
das tubas estavam permeáveis, para a HSG, 79,2% e para a LPS, 85,4%
(tabela 12).
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Tabela 12. Distribuição da freqüência de permeabilidade tubária esquerda
encontrada pela Hycosy, LPS e HSG nas 48 pacientes estudadas
HSG Hycosy LPS Tuba
Esquerda n % n % n %
Permeável 38 79,2 41 85,4 41 85,4 Obstruída 10 20,8 7 14,6 7 14,6
Total 48 100 48 100 48 100
Análise Estatística
A avaliação da acurácia da Sono-histerossalpingografia contrastada
(Hycosy) em comparação com a Laparoscopia com cromotubagem (LPS),
padrão ouro, mostrou os seguintes valores: sensibilidade igual a 86,6%
(87,8% e 85,4%, respectivamente tubas direita e esquerda), especificidade
de 35,7% (57,1% e 14,3%), valor preditivo positivo de 88,75% (92,3% e
85,4%), valor preditivo negativo de 31,25% (44,4% e 14,3%) e
concordância observada de 79,2% (sendo a concordância positiva igual a
de 86,6% e 35,7% a concordância negativa) (tabela 13).
A razão de verossimilhança positiva (RV+), encontrada para a
comparação da Hycosy com a LPS para ambas as tubas, foi de 1,35,
enquanto a razão de verossimilhança negativa (RV-) foi de 0,38.
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47
Tabela 13. Tubas uterinas das 48 pacientes avaliadas neste estudo,
classificadas como permeáveis ou obstruídas, comparando-se os achados da
Hycosy com a LPS (padrão ouro).
Hycosy LPS permeável LPS obstruída Total Permeável 71 9 80
Obstruída 11 5 16
Total 82 14 96
Sensibilidade: 86,6% Especificidade: 35,7% Valor Preditivo Positivo: 88,75% Valor Preditivo Negativo: 31,25% Concordância: 79,2%
A avaliação da Histerossalpingografia (HSG) comparativamente com
a LPS (padrão ouro) mostrou valores de sensibilidade de 85,4% (87,8% e
82,9%, respectivamente tubas direita e esquerda), especificidade de 50%
(57,1% e 42,9%), valor preditivo positivo de 90,9% (92,3% e 89,5%), valor
preditivo negativo de 36,8% (44,4% e 30%), e concordância observada de
80,2% (sendo 85,4% de concordância positiva e 50% de concordância
negativa). Os dados estão demonstrados na tabela 14.
A razão de verossimilhança positiva (RV+), encontrada para a
comparação da HSG com a LPS para ambas as tubas uterinas, foi de 1,71,
enquanto a razão de verossimilhança negativa (RV-) foi de 0,29.
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48
Tabela 14. Tubas uterinas das 48 pacientes avaliadas neste estudo,
classificadas como permeáveis ou obstruídas, comparando-se os achados da
HSG com a LPS (padrão ouro)
HSG LPS permeável LPS obstruída Total Permeável 70 7 77
Obstruída 12 7 19
Total 82 14 96
Sensibilidade: 85,4% Especificidade: 50% Valor Preditivo Positivo: 90,9% Valor Preditivo Negativo: 36,8% Concordância: 80,2%
Ao se comparar os resultados da Hycosy com a HSG, observamos
uma co-positividade de 87%, co-negatividade de 31,6% e a concordância
de 76% (tabela 15).
Tabela 15. Tubas uterinas das 48 pacientes avaliadas neste estudo,
classificadas como permeáveis ou obstruídas, comparando-se os achados da
Hycosy com a HSG
Hycosy HSG permeável HSG obstruída Total Permeável 67 13 80
Obstruída 10 6 16
Total 77 19 96
Co-positividade: 87% Co-negatividade: 31,6% Concordância: 76%
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49
Comparando-se isoladamente tuba direita e tuba esquerda,
verificamos que a concordância da Hycosy com a LPS para a tuba direita
foi a mesma observada entre HSG e LPS, isto é, 83,3% (tabelas 16 e 17).
Tabela 16. Comparação dos achados da Hycosy e LPS (padrão ouro) para
a tuba direita das 48 pacientes avaliadas neste estudo
Hycosy LPS permeável LPS obstruída Total Permeável 36 3 39
Obstruída 5 4 9
Total 41 7 48
Concordância positiva: 87,8% Concordância negativa: 57,1% Concordância: 83,3%
Tabela 17. Comparação dos achados da HSG e LPS (padrão ouro) para a
tuba direita das 48 pacientes avaliadas neste estudo
HSG LPS permeável LPS obstruída Total Permeável 36 3 39
Obstruída 5 4 9
Total 41 7 48
Concordância positiva: 87,8% Concordância negativa: 57,1% Concordância: 83,3%
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50
Já em relação à tuba esquerda, a concordância observada entre
Hycosy e LPS foi de 75% (tabela 18) enquanto que entre HSG e LPS, o
valor obtido foi de 77,1% (tabela 19).
Tabela 18. Comparação dos achados da Hycosy e LPS (padrão ouro) para
a tuba esquerda das 48 pacientes avaliadas neste estudo
Hycosy LPS permeável LPS obstruída Total Permeável 35 6 41
Obstruída 6 1 7
Total 41 7 48
Concordância positiva: 85,4% Concordância negativa: 14,3% Concordância: 75%
Tabela 19. Comparação dos achados da HSG e LPS (padrão ouro) para a
tuba esquerda das 48 pacientes avaliadas neste estudo
HSG LPS permeável LPS obstruída Total Permeável 34 4 38
Obstruída 7 3 10
Total 41 7 48
Concordância positiva: 82,9% Concordância negativa: 42,9% Concordância: 77,1%
Ao se compararem os resultados das duas tubas obtidos pela Hycosy,
procuramos avaliar se existe correspondência entre os resultados
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51
encontrados para a tuba direita e esquerda. Os resultados diferiram entre si
em 20,8% dos casos (tabela 20), justificando, assim, a utilização de cada
tuba uterina como uma unidade amostral.
Tabela 20. Discordância entre os resultados da tuba direita e da tuba
esquerda dentre as 48 pacientes avaliadas neste estudo pela Hycosy
Hycosy
(Tuba direita)
Hycosy
(Tuba esquerda)
Permeável
Hycosy
(Tuba esquerda)
Obstruída
Total
Permeável 35 4 39
Obstruída 6 3 9
Total 41 7 48
Discordância: 20,8%
Comparando-se os resultados da Hycosy (tabela 21) com a HSG
(tabela 22), não houve diferença quanto à avaliação da permeabilidade
tubária pelas duas metodologias (χ2=0,027).
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Tabela 21.Comparação dos dados obtidos pela Hycosy quanto à
permeabilidade tubária para as tubas direita e esquerda
Condição da tuba Tuba Direita Tuba Esquerda Total
Permeável 39 41 80
Obstruída 9 7 16
Total 48 48 96
Tabela 22. Comparação dos dados obtidos pela HSG quanto à
permeabilidade tubária para as tubas direita e esquerda
Condição da tuba Tuba Direita Tuba Esquerda Total
Permeável 39 38 77
Obstruída 9 10 19
Total 48 48 96
Em relação à ocorrência de efeitos colaterais, não houve relato de
sinais ou sintomas referentes ao reflexo vagal. Quanto à dor apresentada
pelas pacientes durante e imediatamente após a realização dos exames,
observou-se nítida diferença entre a HSG e a Hycosy. Dor moderada ou dor
intensa relacionadas à HSG foram referidas por 44 pacientes, enquanto
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53
apenas 20 pacientes referiram dor moderada relacionada à Hycosy (tabela
23). Uma paciente necessitou de medicação anti-espasmódica endovenosa
após a realização da HSG.
Tabela 23. Distribuição da freqüência de dor relacionada a HSG e Hycosy
Dor leve Dor moderada Dor intensa Total HSG 4 22 22 48
Hycosy 28 20 0 48
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DDIISSCCUUSSSSÃÃOO
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55
DISCUSSÃO
Os resultados obtidos neste estudo, quanto à acurácia do método
Hycosy na avaliação da permeabilidade tubária em comparação com a
HSG e com a LPS acompanhada de cromotubagem, estão de acordo com a
literatura mundial no que se refere à sensibilidade, VPP e concordância
(Schlief & Deichert, 1991; Deichert e cols., 1992; Campbell e cols., 1994;
Heikkinen e cols., 1995; Degenhardt e cols., 1996; Ayida e cols., 1997;
Kleinkauf-Haucker e cols., 1997; Reis e cols., 1998). No entanto, nesses
mesmos estudos, observaram-se diferenças em relação à especificidade e
VPN.
É de fundamental importância ressaltar que tanto a Hycosy quanto a
HSG realizam um exame de screening da permeabilidade tubária. Nesse
sentido, o padrão ouro, representado pela Laparoscopia acompanhada de
cromotubagem, deve ser realizado sempre que houver alguma alteração na
avaliação prévia das tubas. Os resultados desse estudo demonstram também
que ambos, Hycosy e HSG, apresentaram limitações na detecção da
permeabilidade tubária.
Em relação à amostra avaliada, conforme já comentada no capítulo
da metodologia, o número de tubas estudadas está dentro da faixa do
cálculo amostral, sendo que para 96 tubas a amplitude é de 12% (+6%). Em
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56
estudos com rigor metodológico, aceita-se que a amplitude seja equivalente
a no máximo 15% (+7,5%) (Hulley & Cummings, 1988).
Quanto à infertilidade, nesse estudo 77% das pacientes apresentam
infertilidade primária e o restante, 23%, refere-se à infertilidade secundária.
Em relação aos efeitos colaterais pesquisados, observamos que não
são de grande monta em ambos os exames. No entanto, a prevalência de
dor, subjetivamente avaliada, foi bastante superior quando realizada a
HSG. Tal fato também foi demonstrado em outros estudos da literatura
(Campbell e cols., 1994; Ayida e cols., 1996; Degenhardt e cols.,
1996:1996; Reis e cols., 1998). Contudo nesse estudo, existiu clara
evidência de que a Hycosy apresentou menor ocorrência de dor tendo sido
esta, quando presente, classificada predominantemente como leve. Uma
possível explicação para o presente fato pode estar relacionada com a
pressão de injeção do contraste e também devido à utilização durante a
Hycosy de uma sonda flexível, com pequeno calibre, comparada com o
histerossalpingógrafo habitualmente usado na HSG, onde é necessária, para
preensão do colo uterino, a utilização da pinça Pozzi. Entretanto, a questão
da diferença entre os sintomas álgicos dos dois exames não tem
fundamento estatístico, haja vista que a amostra deste estudo não foi
calculada para tal fim, além da aferição ter sido feita de maneira subjetiva.
Neste estudo, verificamos ainda um número pequeno de casos onde
houve realmente obstrução tubária que correspondeu a cerca de 14% das
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57
pacientes avaliadas. Essa baixa prevalência parece ter contribuído com os
resultados inferiores em relação aos trabalhos da literatura (Schlief &
Deichert, 1991; Deichert e cols., 1992; Campbell e cols., 1994; Heikkinen e
cols., 1995; Degenhardt e cols., 1996; Ayida e cols., 1997; Kleinkauf-
Haucker e cols., 1997; Reis e cols., 1998), no que se refere à Especificidade
(35,7% e 50%, respectivamente Hycosy e HSG), e Valor Preditivo
Negativo (31,25% e 36, 8%, respectivamente), enquanto Reis e cols., em
1998, encontraram 85,2% para Hycosy e 83,2% para HSG quanto à
especificidade e 71,9% e 69,7% quanto ao VPN para Hycosy e HSG,
respectivamente. Além da baixa prevalência acima referida, o espasmo
tubário, que pode ocorrer tanto na HSG quanto na Hycosy mas não na LPS
(paciente sob anestesia geral), pode ter contribuído para os baixos
resultados da E e do VPN. Uma outra possibilidade poderia ser atribuída à
existência de uma salpingite, levando à oclusão da tuba.
Por outro lado, em relação aos outros instrumentos de medida
(Sensibilidade, Valor Preditivo Positivo e Concordância), a Hycosy se
mostrou comparativamente com o padrão ouro (LPS) em patamares
bastante satisfatórios, ou seja, apresentou sensibilidade de 86,6%, VPP de
88,75% e concordância de 79,2%. Reis e cols. obtiveram os seguintes
resultados: sensibilidade igual a 85,2%, VPP igual a 92,9% e concordância
igual a 85,2%. Esses resultados foram bastante próximos aos da HSG (S =
85,36%, VPP = 90,9% e C = 80,2%) encontrados neste estudo e no de Reis
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58
e cols. (S = 85,2%, VPP = 92,7% e C = 84,1%). Assim, constatamos que os
exames são bastante similares, mas a Hycosy apresentou, com base neste
estudo e na literatura, diversas vantagens abaixo relatadas.
Em relação à avaliação da permeabilidade tubária, a acuidade da
Hycosy observada neste estudo e também verificada por outros autores
(Schilief & Deichert, 1991; Deichert e cols., 1992; Campbell e cols, 1994;
Heikkinen e cols., 1995; Degenhardt e cols., 1996; Ayida e cols., 1997;
Kleinkauf-Haucker e cols., 1997; Tekay e cols., 1997; Reis e cols., 1998)
demonstrou que esse método pode ser considerado equivalente à HSG. Por
outro lado, apesar de não ter sido objetivo deste estudo, a Hycosy permite
concomitantemente fazer a avaliação de patologias da cavidade uterina
(pólipos, miomas, dentre outras), fator extremamente importante na
abordagem de pacientes inférteis (Richman e cols., 1984; Degenhardt e
cols., 1996; Kleinkauf-Haucker e cols., 1997; Reis e cols., 1997).
Na Hycosy, não existiu o risco de reações anafiláticas ao contraste,
como pode ocorrer na HSG, sendo portanto um exame mais seguro
(Richman e cols., 1984; Campbell e cols., 1994; Degenhardt e cols., 1996).
Não verificamos neste estudo nenhuma ocorrência de reação anafilática ao
contraste iodado, utilizado na HSG. Porém, deve-se considerar que a
amostra é pequena para a avaliação de tais reações, tanto na Hycosy quanto
na HSG.
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59
Na realização da Hycosy, não existe exposição à radiação como
ocorre na HSG, benefício esse observado também por outros autores
(Richman e cols., 1984; Campbell e cols, 1994; Degenhardt e cols.,
1996:1996; Ayida e cols., 1997).
A Hycosy foi melhor tolerada pelas pacientes, observação relatada
também em outras publicações (Campbell e cols., 1994; Ayida e cols.,
1996, Degenhardt e cols., 1996:1996; Reis e cols., 1998).
Além disso, a Hycosy permitiu previamente a realização da avaliação
dinâmica de toda a pelve, bem como de patologias miometriais uterinas e
ovarianas (Richman e cols., 1984; Campbell e cols., 1994; Degenhardt e
cols., 1996:1996).
Os valores referentes a falso positivo (FP) e falso negativo (FN)
foram calculados através da subtração do VPP de 1, isto é, 1 – VPP e do
VPN (1 – VPN). Com isso, temos que o cálculo do FP da Hycosy é de
11,25% e o FN é de 68,75%, enquanto que para a HSG os resultados foram
os seguintes: FP = 9,1% e FN = 63,1%. Como podemos constatar, os
valores são também bastante próximos, deixando os testes similares
também neste aspecto, com uma ligeira desvantagem para a Hycosy. Os
elevados valores de falso negativo fazem com que a realização da LPS seja
necessária para comprovação de alguma alteração tubária. Por outro lado,
com as baixas taxas de falso positivo para ambos os métodos, pode-se ter
relativa precisão quando os testes afirmam que existe permeabilidade
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tubária, podendo considerar tal paciente como não portadora de fator
tubário obstrutivo. Uma provável causa para o índice elevado de falso
negativo, tanto para Hycosy quanto para HSG, é a possível ocorrência de
um espasmo tubário no momento da avaliação, podendo a tuba ser
considerada obstruída. As contraturas involuntárias das tubas (espasmos)
podem ser estimuladas pelo pinçamento do colo uterino e ou pela
introdução do contraste. Na LPS, tal fato dificilmente ocorreria ou se
ocorresse seria em percentuais infinitamente inferiores, uma vez que a
paciente se encontra sob anestesia geral (Campbell e cols., 1994).
A razão de verossimilhança positiva (RV+) para a Hycosy foi de
1,25, significando que a chance da LPS confirmar o resultado de
permeabilidade tubária é cerca de uma vez e meia maior que a
possibilidade de discordar do resultado da Hycosy.
A razão de verossimilhança negativa (RV-) foi de 0,38. Isso significa
que se a Hycosy acusar resultado negativo (obstrução tubária), existe uma
chance de cerca de um terço dos casos da LPS identificar permeabilidade
tubária, realçando também o papel importante do padrão ouro nesses casos.
A concordância observada para os resultados da tuba direita, obtidos
pela Hycosy e LPS (83,3%), foi superior à concordância observada por
esses exames para a tuba esquerda (75%). Explicações para tal observação
podem ser feitas a partir da tuba direita ter sido avaliada primeiramente,
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61
além de ser visualizada mais facilmente. Tal situação se repetiu entre os
resultados da HSG e LPS.
Como mencionado anteriormente, a co-positividade e a co-
negatividade são calculados quando o método utilizado para a comparação
não é o método ouro (Buck & Gart, 1966) e correspondem à sensibilidade e
à especificidade, respectivamente. A análise dos dados de comparação
entre Hycosy e HSG estão muito relacionados aos resultados já
apresentados. A co-positividade da Hycosy, tendo a HSG como referência,
foi de 87%, a co-negatividade de 31,6%, enquanto a concordância
observada dos resultados dos dois métodos atingiu o valor de 76%.
Porém, a metodologia correta para a avaliação desses dois exames é
aquela já descrita, envolvendo os principais instrumentos de medida
(sensibilidade, especificidade, VPP, VPN e concordância observada)
comparando-os com um padrão ouro (Fletcher e cols., 1989).
Um grande fator diferencial e limitante entre os dois exames
encontra-se no custo de cada uma das técnicas envolvidas neste estudo.
Para a realização da HSG, tem-se um gasto médio de R$ 150,00 por exame,
sendo o contraste utilizado (Telebrix Histero) responsável por menos de
20% deste total. Já o custo da Hycosy fica em torno de R$ 420,00 por
exame; neste caso, o Echovist corresponde a cerca de 71% deste valor.
Frente a isto, o alto custo da Hycosy dificultaria sua utilização para
avaliação em massa em nosso país.
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62
Assim, este estudo, realizado com rigor metodológico e amostra
representativa, concluiu que o novo método Hycosy é bastante adequado
para a pesquisa da permeabilidade tubária, apresentando vantagens em
relação à HSG.
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CCOONNCCLLUUSSÕÕEESS
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CONCLUSÕES
Baseado nos dados apresentados, concluímos que:
1. A Hycosy apresentou uma concordância com a LPS, seguida da
cromotubagem (padrão ouro) bastante significativa.
2. A técnica da sonohisterossalpingografia contrastada é um método
prático que permite o diagnóstico da permeabilidade tubária, podendo
ser utilizado rotineiramente na propedêutica do casal infértil.
3. A Hycosy não substitui a HSG, uma vez que esta aclara conceitos,
define diagnósticos, levando à instituição de uma terapêutica bem
definida.
4. O grande ponto desfavorável no método da sonohisterossalpingografia
contrastada é em relação a seu custo, três vezes superior ao da
histerossalpingografia.
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65
RREEFFEERRÊÊNNCCIIAASS BBIIBBLLIIOOGGRRÁÁFFIICCAASS
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SSUUMMMMAARRYY
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SUMMARY
Tubal disorders are the main causes of female infertility. Assessment of
tubal patency is a very important issue for evaluating an infertile couple. A
total of 96 Fallopian tubes from 48 patients was examined with
hysterosalpingo-contrast sonography (Hycosy), hysterosalpingography
(HSG) and laparoscopic chromopertubation (LPS). Hycosy was performed
by transvaginal ultrasound with a new contrast medium (Echovist).
Compared with laparoscopic results, we found a sensitivity of 86.6%, a
specificity of 35.7%, positive predictive value (VPP) of 88.75%, negative
predictive value (VPN) of 31.25% and concordance (Hycosy/LPS) of
79,2%, while the results for HSG were sensitivity of 85.4%, specificity of
50%, VPP of 90.9%, VPN of 36.8% and concordance (HSG/LPS) of
80.2%. In conclusion, the results have shown that Hycosy is a reliable and
safe method for evaluating tubal patency.
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