estadificación cáncer de pulmón
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Estadificación del cáncer de pulmón. Lo que el radiólogo
debe conocer
José David Albillo Labarra
MIR Radiodiagnóstico
Hospital Universitario de Salamanca.
El cáncer de pulmón es la primera causa de muerte por cáncer en los países desarrollados.
La estadificación TNM ha sido desarrollada para definir la extensión anatómica y determinar el pronóstico del carcinoma de pulmón no microcítico (CNCP)
El TC Multicorte (TCMC) se ha convertido en una herramienta esencial para conseguir una precisa estadificación
EpidemiologíaJemal A. CA Cancer J Clin. 2009;59:225-49
Incidencia del cáncer de pulmón
Jemal A. CA Cancer J Clin. 2009;59:225-49
Jemal A. CA Cancer J Clin. 2009;59:225-49
Mortalidad del cáncer de pulmón
Varones Mujeres
Anatomía patológica
Carcinoma de células pequeñas o microcítico (CCP)
Carcinoma no de células pequeñas (CNCP)
Carcinoma epidermoide
Adenocarcinoma
Carcinoma anaplásico de células grandes.
Clínica
Carcinomas centrales
Epidermoide y microcítico
Tos, expectoración hemoptoica, atelectasia y neumonitis obstructiva.
Carcinomas periféricos
Adenocarcinoma y anaplásico de células grandes
Dolor por afectación de la pleura o pared torácica y derrame pleural maligno.
En el estadiaje TNM han contribuido
International Union Against Cancer American Joint Committee on Cancer International Staging Project of the International Association for the
Study of Lung Cancer (IASLC)
Detterbeck FC. Chest. 2009;136:260-71
IASLC. Población y metodología
EL estudio se ha realizado en 19 países (Europa, Asia, Australia y EEUU)
Se obtuvieron 46 bases de datos diferentes con un total de 100.869 casos de cáncer de pulmón.
Los criterios de exclusión fueron Histología desconocida Datos de supervivencia incompletos Información incompleta sobre el estadiaje Enfermedad recurrente Tumores infrecuentes (sarcoma)
IASLC. Población y metodología
Tras aplicar estos criterios, se excluyeron del estudio a 19.854 pacientes, por lo que el estudio se llevó a cabo con 81.105 casos
67.725 (83.5%) pacientes concarcinoma de célula no pequeña (CNCP)
13.290 (16.5%) pacientes con carcinoma de célula pequeña (CCP)
Sculier JP. J Thorac Oncol. 2008;3:457-66
IASLC. Población y metodología
Sculier JP. J Thorac Oncol. 2008;3:457-66
El tratamiento recibido por los pacientes que entraron al estudio
fue:
Cirugía (36%)
Radioterapia (11%)
Quimioterapia (21%)
Combinación de terapias (23%)
Paliativo (9%)
Evaluación extensión tumoral INTRAtorácica
TC tórax y abdomen superior RM: superior a TC en
Valoración afectación vascular mediastínica (VCS, arterias pulmonares y corazón)
Evaluación tumores apicales (Pancoast) al delimitar mejor la afectación arteria subclavia, plexo braquial y canal medular.
PET 18F-fluorodesoxiglucosa +s y +e que TC para adenopatías intratorácicas.
Evaluación extensión tumoral INTRAtorácica Biopsia de la afectación ganglionar
Mediastinoscopia adenopatías paratraqueales D y traqueobronquiales proximales.
Mediastinotomía cadenas prevascular y venta Aortopulmonar Indicado en carcinoma LSI y bronquio principal izquierdo*
Punción-aspiración transbronquial: gg hiliares, paratraqueales D, ventana aortopulmonar y subcarinales.
Toracoscopia: gg paratraqueales D, ventana aortopulmonar, paraesofágica y ligamento pulmonar.
Evaluación extensión tumoral EXTRAtorácica
TC o RM cerebral Síntomas neurológicos Carcinoma microcítico
TC abdominal Afectación metastásica hepática o suprarrenal
Gammagrafía ósea
Estadificación carcinoma no microcítico (CNCP)
Hallazgos en TCMC
- La estadificación carcinoma de pulmón no
microcítico está basado en el sistema TNM:
- T: denota el tamaño máximo del tumor
primario
- N: denota la extensión ganglionar
- M: denota la afectación a distancia
Esta clasificación no incluye síntomas clínicos o caracterización molecular
Hallazgos en TCMC
Estadiaje T
Las diferencias con la estadificación T previa son:
- Un punto de corte en 2 cm que divide T1a de T1b
- Un punto de corte en 5 cm que divide T2a de T2b
- La presencia de nódulos satélite en el mismo lóbulo
que el tumor primario es ahora T3
-La presencia de un nódulo ipsilateral pero en distinto
lóbulo es ahora T4 (antes era M1)
Hallazgos en TCMCTx
Tumor primario que no puede ser evaluado o
Tumor probado por la presencia de células malignas en esputo o aspirado bronquial, sin que el tumor sea visible por imagen ni por broncoscopia.
Hallazgos en TCMCT0
Sin evidencia de tumor primario.
Hallazgos en TCMCTis
Carcinoma in situ
Hallazgos en TCMCT1
Tumor ≤3cm de diámetro mayor Rodeado por pulmón sano o pleura
visceral Sin evidencia broncoscópica de invasión
más proximal que el bronquio lobar (es decir, no hay afectación del bronquio principal).
Se subdivide en: T1a: tumor ≤ 2cm de diámetro mayor T1b: tumor >2cm pero ≤3cm de diámetro
mayor.
Hallazgos en TCMCT1a
T1a: ≤ 2 cm
6mm 8mm un año después
adenoCa
A B
Hallazgos en TCMCT1b
T1b: > 2 cm
Dos años después
25 mm
A B
Hallazgos en TCMC
Tumor >3cm pero ≤7cm de diámetro mayor, o tumor con cualquiera de los siguientes datos:Afectación del bronquio principal a más de 2cm de la carina traquealInvasión de la pleura visceralAtelectasia o neumonía obstructiva que se extienda hasta la región hiliar, pero no de todo el pulmón.
Se subdivide en: T2a: tumor >3cm pero ≤5cm de diámetro mayor T2b: tumor >5cm pero ≤7cm de diámetro.
T2
Hallazgos en TCMC
T2a: entre 3-5 cm
46 mm estadio T2a. 35 mm Estadío T2a .
T2a
Hallazgos en TCMCT2b
T2b: entre 5-7 cm
52 mm Estadio T2b
Hallazgos en TCMC
Cualquier de las siguientes características:Tumor >7cm de diámetro mayor. Invasión directa de cualquier de las siguientes estructuras: pared torácica (incluyendo tumores del sulcus superior), diafragma, nervio FRE-NI-CO, pleura mediastínica, pericardio parietal. Tumor en bronquio principal a menos de 2cm de la carina traqueal, sin llegar a invadirla. Neumonía obstructiva o atelectasia de todo el pulmón. Presencia de nódulo(s) tumoral(es) separado(s) del tumor primario pero en el mismo lóbulo que éste.
T3
Hallazgos en TCMCT3
Nódulos satélite localizados en el
mismo lóbulo que el tumor primarioT3
Antes: T4
20X 13mm
Hallazgos en TCMC
Tumor de cualquier tamaño que cumpla alguna de las siguientes características:Invasión de cualquiera de lo siguiente: mediastino, grandes vasos, corazón, nervio RE-CU-RREN-TE, tráquea, carina traqueal, esófago, cuerpo vertebral. Síndrome VCS.Presencia de nódulo(s) tumoral(es) separados del tumor primario, en el mismo pulmón que éste pero en diferente lóbulo.
T4
Hallazgos en TCMCT4
Nódulo satélite en distinto lóbulo que el tumor primarioAntes :
M1
T4
Hallazgos en TCMC
Estadiaje N
El Estadio N define la extensión ganglionar regional:
- N0: Sin metástasis ganglionares.- N1: Metástasis en ganglios peribronquiales
homolaterales y/ o hiliares homolaterales e intrapulmonares.- N2: Metástasis en ganglios mediastínicos
homolaterales y/o subcarinales. - N3: Metástasis en ganglios mediastínicos o hiliares
contralaterales o ganglios supraclaviculares o escalenos tanto ipsilaterales como contralaterales.
El estadiaje N no ha sufrido cambios con respecto al previo
Hallazgos en TCMCN1
N1: Adenopatías peribronquiales o perihiliares ipsilaterales
Estadio N1.
Hallazgos en TCMC
Estadiaje N
El Estadio N define la extensión ganglionar regional:
- N0: Sin metástasis ganglionares.- N1: Metástasis en ganglios peribronquiales
homolaterales y/ o hiliares homolaterales e intrapulmonares.- N2: Metástasis en ganglios mediastínicos
homolaterales y/o subcarinales. - N3: Metástasis en ganglios mediastínicos o hiliares
contralaterales o ganglios supraclaviculares o escalenos tanto ipsilaterales como contralaterales.
Hallazgos en TCMCN2
N2: Adenopatías mediastínicas o subcarinales ipsilaterales
(53 x 38 mm) estadio N2.
Hallazgos en TCMC
Estadiaje N
El Estadio N define la extensión ganglionar regional:
- N0: Sin metástasis ganglionares.- N1: Metástasis en ganglios peribronquiales
homolaterales y/ o hiliares homolaterales e intrapulmonares.- N2: Metástasis en ganglios mediastínicos
homolaterales y/o subcarinales. - N3: Metástasis en ganglios mediastínicos o hiliares
contralaterales o ganglios supraclaviculares o escalenos tanto ipsilaterales como contralaterales.
Hallazgos en TCMCN3N3: Adenopatías mediastínicas o hiliares contralaterales y adenopatías escalenas o supraclaviculares ipsi o contralaterales
Estadio N3.
Las adenopatías se buscan, no se encuentran.
Hallazgos en TCMC
Estadiaje N
No ha habido cambios en el estadiaje N con respecto al estadiaje TNM previo pero el Comité de la Asociación Internacional para el Estadiaje del Cáncer de Pulmón (IASLC) ha creado un nuevo mapa ganglionar:
-ZONA ALTA: estaciones 1 a 4-ZONA AORTOPULMONAR: estaciones 5 y 6-ZONA SUBCARINAL: estación 7 -ZONA INFERIOR: estaciones 8 y 9-ZONA HILIAR: estaciones 10 y 11-ZONA PERIFÉRICA: estaciones 12 a 14
Frank C. Chest 2009;136;260-271
Hallazgos en TCMC
Estadiaje N
-ZONA ALTA: estaciones 1 a 4
1.- Supraclavicular2R.- Paratraqueal superior derecha2L. – Paratraqueal sup. izquierda 3A.- Prevascular 3B.- Retrotraqueal 4R.- Paratraqueal inferior derecha 4L. - Paratraqueal inf. izquierda
Detterbeck FC. Chest 2009;136;260-271
Hallazgos en TCMC
Estadiaje N-ZONA ALTA: estaciones 1 a 4
1.- SupraclavicularDetterbeck FC. Chest 2009;136;260-271
Hallazgos en TCMC
Estadiaje N-ZONA ALTA: estaciones 1 a 4
2R.- Paratraqueal superior derecha2L. – Paratraqueal sup. izquierda Detterbeck FC. Chest 2009;136;260-271
.
B A
Hallazgos en TCMC
Estadiaje N-ZONA ALTA: estaciones 1 a 4
3A.- Prevascular Detterbeck FC. Chest 2009;136;260-271
Hallazgos en TCMC
Estadiaje N-ZONA ALTA: estaciones 1 a 4
4R.- Paratraqueal inferior derecha4L. - Paratraqueal inf. izquierda Detterbeck FC. Chest 2009;136;260-271
Hallazgos en TCMC
Estadiaje N
-ZONA ALTA: estaciones 1 a 4-ZONA AORTOPULMONAR: estaciones 5 y 6-ZONA SUBCARINAL: estación 7 -ZONA INFERIOR: estaciones 8 y 9-ZONA HILIAR: estaciones 10 y 11-ZONA PERIFÉRICA: estaciones 12 a 14
Frank C. Chest 2009;136;260-271
Hallazgos en TCMC
Estadiaje N-ZONA AORTOPULMONAR: estaciones 5 y 6
5.- Subaortica 6.- Para-aortica
Detterbeck FC. Chest 2009;136;260-271
Hallazgos en TCMC
Estadiaje N
-ZONA ALTA: estaciones 1 a 4-ZONA AORTOPULMONAR: estaciones 5 y 6-ZONA SUBCARINAL: estación 7 -ZONA INFERIOR: estaciones 8 y 9-ZONA HILIAR: estaciones 10 y 11-ZONA PERIFÉRICA: estaciones 12 a 14
Frank C. Chest 2009;136;260-271
Hallazgos en TCMC
Estadiaje N- ZONA SUBCARINAL: estación 7
7.- Subcarinal
Detterbeck FC. Chest 2009;136;260-271
Hallazgos en TCMC
Estadiaje N
-ZONA ALTA: estaciones 1 a 4-ZONA AORTOPULMONAR: estaciones 5 y 6-ZONA SUBCARINAL: estación 7 -ZONA INFERIOR: estaciones 8 y 9-ZONA HILIAR: estaciones 10 y 11-ZONA PERIFÉRICA: estaciones 12 a 14
Frank C. Chest 2009;136;260-271
Hallazgos en TCMC
Estadiaje N- ZONA INFERIOR: estaciones 8 y 9
8.- Paraesofágica 9.- Ligamento pulmonar
Detterbeck FC. Chest 2009;136;260-271
Hallazgos en TCMC
Estadiaje N
-ZONA ALTA: estaciones 1 a 4-ZONA AORTOPULMONAR: estaciones 5 y 6-ZONA SUBCARINAL: estación 7 -ZONA INFERIOR: estaciones 8 y 9-ZONA HILIAR: estaciones 10 y 11-ZONA PERIFÉRICA: estaciones 12 a 14
Frank C. Chest 2009;136;260-271
Hallazgos en TCMC
Estadiaje N
- ZONA HILIAR: estaciones 10 y 11
10.- Hiliar11.- Interlobar
Detterbeck FC. Chest 2009;136;260-271
Hallazgos en TCMC
Estadiaje N- ZONA HILIAR: estaciones 10 y 11
10.- Hiliar Detterbeck FC. Chest 2009;136;260-271
Hallazgos en TCMC
Estadiaje N- ZONA HILIAR: estaciones 10 y 11
11.- Interlobar Detterbeck FC. Chest 2009;136;260-271
Hallazgos en TCMC
Estadiaje N
-ZONA ALTA: estaciones 1 a 4-ZONA AORTOPULMONAR: estaciones 5 y 6-ZONA SUBCARINAL: estación 7 -ZONA INFERIOR: estaciones 8 y 9-ZONA HILIAR: estaciones 10 y 11-ZONA PERIFÉRICA: estaciones 12 a 14
Frank C. Chest 2009;136;260-271
Hallazgos en TCMC
Estadiaje N- ZONA PERIFÉRICA: estaciones 12 a 14
12.- Lobares13.- Segmentarias14.- Subsegmentarias
Detterbeck FC. Chest 2009;136;260-271
Hallazgos en TCMC
Estadiaje M
El Estadiaje M se define por la extensión de enfermedad d distancia:•M0: ausencia de metástasis a distancia•M1: presencia de metástasis a distancia. Se subdivide en:
• M1a: cualquiera de los siguientes• Presencia de nódulo(s) tumoral(es) en el pulmón
contralateral al tumor primario. • Presencia de nódulos pleurales tumorales. • Existencia de derrame pleural o pericárdico
maligno. • M1b: metástasis a distancia.
Hallazgos en TCMCM1a
Estadio M1a.
Antes : T4M1a: nódulos pleurales o diseminación pleural maligna.
Hallazgos en TCMCM1aM1a: nódulos en un lóbulo contralateral
estadio M1a
Antes : M1
Hallazgos en TCMCM1bM1b: Metastasis a distancia. Antes : M1
Estadiaje TNMCarcinoma oculto
Tx N0 M0
Estadio O Tis N0 M0Estadio Ia T1a-b N0 M0Estadio Ib T2a N0 M0Estadio IIa T1b y T2a N1 M0
T1a y T2b N0 M0Estadio IIb T2b N1 M0
T3 N0 M0Estadio IIIa T1-2 N2 M0
T3 N1-2 M0T4 N0-1 M0
Estadio IIIb T4 N2 M0Cualquier T N3 M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
Tratamiento
Estadio I: cx (lobectomía + linfadenectomía mediastínica)
Estadio II: cx +QT
Estadio IIIA
T3N1 cx + QT
T1-3N2 QT + cx o QTRT
T4N0-1 QTRT +cx
Estadio IIIB: QT y RT
Estadio IV: QT +/- RT paliativa.
Estadificación carcinoma microcítico (CCP)
Carcinoma Microcítico de Pulmón
Características: Aparece casi exclusivamente en fumadores Es de crecimiento rápido Diseminación metastásica precoz Sensible a quimioterapia y radioterapia
Actualmente hay un ligero descenso de su incidencia
Tiene una peor supervivencia a largo plazo que el CNCP
Sher T. Mayo Clin Proc. 2008;83:355-67Govindan R. J Clin Oncol. 2006;24:4539-44
El estadiaje previo no ha sufrido cambios: Enfermedad localizada. Abarcable por RT
Limitada a un hemitórax y a sus ganglios regionales (incluyendo mediastínicos contralaterales), afectación n. recurrente y obstrucción VCS.
Enfermedad avanzada: supera los límites anteriores (no abarcable por la RT)
Carcinoma Microcítico de Pulmón
Enfermedad limitada QT y RT torácica
Enfermedad extendida QT Afectación encéfalo RT holocraneal
Si RC RT holocraneal profiláctica.
Tratamiento
Limitaciones del Estadiaje TNM
Está basado en datos retrospectivos
No incluye la presencia o ausencia de linfangitis
No incluye información pronóstica según la biología o genética tumoral
No evalúa el impacto de la exactitud de las técnicas de imagen en el
estadiaje clínico
Las estrategias terapéuticas no son uniformes
Los resultados de supervivencia provienen de datos retrospectivos
Necesidad de una base de datos prospectiva
Conclusiones
La VII revisión del estadiaje TNM pulmonar ha introducido cambios que correlacionan mejor los hallazgos radiológicos con tasas de supervivencia
Debido a la gran importancia de la imagen para el diagnóstico, es necesario que los radiólogos estemos habituados a esta nueva estadificación para mejorar el manejo del paciente
Fuentes de información Internet
www.fundaciontorax.org.ar
Radiologiahcm.wordpress.com
REFERENCIAS
1.- Detterbeck FC, Boffa DJ, Tanoue LT. The new lung cancer staging system. Chest. 2009 Jul;136(1):260-71.
2.- Groome PA, Bolejack V, Crowley JJ, Kennedy C, Krasnik M, Sobin LH, Goldstraw P; IASLC International Staging Committee; Cancer Research and Biostatistics; Observers to the Committee; Participating Institutions. The IASLC Lung Cancer Staging Project: validation of the proposals for revision of the T, N, and M descriptors and consequent stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J Thorac Oncol. 2007 Aug;2(8):694-705.
3.- Shepherd FA, Crowley J, Van Houtte P, Postmus PE, Carney D, Chansky K, Shaikh Z, Goldstraw P; International Association for the Study of Lung Cancer International Staging Committee and Participating Institutions. The International Association for the Study of Lung Cancer lung cancer staging project: proposals regarding the clinical staging of small cell lung cancer in the forthcoming (seventh) edition of the tumor, node, metastasis classification for lung cancer. J Thorac Oncol. 2007 Dec;2(12):1067-77.
4.- Ignatius Ou SH, Zell JA. The applicability of the proposed IASLC staging revisions to small cell lung cancer (SCLC) with comparison to the current UICC 6th TNM Edition. J Thorac Oncol. 2009 Mar;4(3):300-10.
5.- Rami-Porta R, Crowley JJ, Goldstraw P. The revised TNM staging system for lung cancer. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2009 Feb;15(1):4-9.
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