escoliosis idiopÁtica

Salvador SebastiánVeloz Ximena Cevallos Gabriel

ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA

INTRODUCCIÓN

La palabra escoliosis deriva del griego «skolios», que significa curvatura. La escoliosis es una deformidad de la

columna que se conoce desde tiempos remotos.

La columna vertebral presenta 4 curvas fisiológicas básicas en el plano sagital y en el plano frontal es recta.

Álvarez García , et al. Idiopathic scoliosis. Rev Pediatr Aten Primaria, 2011.Madrid. España.

INTRODUCCIÓN

Es decir, una manifestación objetiva, que podemos medir clínica y radiológicamente en la persona que la presenta.

En primer lugar, la escoliosis no es un diagnóstico, ni una enfermedad en sí: es la descripción de una alteración estructural y, cuando mucho, se puede tomar como un signo;

Martín Tejeda Barreras. Escoliosis: concepto, etiología y clasificación. Medigraphic. Ortho-tips Vol. 7 No. 2 2011.

DEFINICIÓN

La definición actual nos dice que es una deformidad de la columna vertebral en tres

dimensiones, el cual, en el plano coronal excede de 10° de angulación, el desplazamiento lateral

del cuerpo vertebral cruza la línea media y se acompaña de algún grado de rotación y

desviación en el plano sagital.

Valor angular o Ángulo de Cobb

INCIDENCIA• La EI tiene una prevalencia del 2%.

• Es 5 veces mayor en niñas que en niños.

• La mayoría de las curvaturas (75-90%) de lado izquierdo y del segmento dorsal (90%).

• Se asocia con anomalías congénitas como displasia del desarrollo de cadera, cardiopatía congénita y retraso mental.

• La EI representa del 80 - 85% de las escoliosis porque son las de etiología desconocida.

Rev Pediatr Aten Primaria v.13 n.49 Madrid ene.-mar. 2011Pediatr Integral 2010; XIV(7): 548-558.ACTA ORTOPÉDICA MEXICANA 2011; 25(3): 188-194

ACTITUD ESCOLIÓTICA

Es una desviación lateral de la columna vertebral en el plano frontal sin rotación.

No excede los 10° de angulación.

En la mayoría de los casos, es secundaria a dismetría de miembros inferiores y, más raramente, a procesos infecciosos (discitis), tumorales

(osteoma osteoide), mecánicos (hernia discal, espasmo muscular) e incluso neurológicos en fase inicial (ataxia de Friedreich, distonía).

Desaparece en sedestación y decúbito prono.

Pediatr Integral 2010; XIV(7): 548-558.

ETIOLOGÍA• Se han referido cifras de incidencia del 73% en gemelos

monocigóticos, 36% en dicigóticos y del 7% en hermanos.• Ligada al sexo (para otros, autosómica dominante), con penetrancia

incompleta y expresividad variable.

Factores Genéticos

• Alteraciones en el crecimiento vertebral, incidencia de cargas asimétricas sobre la columna, desplazamiento del núcleo pulposo, osteoporosis, etc.

• No obstante, muchos cambios que se aprecian en las estructuras vertebrales parecen ser más efecto que causa.

Factores Anatomovertebrales

• Es la de la alteración propioceptiva de origen central, que originaría un desequilibrio y una respuesta correctora que desencadenaría la deformidad.

• Pero también esta el hecho de que en la EI el examen neurológico suele ser normal.

Factores Neuromusculares

FISIOPATOGENIALa EI no tiene, hasta el momento, una explicación etiopatogénica

sólida. Se considera que no es el resultado de una causa común, sino más bien de origen multifactorial.

Alteraciones plaquetarias

El papel de la Calmodulina la actividad de esta proteína

con función calcio-moduladora y la asimetría en

el crecimiento vertebral.

En EI con valor angular (VA) superior a 20°

Papel de la melatoninaSe han realizado múltiples

estudios en donde se lleva a cabo una pinealectomía en pollos, ratas y hámsters que

desarrollan escoliosis.

Pediatr Integral 2010; XIV(7): 548-558.Rev Mex Ortop Ped 7 2010; 12(1); 6-14

CLASIFICACIÓNSegún: Edad

Infantil

Aparece después del nacimiento hasta 3 años.

Juvenil

Desde 4 – 10 años.

Adolescente

Más de 10 años.

Aún vigentes de la SRS (Scoliosis Research Society)

Dickson

Las de inicio precoz comienza antes de los 5 años.

Las de inicio tardío a partir de los 6 años.

Ortho-tips Vol. 7 No. 2 2011Pediatr Integral 2010; XIV(7): 548-558.

CLASIFICACIÓNSegún:

Localización de la curva

Torácica alta

Torácica simple

Toracolumbar

Torácica dobleTorácica primaria y

lumbar secundaria

Torácica y lumbar doble

Curvas múltiples

CLASIFICACIÓNSegún:

Graves: mayores de 40°.

Moderadas:entre 20 y 40°.

Leves: menores de 20°.

Valor angular

HISTORIA NATURALEscoliosis Idiopática Precoz

Corresponde solo el 1 – 5% de las EI.

Uno de los primeros pasos en el diagnóstico es descartar una etiología congénita.

La EIP presenta un gran riesgo de progresión. Se estima que una EI de 30° puede llegar a 75° a 100° sin tratamiento.

Presenta una tasa de resolución espontánea de hasta el 90%, pero cuando son desviaciones de <20° de desviación.

Las curvas más progresivas pueden ser torácicas, doble mayor o lumbar.

La probabilidad de progresión constante de aproximadamente 5° por año hacia una deformidad de entre 70 y 100° a los 10 años de edad.

El indicador más confiable hasta el momento ha sido la diferencia del ángulo costo-vertebral (DACV) de Mehta y luego sigue el ángulo de Cobb.

Pediatr Integral 2010; XIV(7): 548-558.Acta Ortopédica Mexicana 2011; 25(3): May.-Jun: 188-194

RIESGO DE PROGRESIBIDADEscoliosis Idiopática Precoz

Acta Ortopédica Mexicana 2011; 25(3): May.-Jun: 188-194Pediatr Integral 2010; XIV(7): 548-558.

• Las curvaturas con ángulo de Cobb de < 25° y una DACV de < 20° presentan un bajo riesgo para progresión.

• Aquellas que muestran una DACV de >21° o una fase 2 en la relación costilla-vértebra y un ángulo de Cobb entre 25 y 35°, presentan un alto riesgo para progresión.

HISTORIA NATURAL

• Corresponden entre el 85 - 90% de las EI.

• La EIT tiene un potencial evolutivo menor, sobre todo si aparece después de la menarquia o tras el estirón puberal.

• Sin embargo, son curvas que si pueden superar los 50° sin tratamiento.

• La resolución espontánea rara vez se presenta en los tipos adolescente y juvenil.

• Aquellas curvas con ápex torácico tienen mayor prevalencia de progresión entre el 58 y 100%.

• A mayor inmadurez esquelética y sexual, existe mayor probabilidad de progresión de la curva.

Escoliosis Idiopática Tardía

Pediatr Integral 2010; XIV(7): 548-558.Rev Mex Ortop Ped 2010; 12(1); 6-14

Rev Pediatr Aten Primaria v.13 n.49 Madrid ene.-mar. 2011

REPERCUSIÓN ESTÉTICASe producen modificaciones en distintos niveles, aumento de la

prominencia costal, incremento de la descompensación entre la cintura escapular y la pelviana, aumento de la cifosis y disminución de la talla.

Pediatr Integral 2010; XIV(7): 548-558.Ortho-tips Vol. 7 No. 2 2011

DOLOREn curvas lumbares y toracolumbares mayores de 60°, parece existir una mayor incidencia de dolor crónico. El dolor es mayor en EIT, y raramente en EIP.

Se describe un dolor precoz, localizado en la convexidad de la curva y relacionado con la elongación y la fatiga de la musculatura.

Y un dolor tardío, que se localiza en la concavidad, secundario a la presencia de alteraciones degenerativas y patología discal.

AFECTACIÓN PULMONAR• Se produce una patología restrictiva pulmonar en curvas torácicas

mayores de 50°, con reducción de la capacidad vital y disnea.

• En última instancia, puede desarrollarse insuficiencia respiratoria en EI de 60-80° y cor pulmonale o fallo ventricular derecho en curvas mayores de 100°.

Pediatr Integral 2010; XIV(7): 548-558.Ortho-tips Vol. 7 No. 2 2011

DISMINUCIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA La disminución de la calidad de vida se relaciona con las alteraciones psicológicas, la pérdida de autoestima, el deterioro de la imagen corporal, el dolor y la dificultad para las actividades físicas con limitación funcional subjetiva.

REDUCCIÓN DE LA ESPERANZA DE VIDA• Nilsone y Lundgren, en 1968, siguieron a 117 pacientes con EI

durante 50 años. Advierten una tasa de mortalidad 2,2 veces mayor, con una edad media de la muerte a los 46 ± 6 años.

• La muerte se produce por causas cardiopulmonares en más del 80%.

ANAMNESIS

Progresión o empeoramiento de la curva.

Grado de preocupación personal y familiar.

PRESENCIA DE DOLORSíntomas neurológicos. Fecha de menarquia.

Antecedentes familiares.Desarrollo psicomotor.

Descubrimiento de la deformidad (¿cuándo? ¿quién? ¿por qué?).

Deformidad o sensación de acortamiento de una extremidad

Conejero Casares J. Escoliosis: Idiopática. Pediatría Integral, 2010. Sevilla España.

EXAMEN FÍSICO

Peso y talla. Grado de maduración

sexual, (Tanner). Marcha. Estudio de la columna:

Posición de pie, sentado y acostado.

• Posición de pie:1. Horizontalidad de ojos

y pabellones.2. Asimetría de cuello.3. Altura y simetría de

hombros.4. Altura de escápulas.5. Simetría del triángulo

del talle.6. Asimetría torácica.7. Asimetría de crestas

ilíacas.8. Dirección de apófisis

espinosas.Conejero Casares J. Escoliosis: Idiopática. Pediatría Integral, 2010. Sevilla España.

TEST DE ADAMS• Valora la asimetría del

tronco.• Tronco flexionado hacia

delante. • POSITIVO: cuando el

torso del niño no está completamente paralelo al suelo, (deformidad lumbar o giba costal).

• Escoliómetro de Bunnell.

Eje entre la apófisis espinosa de C7 y el pliegue interglúteo medido con plomada.

Valoración de la longitud de las extremidades inferiores.(Posición sentado)

Examen de la movilidad vertebral.Hiperlaxitud, deformidades en extremidades, pie cavo.

Examen neurológico básico, presencia de manchas (Neurofibromatosis) y elasticidad de la piel (Síndrome de Ehlers-Danlos).

EXÁMENES DE IMAGEN

RADIOGRAFÍA DE COLUMNA

Rx de columna total AP.El examen cubre toda la columna vertebral, siendo además visibles las crestas ilíacas y las articulaciones coxofemorales.

Rx de columna total Lateral. El examen cubre toda la columna vertebral y la elevación de los brazos es menor de 30° respecto a la vertical.

Díaz J, et al. ACTUALIZACION DE LA EVALUACION RADIOLOGICA DE LA ESCOLIOSIS. Revista Chilena de Radiología. 2009

Lateralidad de la curva Localización

Vértebras límite

Vértebra vértice

VALOR ANGULAR

• La magnitud de la curva se calcula con la medición del ángulo

de Cobb.

Leves: Curvas < 20o

Moderadas: 20° - 40°Severas: > 40o

• Estado de madurez del cartílago de crecimiento de la cresta ilíaca

• Cuanto menor sea el Risser, mayor es el riesgo de progresión

TEST DE RISSER

ROTACIÓN VERTEBRALDiferencia la verdadera escoliosis de la actitud escoliótica.

• Apófisis Espinosas: Éstas empiezan a desplazarse

fuera de la línea media hacia el lado cóncavo de la curva.

• Desplazamiento de los pedículos.

Liendo Carlos. Escoliosis idiopática. Departamento de T/O. Pontificia Universidad Católica de Chile, 2010.

Catalogado en ++ según el método de Cobb y de grado 2 según Nash-Moe.

Método de CobbRotación positiva si la

apófisis espinosa está rotada hacia la concavidad y

negativa si está desplazada hacia la convexidad.

Método de Nash-Moe. Relaciona el pedículo con el centro del cuerpo vertebral

• Valor pronóstico para la progresión de las escoliosis infantiles.

• Una diferencia mayor de 20° entre ambos lados es de mal pronóstico.

• Riesgo de progresión de alrededor del 80%.

• Relación de la costilla y la vértebravértice (Mehta)

Diferencia del ángulo costo-vertebral o Ángulo de Mehta

Amplitud de la curva

Rx con inclinación lateralFlexibilidad y grado de

corrección

Línea vertical o plomada C7.Línea vertical centro-sacra.

Balance espinal.

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA

GAMMAGRAFÍA ÓSEA

3)Escoliosis rápidamente evolutiva4)Escoliosis dolorosa y presencia de signos sugerentes de

alteración neurológica

RESONANCIA MAGNÉTICA1) Escoliosis de aparición

antes de los 10 años. 2)Escoliosis torácica izquierda

Tratamiento.

• Tomar en cuenta:Edad.Sexo Estado puberal.Madurez ósea (Risser)Localización.Magnitud de la curva al momento del Dg.

Álvarez García de Quesada, Núñez Giralda. Escoliosis Idiopática. Revista Pediátrica de Atención Primaria. Vol XII nº 49 Enero/marzo 2011. 135-46.

Díaz J Jorge, Schröter G Carolina, Schulz Ronald. MDs. Actualizacion de la evaluación radiológica de la escoliosis. Rev. Chil radiol. v.15 n.3 141 – 151. Santiago 2009.

Tto: Escoliosis Infantil / Juvenil.

• No esta bien definido.• Conservador: Angulo de Cobb ≤ 25º, RVAD ≤

20º.• Seguimiento con Rx. C/4 – 6m.• Progresión ≥ 10º: Tto. Activo.• Regresión: c/ 1 – 2 años: Fisioterapia.

Álvarez-Martínez MM, Rosales-Morales E, Valcarce-León JA. Manejo de la escoliosis de inicio temprano. Acta Ortopédica Mexicana 2011; 25(3): May.-Jun: 188-194

• Alta tasa de progresión: DACV de ≥ 21° / ángulo de Cobb entre 20 y 35° (tto. activo)

• Técnica de Cotrel y Morel (extensión, desrotación y flexión)

• Cambio C/ 6 a 12sem. (1 año)

• Complicaciones: puntos de presión, deformidades costales o mandibulares significativas y constricción torácica, sd de la arteria mesentérica superior.

• Corset: Milwaukee (2 años)

Conejero Casares J.A. Escoliosis. Pediatría Integral. 2010; XIV(7): 548-558. España.

Corsé Boston. Basan su eficacia en fuerzas laterales de compresión, deben llevarse entre 18 y 20 horas y están indicados en curvas dorsales bajas (ápex T.8) y toraco-lumbares.

Palacio Miriam, Ruano Soledad. EL CORSE, EN LA ESCOLIOSIS IDIOPATICA EN EL ADOLESCENTE.(REVISION BIBLIOGRAFICA). Fisioterapia en Traumatología. Noviembre 2008.

Corsé de Cheneau. Estos corsés hacen su función moldeando la columna desde fuera. No es conveniente colocarlos en niños por debajo de los 10 años porque interfieren en el correcto desarrollo de la caja torácica y por lo tanto en el desarrollo de una capacidad pulmonar correcta

Trobisch, Olaf Suess, and Frank Schwab. Idiopathic Scoliosis. Continuing Medical Education, Deutsches Ärzteblatt International. 2010; 107(49): 875–84

Corsé de Milwaukee : Ortesis cérvico-tóraco-lumbo-sacra (CTLSO). Formada por una cesta pélvica que da base a tres barras (una anterior, dos posteriores) que rodean el tronco en dirección cefálica y mantienen en su extremo superior un anillo alrededor del cuello, que obliga al paciente a autoelongarse y corregir la desviación. Lleva asociadas placas de presión que se aplican en la convexidad de la curva/s y ayudan en la corrección angular y de la rotación de la columna escoliótica Se utilizan en curvas torácicas altas y en niños por debajo de los 10 años ya que permiten el correcto desarrollo de la caja torácica.

Gorgues Zamora Jorge MD. Corsé de Milwaukee. Ficha práctica de Ortopedia. vol 30 nÚM 3 Mayo-junio 2011. Valencia.

Providence

Michel.

Wilmington

Charleston

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

1. Detener la progresión,2. Lograr una máxima corrección de la

deformidad en sus tres planos.3. Mejorar la apariencia clínica balanceando el

tronco. 4. Disminuir el número de complicaciones a

corto y largo plazo.

Dr. Mauricio Montalvo Galindo, Dra. Mónica León Parra. Escoliosis idiopática del adolescente. Revista Mexicana de Ortopedia Pediátrica. Vol. 12, Núm. 1Enero Diciembre 2010 pp. 6-14.

• Qx: Angulo >45º.1. Fusión espinal para detener el crecimiento

de la columna.2. Hemiepifisiodesis o anclaje temporal para

provocar un arresto del crecimiento en el lado convexo.

3. Instrumentación con barras para permitir el crecimiento espinal por medio de la distracción.

Tto: Escoliosis Adolescente.

• Control ambulatorio C/ 4 – 6 meses: Ángulo de Cobb: < 20º

• Nuevas Rx.• Fisioterapia (terapia Schroth) • Corsé: escoliosis entre 30º - 45º antes de

termino del crecimiento del hueso.• Progresión > 5º en 6 meses.

Tto: Escoliosis del Adulto.

• Objetivo: Mejorar las manifestaciones existentes.

• Candidatos: dolor de espalda, dolor radicular, imposibilidad funcional.

• Analgésia, órtesis, fisioterapia.• Qx depende tipo de deformación, síntomas,

comorbilidades.

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