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Estratificación de Pacientes y su aplicabilidad en la práctica asistencial
Dra. Carmen Fernández Alonso
Coordinadora de la Estrategia de Atención a Pacientes Crónicos
Servicio de Programas Asistenciales. Dirección General de Asistencia Sanitaria. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León
¿Que aplicabilidad tiene la estratificación de la población?
¿Para que sirve a los profesionales asistenciales esta
clasificación?
¿Que utilidad tiene para los pacientes?
Estratificación de Pacientes y su aplicabilidad en la práctica asistencial
Estratificación de Pacientes y su aplicabilidad en la práctica asistencial
Continuidad asistencial
Clasificación de los pacientes: adaptación de la oferta asistencial a las
necesidades de los pacientes
Gestión por procesos asistenciales integrados
Coordinación sociosanitaria tanto en el domicilio como en entornos
residenciales
Adaptar la organización a las necesidades de los pacientes: nuevos dispositivos
asistenciales asistenciales (UCA, UCSS)
Estrategia de atención a la cronicidad de Castilla y León
Estrategia poblacional
Intervenciones diferenciadas para los distintos segmentos
de población en función de criterios (edad, riesgo, patologías,…)
Foco: paciente crónico complejo ó pluripatológico”
Definido como:
“Aquélla persona en la que coexisten dos o más enfermedades crónicas que
conllevan la aparición de reagudizaciones y patologías interrelacionadas, que
condicionan una especial fragilidad clínica que ocasiona grava un deterioro
progresivo y una disminución gradual de su autonomía y capacidad funcional,
generando una frecuente demanda de atención a diferentes ámbitos asistenciales”
(MSSSI)
Estratificación de Pacientes y su aplicabilidad en la práctica asistencial
¿ PARA QUÉ?
Se trata de adaptar la atención a las necesidades comunes de cada
uno de los segmentos de pacientes, dedicando el mayor esfuerzo a
aquellos que mas lo necesitan.
Tener clasificada a la población no tendría interés si no ayudara
para la toma de decisiones en función de esa clasificación
El PARA QUÉ, es fundamental. Se trata de adaptar la atención a las necesidades comunes de cada uno de los segmentos de pacientes, dedicando el mayor esfuerzo a aquellos que mas lo necesitan.
Estratificación de Pacientes y su aplicabilidad en la práctica asistencial
Crónicos/ pluripatológicos complejos
Crónicos/ pluripatológicos estables o enf. avanzada
Una enfermedad estadio inicial - estable
Sanos, no usuarios , ocas ionales , o procesos agudos no s igni ficativos
G0
G1
G2
G3
67,38 %
19,20 %
8,21 %
5,22 %
Estratificación Poblacional Necesidades de atención
G3
G1
G0
2.419.296
Pacientes del segmento G0
Son personas sanas o que no han utilizado los servicios de salud
Suponen casi el 67 % de la población de un cupo promedio en CyL
Nuestro esfuerzo con ellas va a estar dirigido a fomentar y promover
el mantenimiento de su salud mediante medidas sanitarias y no
sanitarias.
La educación para la salud
el fomento de la autorresponsabilidad en el mantenimiento de la
salud ya desde la infancia y adolescencia y también en la edad
adulta
Identificación y control de factores de riesgo o situaciones de
vulnerabilidad
Aquí tiene mucha importancia el ámbito comunitario y educativo
G1.Pacientes con enfermedad crónica estable o de reciente diagnóstico
Suponen el 19% de la población
Bajas necesidades de atención sanitaria
G2.- Paciente con enfermedad crónica avanzada o con mas de una enfermedad crónica estable
Suponen el 9 % de la población
Moderadas necesidades de atención sanitaria
Para ambos
Atención y control del proceso clínico fundamentalmente en AP, en el domicilio, en la comunidad
La intervención de atención especializada se contempla en el proceso
integrado de atención a la enfermedad concreta
Pacientes de los segmentos G1.y G2.
Es esta etapa clínica es fundamental :
Enseñar al paciente y a la familia a conocer, controlar, gestionar y convivir con la enfermedad
Facilitar y prestar apoyo para que sean ellos quienes lleven las riendas de su proceso y tengan el protagonismo que les corresponde.
El médico de familia y la enfermera realizaran el seguimiento del paciente y compartirán con el especialista correspondiente según la necesidad y la orientación definida en la guía clínica asistencial de atención a la enfermedad crónica.
Pacientes en los segmentos G1 y G2.
Pacientes en el segmento G3
G3: Paciente pluripatológicos complejos en situación de fragilidad clínica Constituyen el 5, % de la población
Tiene unas elevadas necesidades de atención en diferentes niveles, por
diferentes profesionales, y en los que además concurren con frecuencia diferentes grados de discapacidad y dependencia y un alto consumo de recursos.
Son los que requieren el mayor esfuerzo por nuestra parte, mayor dedicación de tiempo, una respuesta multidisciplinar , una gestión de los pacientes personalizada y cercana
Por ello el foco de la estrategia está puesto en ellos
Esta clasificación nos permite conocer donde se sitúa la población en función de su situación de salud y cuantificarla
Facilita el conocimiento de las características de la población y
permite adaptar mejor las intervenciones a sus necesidades
Es pues útil para la planificación y la gestión porque permite hacer una estimación mas realista de las necesidades sanitarias, de la demanda y de los recursos necesarios para dar respuesta a estas necesidades
Utilidades
Permite conocer los itinerarios clínicos del paciente en el año previo y el consumo de recursos:
Consultas en Atención Primaria: Médicas
Enfermería
Trabajo social
Matrona, fisio …
Consultas en el Hospital: Por especialidades
En urgencias
Hospital de día
Ingresos :Por especialidades
Consumos de pruebas: Análisis, RX, RM , ECO, RM
Consumo de farmacia por productos, tiempos, etc.
Utilidades
Permite conocer la población a la que atiende clasificada según necesidades de atención.
La clasificación se hace con criterios homogéneos lo que favorece la equidad
Puede evitar el “sesgo” de frecuentación: se visualiza los que mas acuden, pero puede haber
pacientes con necesidades de atención que no aparecen
Permite adelantarse a la demanda mediante intervenciones anticipatorios proactivas
Facilita la planificación y la gestión de la consulta del médico y la enfermera
Permite conocer las características del paciente, sus itinerarios clínicos, el perfil de uso de los servicios y los patrones de consumo de recursos
Facilita la evaluación de cambios
Acceso ágil para los clínicos .Facilidad para la identificación en bases de datos para alertas, etc.
Utilidad para los profesionales
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Promoción de la autonomía personal, de la corresponsabilidad de la familia y la comunidad en el cuidado de la salud
Atención Primaria
Atención Integrada A Hospitalaria Atencion
GE
ST
IÓN
CA
SO
S
GE
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Atención Integrada
A. Primaria A. Especializada A. Social
Comisión Mixta
Procesos clave
G3
G2
G1
G0
PA
CIE
NT
E
Residenci
a, en sus
distintos
niveles
de
soporte
Domicilio
UCA
U.C.S
3. Modelo de atención al paciente crónico Mapa de procesos de la atención al crónico
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I
Atención Primaria Atención Hospitalaria Atención Social
Procesos de apoyo
¿Por qué?
Las necesidades de este segmento de población no han tenido la respuesta adecuada en el sistema sanitario
Cómo? A través de un proceso integrado de atención a PCPPC en el que AP y el Hospital y los servicios sociales comparten la atención de estos pacientes cuyos ejes son: Integración asistencial Continuidad Implicación del paciente
Prioridad: Paciente Crónico Pluripatologico Complejo
Proceso de atención a pacientes crónicos pluripatológicos (PCPP)
Problemas en la atención de los PCPP
• Descompensaciones frecuentes.
• Necesidades elevadas de hospitalización, atención en urgencias y atención domiciliaria
• Seguimiento por varios profesionales muchas veces no coordinado
• La falta de coordinación provoca ineficiencias, problemas de seguridad e insatisfacción del
paciente
• Polifarmacia. Efecto cascada-eventos adversos. Problemas de adherencia
• Duplicidad de pruebas
• Retrasos diagnósticos terapéuticos
• Fragmentación en la atención
• Ausencia de un abordaje integral
• Tiempos muertos, prolongaciones de estancias
• Escasa implicación de los pacientes y familia en su proceso.
• Atención integral
• Efectividad: prevenir descompensaciones e intervención rápida, disminuir urgencias e ingresos
• Seguridad. Minimizar riesgos(ulceras, caídas, eventos adversos medicación ,..)
• Accesibilidad-continuidad
• Acceso ágil entre niveles
• Disminuir demoras en acceso a atención especializada y atención sociosanitaria
• Adecuación
• Pacientes atendidos en el dispositivo adecuado por los profesionales adecuados
• Mantenimiento en el domicilio siempre que sea posible
• Estancia media adecuada en el hospital
• Autocuidado.
•Satisfacción del paciente
Objetivos
Identificación y captación del paciente
PP
Valoración integral y
establecimiento de objetivos terapéuticos
Seguimiento
Atención integral a descompensaciones
Alta
Etapas del proceso
1 2 3 4 5
Identificación del paciente y captación del paciente
Identificación del paciente
• Estratificación de pacientes : G3
• Criterios de PCPP.” validación” por AP
• Entradas: Listado de pacientes clasificados como G3
• Como: captación activa a partir del listado G3 M/E
• Mantenimiento de entradas. Periodicidad. Responsable
Procedimiento ordinario: Carga anual ( Sistemas de Información) Procedimientos extraordinarios ( necesarios en la fase inicial)
-Incorporación siguiendo criterios clínicos: Causas:
– Ausencia por error de clasificación – Cambio clínico
-Baja o salida Causas
Fallecimiento Cambio comunidad autónoma Error en la clasificación
-Permite siempre la incorporación manual por el profesional
- Gestión del registro de incidencias en la puesta en marcha
Incorporación y salida del proceso
Seguimiento PROACTIVO
Objetivo 1
Detección de señales de alerta precoces de descompensación ó cambios en el estado de salud
Identificación de efectos adversos
Cambios en la situación familiar
Quien: enfermera responsable
Como: Monitorización, consulta telefónica y presencial cuando no sea posible.
Objetivo 2.
Facilitar la participación del paciente en la detección precoz de descompensaciones y su adherencia al plan de intervención
Quien: Enfermera y Médico de familia responsables del paciente
Seguimiento Programado
• Evaluar el plan de intervención y valorar posibles cambios por enfermería y
el médico de familia
• Recomendaciones para mejorar la prescripción y el uso de medicamentos
• Educación del paciente y familia en los cuidados
Salida de este proceso
¿Cuándo? • Exitus
• Traslado a otra área de salud
Actividades
• Informe de alta ¿quién lo hace?
• Comunicación ¿a quién se envía?
• Salida del listado PP ¿quién lo hace? ¿en qué tiempo?
Captación
Listado con los pacientes
estratificados
Valoración diagnóstica y terapéutica
Valoración Social
Valoración Funcional
Seguimiento Programado y
Proactivo
Síntomas de alarma
Valoración
Pruebas diagnósticas, Procedimientos terapéuticas Ingreso
Alerta en historia
Plan de intervención
UCSS
UCA
UCA: Unidades de Continuidad Asistencial .
UCSS: Unidades de Convalecencia Sociosanitaria
Pestaña donde se identifica la clasificación del paciente al
abrir la historia clínica en MEDORA
Apertura de Guía
La anamnesis y
exploración esta
adaptada a las
patologías del
paciente
Exploración
Interconsulta UCA
Plan
terapéutico y
de cuidados
• Si desea mas información puede consultar a los responsables del proceso en su área :
• Responsable de atención primaria:…………………………………………………………………………………………………..
• Teléfono………………………………………Correo electrónico………………………………………………………………………
• Responsable de enfermeria de AP……………………………………………………………………………………………………..
• Teléfono………………………………………Correo electrónico………………………………………………………………………
• Responsable médico de la UCA:…………………………………………………………………………………………………..
• Teléfono………………………………………Correo electrónico………………………………………………………………………
• Responsable enfermera de la UCA:…………………………………………………………………………………………………..
• Teléfono………………………………………Correo electrónico………………………………………………………………………
Estratificación de Pacientes y su aplicabilidad en la práctica asistencial
• Aspectos mejorables:
• Incorporación de registros sociales
• Mejora de la calidad del registros clínicos
• Ajustes de los cortes de la clasificación tras las evaluaciones
• Mejorar la guía clínica asistencial( mas ágil y amable)
• Ampliar los procesos por patologías que se integren en la guía de PCPPC
Estratificación de Pacientes y su aplicabilidad en la práctica asistencial
Muchas gracias
Carmen Fernández Alonso
Email: mcfernandeza@saludcastillayleon.es
http://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/atencion-cronicos/
atencion-paciente-cronico-castilla-leon
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