equilibrio Ácido-base

EQUILIBRIO

ÁCIDO BASE

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INTRODUCCIÓN Significa el mantenimiento de la homeostasis de la concentración de hidrogeniones en los líquidos corporales. Incluso una ligera desviación de la normalidad causa cambios acentuados en el ritmo de las reacciones químicas celulares. Esto a su vez amenaza la supervivencia.

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INTRODUCCIÓNUna reacción ácido-base [o reacción de neutralización] es una reacción química que ocurre entre un ácido y una base produciendo una sal y agua.

La palabra "sal" describe cualquier compuesto iónico cuyo catión provenga de una base (Na+ del NaOH) y cuyo anión provenga de un ácido (Cl- del HCl).

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ELEMENTOS VALORADOSUn trastorno ácido-base puede generarse en dos formas: por alteraciones de la función respiratoria y/o por alteraciones metabólicas.Las alteraciones de la función respiratoria, acidosis y alcalosis, se detectan en la pCO2 (dioxido de carbono) informada por el EAB.Las alteraciones del área metabólica, acidosis y alcalosis, se detectan en el bicarbonato informado por el EAB, pero para una interpretación completa es necesario calcular el anión restante plasmático. Ambos trastornos repercuten en la concentración sanguínea de hidrogeniones, expresada por el pH en el EAB.

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ACIDOSIS y ALCALOSISAl exceso de ácido se le llama acidosis (tiene un pH inferior a 7,35) y un exceso en las bases se llama alcalosis (pH superior a 7,45).

El proceso que hace un desequilibrio en la acidéz sanguínea es clasificada en función de la etiología de la alteración (bien sea respiratoria o metabólica) y la dirección del cambio en el pH (acidosis o alcalosis).

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Proceso pH Dióxido de Carbono - CO2

Compensación

Acidosis metabólica BAJA ↓ BAJA ↓ Respiratoria

Acidosis respiratoria BAJA ↓ SUBE ↑ Renal

Alcalosis metabólica SUBE ↑ SUBE ↑ Respiratoria

Alcalosis respiratoria SUBE ↑ BAJA ↓ Renal

TABLA de ACIDOSIS/ALCALOSIS y COMPENSACIÓNEsto produce los siguientes cuatro procesos básicos:

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TRASTRNO A/B SIMPLE

La presencia de sólo uno de los trastornos ya mencionados se conoce como trastorno ácido-base simple.

En un trastorno mixto se ven la producción de más de uno de los desequilibrios ácido-base al mismo tiempo.

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TRASTORNO A/B MIXTOpuede presentarse con una acidosis y alcalosis conjuntamente que se contrarresten parcialmente entre sí,

o puede haber dos condiciones diferentes con un efecto sobre el pH en la misma dirección.

La frase "acidosis mixta", por ejemplo, se refiere a la acidosis metabólica en asociación con una acidosis respiratoria. Cualquier combinación es posible, salvo la acidosis respiratoria y alcalosis respiratoria concurrentes, ya que una persona no puede respirar demasiado rápido y demasiado lento al mismo tiempo.

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TRASTORNOS A/B MIXTO DOBLE

1.Acidosis metabólica + alcalosis metabólica

2.Acidosis metabólica+ alcalosis respiratoria

3.Acidosis metabólica + acidosis respiratoria

4.Alcalosis metabólica + alcalosis respiratoria

5.Alcalosis metabólica + acidosis respiratoria

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TRASTORNOS A/B MIXTO TRIPLE

1.Acidosis metabólica+ alcalosis metabólica+ alcalosis respiratoria

2.Acidosis metabólica + alcalosis metabólica + acidosis respiratoria

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EJEMPLOS TRASNORNOS MIXTOS y CAUSAS HABITUALES

Acidosis metabólica + alcalosis metabólica Causas: Diarrea y vómitos, Acidosis Láctica y vómitos, Cetoacidosis e hipopotasemia Caracteristicas: [HCO 3 - ]: ↑/normal/↓ pH: ↑/normal/↓

Acidosis metabólica + alcalosis respiratoria Causas: Intoxicación con Salicilatos Diabetes mellitus, fracaso renal o enfermedad cardiopulmonar y fiebre, Hepatopatias (con altos niveles de amonio) acompañados de fracaso renal Caracteristicas: [HCO 3 - ]: ↓ PaCO 2 : ↓ pH: ↑/normal/↓

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EJEMPLOS TRASNORNOS MIXTOS y CAUSAS HABITUALESAcidosis metabólica + acidosis respiratoria Causas: Reanimación cardiopulmonar, EAP, EPOC Caracteristicas: [HCO 3 - ]: ↓ PaCO 2 : ↑ pH: ↓

Alcalosis metabolica + alcalosis respiratoria Causas: Fiebre y vómitos, Insuficiencia hepática (con altos niveles de amonio) acompañada con uso inapropiado de diureticos Caracteristicas: [HCO 3 - ]: ↑ PaCO 2 : ↓ pH: ↑

Alcalosis metabólica + acidosis respiratoria Causas: EPOC y uso de diureticos o corticoides Caracteristicas: [HCO 3 - ]: ↑ PaCO 2 : ↑ pH: ↑/normal/↓

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SISTEMÁTICA DE ESTUDIO TRASTORNOS ACIDO-BASE

Analizar la situación clínica (podemos presuponer)Verificar la congruencia de los datos de laboratorio Analizar el pH, pCO2, HCO3 Analizar la compensación Analizar el Anion GAP, si precisaDiagnóstico

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ORIENTACIÓN EN TRASTORNOS SEGÚN RESULTADOS

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DECISIÓN DE TOMAR UNA MUESTRA PARA EVALUAR EL ESTADO ACIDO-BASE

Paciente:GraveDisneico o taquipneicoCon trastornos de la concienciaCon trastornos hemodinámicosCon diabetes descompensadaCon trastornos del potasio

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VALORES NORMALES

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ANION GAP o BRECHA ANIONICALa brecha aniónica o anion gap, es la diferencia entre los cationes y aniones medidos en suero, plasma u orina. La magnitud de esta diferencia (brecha) en el suero es frecuentemente usada en medicina para tratar de identificar la causa de acidosis metabólica.

= Na+ − (Cl- + HCO3−)=12+/-2 mEq/l BAJO o normal – pierde Bicarbonato ALTO – gana Acido

FALTAEXCESO

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APROXIMACIÓN PRÁCTICA DEL PACIENTE CON ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE:

Los trastornos del equilibrio ácido-base requieren efectuar

un diagnósticovaloración de la gravedadorientación terapéutica

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DATOS QUE FACILITARAN Y ORDENARÁN EL CUMPLIMIENTO DE DICHO OBJETIVO

Historia clínica: informa sobre enfermedades condicionantes (uremia, diabetes, isquemia, hipotensión, diarrea, vómitos, fármacos, etc.).

Exploración física: valorar el patrón respiratorio, el grado de deshidratación, identificar áreas isquémicas en extremidades, cuadros sépticos o/y de catástrofe abdominal

Datos analíticos, incluido gasometría.

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ACIDOSIS METABOLICA ETIOLOGÍAA/ Acidosis metabólica con Anión gap ELEVADO (normoclorémica) – EXCESO de ÁCIDO

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ACIDOSIS METABOLICA ETIOLOGÍAA/ Acidosis metabólica con Anión gap NORMAL/BAJO (hiperclorémica) –FALTA de BASE

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ACIDOSIS METABOLICA - CLINICA

1/ Hiperventilación compensadora2/ Hipotensión3/ Arritmias ventriculares4/ Deterioro del nivel de conciencia, confusión y cefalea5/ Las formas crónicas pueden conllevar

retraso en el crecimiento en los niños ydesmineralización ósea en el adulto.

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ACIDOSIS METABOLICA – TRATAMIENTOCorregir la causa de la acidosis (ejemplo, tratamiento y control de la diabetes) yaporte del déficit de bases (aporte de bicarbonato sobre todo si el pH es inferior a 7,2 – ver más, hay muchas variabilidades). La corrección debe ser lenta, a lo largo de más de 12 horas, para evitar complicaciones.

mEq= 0,4 x peso (kg) x incremento deseado (mEq/l)Para evitar complicaciones es preferible administrar sólo 1/3 de la cantidad calculada ycontinuar después en función de los niveles de pH y HCO3

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ALCALOSIS METABOLICA - ETIOLOGÍA

1/ Vómitos2/ Aspiración gástrica3/ Tratamientos

- Diuréticos-Ingestión de bicarbonato para combatir el malestar gastrointestinal-Tratamiento de la úlcera péptica con antiácidos alcalinos

4/ Hipermineralcorticismos

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ALCALOSIS METABOLICA - CLINICA

1/ Tetania secundaria a hipocalcemia2/ Hiperirritabilidad3/ Convulsiones4/ Trastornos mentales5/ Depresión respiratoria6/ Cambios ECG semejantes a la hipokaliemia

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ALCALOSIS METABOLICA – TRATAMIENTO

Administrar NaCl o KCl dependiendo de la severidad de la hipokaliemia; (hipopotasemia)

Ante casos de alcalosis severa o persistente puede requerirse cloruro amónico.

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ACIDOSIS RESPIRATORIA – ETIOLOGÍA

Insuficiente eliminación de CO2 por los pulmones (hipoventilación). Consecuencia de:1/ Depresión del SNC (fármacos)2/ Trastornos neuromusculares (miopatía , Síndrome de Guillén-Barré)3/ Enfermedades pulmonares (OCFA-obstrucción crónica al flujo aéreo-, asma, cifoescoliosis, neumotórax).

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ACIDOSIS RESPIRATORIA – CLINICA

1/ Dependientes del nivel de PCO2 y de su rapidez de instauración.2/ Predominan los síntomas neurológicos: asterixis, cefalea, somnolencia, confusión y coma.3/ Ingurgitación de los vasos retinianos y papiledema.4/ La hipercapnia crónica se asocia a hipertensión pulmonar y cor pulmonale.

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ACIDOSIS RESPIRATORIA – TRATAMIENTO

Tratamiento de la enfermedad causalVentilación mecánica en las formas graves y/o acompañadas de hipoxemia.

Ventilación asistida ante una hipercapnia crónica está indicada sólo si existe un aumento agudo de la PCO2

Precaución - la oxigenoterapia puede disminuir o anular el estímulo respiratorio en éstos pacientes.

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ALCALOSIS RESPIRATORIA – ETIOLOGÍA1/ Histeria y llanto prolongado.Estados de ansiedad2/ Intoxicación por salicilatos3/ Insuficiencia hepática4/ Trastornos del control por parte del SNC del sistema respiratorio5/ Asma6/ Fiebre7/ Ejercicio8/ Embolismo pulmonar9/ Uso de respiradores mecánicos

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ALCALOSIS RESPIRATORIA – CLINICA

1/ Síntomas de hipocalcemia

2/ Deterioro del nivel de conciencia

3/ Síncope

4/ Arritmias

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ALCALALOSIS RESPIRATORIA – TRATAMIENTO

Se trata la hiperventilación con fármacos (sedantes)

Haciendo respirar al paciente en una bolsa de papel/plastico

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RESUMEN

Los trastornos del equilibrio ácido-base requieren un abordaje terapeútico basado en elconocimiento de la etiología responsable de la alteración, conocimientos básicos de la fisiopatología del proceso y de los mecanismos homeostáticosque desarrolla el organismo.

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BIBLIOGRAFIA1- Manejo de las alteraciones hidroelectrolíticas y ácido-básicas en la práctica hospitalaria, Claves diagnósticas y terapéuticas. Autor: Alberto Tejedor. Edición 1º. Año 1999. Editorial: Ediciones Ergon, S.A. 2- Agua, Electrolitos y Equilibrio ácido-base. Aprendizaje mediante casos clínicos. Autores: J.C. Ayus, A. Tejedor; C. Caramelo. Año: 2007. Editorial Médica Panamericana.3- Gasometria Arterial, curso programado. Autor: J. G. Watkins. Revisión de la edición Española: Dr A.A. García Navarro. Versión española de la obra original Arterial Blood Gases. A Self-Study Manual de John G. Wartikins. Año edición original: 1985; edición traducida 1988. Editorial: Ediciones Doyma, S.A. 4- Electrolitos y Equilibrio ácido- base. Autor: B. D. Rose y T. W. Post. Año 2007. Editorial Marban. 5- Manual de protocolo y actuación en urgencias para residentes. Toledo. Autores: A. J. Jimenez. Edición 1ª. Año 2001. Capítulo 75. 6- Manual Washington de terapéutica médica. Autores: D.H. Cooper, A. J. Krainik, S.J Lubner, H.E.L Reino, S.T. Micek. Edición 32. Año 2007. Editorial: Lippincott Williams &Wilkins.

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BUEN DIA Y HASTA LA PROXIMA