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ESHOL STUDY

High-Efficiency Postdilution Online Hemodiafiltration Reduces All-Cause Mortality in

Hemodialysis Patients

Maduell F. et al, J Am Soc Nephrol 2013 ; 24

Ludivine LebourgBibliographie Néphrologie Rouen

9 avril 2013

L’HDF améliorerait la survieEtudes observationnelles / rétrospectives

Vilar E. and al. Clin J Am Soc Nephrol 2009 ; 4 : 1944

Jirka and coll. Kidney Int 2006;70:1524

Panichi V et al, Nephrol Dial Transplant 2008; 23 : 2337

-42%

1366 546 156 97

5-15 l 15-25 lKuf >20Kuf <20

Canaud and coll. Kidney Int 2006;69:2087-2093

-64%

DOPPS

-22%RISCAVID

CONTRAST

MAIS

Pas d’amélioration de la survie démontrée dans 2 études prospectives, randomisées

TURKISH

Grooteman MPC et al. J Am Soc Nephrol 2012 ; 23 Ok E et al, Nephrol Dial Transplant 2012;

Méthodologie

Etude prospective, randomisée, ouverteMulticentrique : 27 centres d’hémodialyse (hospitaliers ou extra-hospitaliers) de CatalogneDébut 2007, inclusion 16 mois, suivi 3 ans

Objectif primaireComparer l’effet de l’HDF-OL à l’HDC bas flux ou haut flux sur la mortalité toute

cause confondue.

Objectifs secondairesMortalité cardiovasculaire et infectieuse

Hospitalisation toute causeTolérance des séances (stabilité hémodynamique)

NutritionAnémie

PhosphateBeta2 microglobuline

Méthodologie

939 patients

Critères inclusion:- Hémodialysé > 3 mois- Age> 18 ans- Hémodialyse x 3/semaine

Critères exclusion:-Maladie systémique active, Cirrhose, Cancer- Traitement immunosuppresseur- Kt/V<1,3- uniponcture- Cathéter de dialyse provisoire

906 patients

HDCn= 450

HDF-OL postdilutionn= 456

286 patients (décès ou 3 ans de suivi)

265 patients(décès ou 3 ans de suivi)

191 patients164 patients

Description de la population

Pas de comparaison des 2 groupes !

Paramètres de dialyse

Dialyseurs haut fluxFX60 (59%)FX 80 (8%)

Polyflux 170H (10%)Polyflux 210H (5%)

Autres (11%)Dialyseurs bas flux (8%)

HDC HDF-OL postdilution

Dialyseurs haut fluxFX60 (60%)FX 80 (9%)

Polyflux 170H (8%)Polyflux 210H (10%)

Autres (14%)

Durée 235minDurée 235min

QB 386 mL/min

QD 570 mL/min

QB 374 mL/min

QD 550 mL/min

UF 2,1LUF 2,1L

V conv 23,5 L/séance

P=0,91

P<0,001

P<0,001

P=0,14

L’HDF-OL diminue la mortalité toute cause à 3 ans

Suivi moyen 1,91 ± 1,1 ans 207 décès (22,8%)

81,4%

72,9%- 30% P=0,01

Mortalité CV 45%Mortalité inf 15,5%

Risque de mortalité à 3 ans en HDF-OL postdilution vs HDC en fonction des volumes convectifs

00.10.20.30.40.50.60.70.80.9

1

0.9

0.60.55

Ref* *

HDC HDF Vc<23,1

HDF Vc 23,1-25,4

HDF Vc>25,4

-40%-45%

-10% Vol convectif > 23,1L

Analyse univariée mortalité toute cause

Analyse multivariée mortalité toute cause

Ajusté sur Age, sexe, diabète, abord vasculaire, score de Charlson

Analyse en sous-groupe : mortalité toute cause

Patients bénéficiant de l’HDF-OL :

- Homme : -30%- Les plus agés- Non diabétiques : -32%- Indices de Charlson les plus élevés- FAV : - 28%

Critères secondaires

Critère Réduction risque p

Mortalité CV -33% 0,06

AVC -61% 0,03

Mortalité infectieuse -55% 0,03

Taux hospitalisation toute cause -22% 0,001

Nb hypotensions intradialytiques -28% <0,001

Pas de différence :- IDM, infarctus mésentérique, AOMI, arythmie- mortalité liée au cancer, mort subite, cachexie

- Poids, albumine- Hb, fer, poso ASE

- phosphate, chelateurs- beta2microglobuline

Comparaison ESHOL / CONTRAST / TURKISHESHOL2007

CONTRAST2004

TURKISH2007

Comparaison HDF-OL post vs HDC (LF 8%/HF 92%) HDF-OL post vs HDC LF HDF-OL post vs HDC HF

Nb patients 906 714 782

Durée de suivi(moyenne)

3 ans(1,9 ans)

6 ans (3 ans)

3,2 ans(1,9 ans)

Age (années) 65 64 56,5

% diabète 25 24 35

Durée séance (min) 235 226 236

QB (mL/min)(HDF/HD) 386 / 374 302 / 299 294 / 294

Dialyseurs HDF FX 60/80 (70%)Polyflux (18%)

FX 60/80 (38%)Polyflux (>50%) FX60/80 (100%)

Vol convectif (L)(Vol subst + UF)

23,5(21,4 + 2,1)

20,7(18,8 + 1,9)

19,6(17,2 + 2,4)

Registre REIN 2010 : Age patients prévalents = 71 ans, diabétique 35% , FAV 79%

Comparaison ESHOL / CONTRAST / TURKISHESHOL2007

CONTRAST2004

TURKISH2007

Comparaison HDF-OL post vs HDC (LF 8%/HF 92%) HDF-OL post vs HDC LF HDF-OL post vs HDC HF

Critère 1aire Mortalité toute cause Mortalité toute causeCritère composite :

Mortalité toute cause + évènements CV

Réduction mortalité – 30% Non Non

Taux de mortalité 23 % à 3 ans 38 % à 6 ans 24 % à 3 ans

Analyse sous-groupeRéduction mortalité - 40-45% si Vc>23L -35% si Vc>22L -46% si Vc> 19,8L

Réduction mortalité CV -60% mortalité liée AVC Non -71% si Vc>19,8L

Mortalité infectieuse -55%

Registre REIN 2010 : Mortalité 36% à 3 ans, 51% à 5 ans

Suivi Volume convectif(Volume substitué + UF patient)

Évaluation trimestrielle Janvier 2010-Septembre 2012

litres

HDFpost

Qb 400 ml/mnQd 600 ml/mn

Durée 4 h

Cible 23.1

Vol convectif moy = 26.6L

Conclusion

1ère étude prospective randomisée montrant la supériorité de l’HDF-OL postdilution vs HDC

4 points majeurs :- Durée de séance 4h- Qb > 380mL/min- Vol convectifs > 23L- Choix du dialyseur

Switcher 8 patients en HDF pourrait éviter 1 décès par an!

Mortalité toute cause confondue -30%

Limites

- 8% des patients dialysés en HDC bas flux- Pas de recueil de fonction rénale résiduelle- Pas de comparaison des 2 groupes de population HDC / HDF

Forces

- Randomisée- Effectif important- Suivi long- Hauts volumes convectifs

Forces et faiblesses de l’étude

Analyse en sous-groupe : mortalité toute cause