epidémiologie facteurs de risque - oncobretagne · gemox = 14/gemcitabine = 6 raltitrexed =...
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Pr Jacques MargeryHôpital d’Instruction des Armées Percy (Clamart)
et Institut Gustave Roussy (Villejuif)
St Brieux le 15 octobre 2010
Prise en charge médicaledu mésothéliome pleural malin
Objectifs1. Savoir faire le diagnostic d’un MPM
2. Mettre en oeuvre le PPS standard
3. Identifier les limites de la chirurgie “curative”
4. Connaître les aspects médico-sociaux
Epidémiologie
850 cas/anProgramme de SurveillanceNational du Mésothéliome-France
� + 25% tous les 3 ans� Homme : + 4,7 %� Femme : + 6,8%
Stabilisation de l’incidence
Facteurs de risque
INHALATION DE FIBRES D’AMIANTE�professionnelle�domestique�environnementale
GENETIQUE ? RADIATIONS ?
Pronostic
• Tumeur incurable en 2010-MS < 12 mois
-Survie à 5 ans = 8%
• Mais possibles longues surviesfacteurs pronostiques indépendantsdes modalités thérapeutiques(Edward, 2000)
Histologie
Hémoglobine
Leucocytes
PS -Sexe
Présentation cliniqueHomme de 65-70 ans
AEG, Fièvre, Douleurs, Dyspnée
Présentation cliniqueHomme de 65-70 ans
AEG, Fièvre, Douleurs, Dyspnée
Pleurésie + Amiante
= Mésothéliome
Diagnostic
THORACOSCOPIE (et Talcage)
BIOPSIECHIRURGICALE
Anatomie pathologique
PLUSIEURS TYPES HISTOLOGIQUES
�50% = Epithélioïde … méta ADK
�25% = Sarcomatoïde … sarcome
�15% = Biphasique … synovialosarcome
IMMUNO-HISTOCHIMIE RELECTURE MESOPATH
Stratégie thérapeutique ?
Chimiothérapie
Radiothérapie
Chirurgie
Contrôle des symptômes
Aspects médico-sociaux
Stratégie thérapeutique (1)
Chimiothérapie
Radiothérapie
Chirurgie
Contrôle des symptômes
Aspects médico-sociaux
Radiothérapie prophylactiqueCicatrices des orifices (drainage-thoracocoscopie)
3x7 Grays
Electrons
21 jours
Ensemencement
40%
0%
Boutin. Chest 1995
40 PatientsPas de RTE
RTE
Une procédure controversée ?
Di Salvo2008
3 x 7 Gy dans les 30 jours
Di Salvo2008
reste le standard en France
… et en Europe (ERJ 2010)
Stratégie thérapeutique (2)
Chimiothérapie
Radiothérapie
Chirurgie
Contrôle des symptômes
Aspects médico-sociaux
Un bénéfice significatif en termes de survie
L’association Pemetrexed-Cisplatine est le standard depuis 2003
Pemetrexed-CDDP 6 cycles Symptômes thoraciques
0
10
20
30
40
50
60
70
Douleur Dyspnée Toux
Alimta + CispCisp
Vogelzang. JCO 2003
Pemetrexed et carboplatine
Première ligne, 102 Pts
Tx de réponse = 19%
Temps Médian jusqu’àProgression = 6,5 mois
Survie médiane = 12,7 m
Ceresoli. JCO 2006
Novembre 2008 Janvier 2009
CISPLATINE-PEMETREXED
Juillet 2010Mars 2010
PEMETREXED monothérapie
Juin 2010 Septembre 2010
Gemcitabine-Oxaliplatine(seconde ligne)
TTT immédiat ou retardé ?
TTT immédiat ou retardé ?
Avantage au bras traitement immédiatmais sans caractère statistique significatif
A valider sur une plus grande échelle avec Pemetrexed-CDDP
O’Brien. Ann Oncol 2006
Quelle durée de traitement ?
• Pemetrexed-CDDP ���� 6 cycles
• Raltitrexed-CDDP ���� 4 cycles
• Vinflunine ���� 4 cycles
• Maintenance ?Van den Bogaert. JTO 2006
Talbot. JCO 2007
Van Meerbek. JCO 2005
Vogelzang. JCO 2003
Des perspectives ?
• Simple agent: SU 546 ; Thalidomide
• Avec chimiothérapie: Gemcitabine+ CDDP ± BevacizumabPemetrexed + CDDP + BevacizumabGemcitabine + CDDP ± Thalidomide
• Agent multicible : PTK 87 ; BAY43-9006
• 2 agents associés: Bevacizumab + Erlotinib
• Post-traitement: Pemetrexed-CDDP � Thalidomide
Inhibiteurs du VEGF
450 pts
PemetrexedCisplatinePlacebo
IFCT-GFPC-ELCWP 07-01 Étude de Phase II-III (MAPS)
PemetrexedCisplatineBévacizumab
6 cycles
Béva maintenanceJusqu’à progression
WCLC 2009 – G Zalcman G et al., abstract B1.3
CISPLATINE-PEMETREXED+
BEVACIZUMAB
Décembre 2009 Mars 2010
Taux de réponse à 6 mois
Bras Pem-cis(n=46)
Bras Pem-cis-Beva
(n=47)
Réponse partielle (RP) 3 (6,52%) 1 (2,13%)
Réponse complète (RC)
13 (28,3%) 17 (36,2%)
Stabilisation (S) 5 (10,9%) 9 (19,1%)
Progression (PD) 23 (50,0%) 12 (25,5%)
Non évaluables (NE) 2 (4,3%) 8 (17%)
Contrôle de la maladie à 6 mois
Bras Pem – Cis(n=46)
Bras Pem-cis-Beva
(n=47)
Taux de contrôle 21 (45,7%) 27 (57,4%)
Progression (PD) 23 (50,0%) 12 (25,5%)
Non évaluables (NE)
2 (4,3%) 8 (17%)
Zalcman G, et al - ASCO 2010
MAPS 2010• Objectif principal atteint pour la phase II
• Plus d’un patient sur deux a une maladie contrôlée à 6 mois par l’association Pemetrexed Cisplatine Bevacizumab
• Toxicité "acceptable" pour le bras bevacizumab
• Le comité indépendant recommande de débuter la phase III de l'étude (Mai 2010)
• L'étude ancillaire "biomarqueurs" est en cours
Zalcman G, et al - ASCO 2010
CPLF – Nice, le 27 Janvier 2006
Et après la première ligne de chimiothérapie ?
2005-2006
Et dans la vie de tous les jours ?
SOINS DE CONFORT 30 pts
TRAITEMENT ACTIF 84 pts
1ère ligne 84 pts
2ème ligne 44 pts 52%
3ème ligne 16 pts 19%
4ème ligne 4 pts 4,7%
5ème ligne 1 pt 1,2%
Traitement antérieur et délai de la rechute
Pemetrexed naïfs (n=8)
CDDP-Gemcitabine = 5
CDDP-adria = 1
Raltitrexed = 1
Gemcitabine = 1
Pemetrexed pré-traités (n=36)
CDDP-Pem = 29
Carbo-Pem = 7
RECHUTE
De 0 mois à 49 mois maximum
Délai médian = 6 mois
CDDP-Pem : TMP=6,1 mois Vogelzang. JCO 2004
Carbo-Pem : TMP=6,5 mois Ceseroli. JCO 2006
Modalités et résultats en 2 ème ligne
Pemetrexed naïfs (n=8)
CDDP-Pemetrexed = 3
Pemetrexed = 4
Phase I = 1
Pemetrexed pré-traités (n=36)
Re-traitement par Pem = 13
GEMOX = 14/Gemcitabine = 6
Raltitrexed = 1/Adria = 1
Phase I = 1
REPONSE-STABILITE
Pendant 0 mois à 18 mois maximum
Durée médiane = 4 mois
Modalités et résultats en 2 ème ligne
Pemetrexed naïfs (n=8)
CDDP-Pemetrexed = 3
Pemetrexed = 4
Phase I = 1
Pemetrexed pré-traités (n=36)
Re-traitement par Pem = 13
GEMOX = 14/Gemcitabine = 6
Raltitrexed = 1/Adria = 1
Phase I = 1
REPONSE-STABILITE
Pendant 0 mois à 18 mois maximum
Durée médiane = 4 mois
Discuter une 2ème ligne
Chimiothérapie chez le sujet pré-traité par Pem
Pem
Pem-CDDP
Pem-Carbo
Pts
493
168
327
Réponse %
12,1
23,8
16,9
Survie mois
14
ND
17,7
Manegold. Ann Oncol 2005Gatzemeier. WCLC 2007
Chimiothérapie chez le sujet pré-traité par Pem
Pem
Pem-CDDP
Pem-Carbo
Pts
493
168
327
Réponse %
12,1
23,8
16,9
Survie mois
14
ND
17,7Re-traiter avec Pemetrexed
les répondeurs initiaux
Manegold. Ann Oncol 2005Gatzemeier. WCLC 2007
Chimiothérapie chez le sujet pré-traité par Pem
Serke
Ann Oncol 2006
Fennel
Cancer 2007
Zucali
Cancer 2008
agent
GEMOX
Irino+ CDDP
+ Mitomycine
Gemci +
Vinorelbine
Pts
18
10
28
réponse
22
30
10
TMP
ND
7,3
2,8
survie
ND
7,3
10,9
A new treatment combining valproate acid (VA) plus doxorubicin (D) for patients with
refractory or recurrent malignant mesothelioma (MM): a phase II study
Scherpereel A, Berghmans T, Willems L, Paesmans
M, Chahine B, Meert AP, Leclercq N,
Vandermeers F, Lafitte JJ, and Sculier JP for the
European Lung Cancer Working Party (ELCWP)
ERS annual MeetingVienna, Austria – September 2009
Thérapies moléculaires ciblées
Deuxième ligne. Perspectives ?
Chimiothérapie ou Immunothérapie ciblant la mésothé line
Hassan. Eur J Cancer 2008
Bortezomib
Gordon. Cancer Chemother Pharmacol 2008
Vorinostat versus placebo : Phase II-III(objectif = 660 inclusions)
07/2005 – 03/2010
Stratégie thérapeutique (3)
Chimiothérapie
Radiothérapie
Chirurgie(Pleuropneumonectomie)
Contrôle des symptômes
Aspects médico-sociaux
Pleuropneumonectomies ?
Yes we can
Faut voir
La chirurgie dite curative n’est pas un standard (hors essais)
Médianesurvie
Survieà 2 ans
Sugarbaker 1999 15 mois -
Pass 1999 14 mois 21%
Registre NCI 2007 12 mois 27%
CDDP-pemetrexed 2003 13,3 mois 25%
Vous êtes atteint d’un mésothéliome pleural
DIAGNOSTIC
Radiothérapie prophylactique
3 séances (3 x 7 Gy)
THORACOSCOPIE
Avec talcage
Réunion Concertation
pluridisciplinaire (RCP)
Décision de chimiothérapie
Expertise professionnelle
ALIMTA-CISPLATINE
6 cycles espacés de 21 jours
avec bilans après 3 et après 6 cycles
Scanner thoraco-abdo-pelvien
La pièce opératoire est analysée
Consultation
ETIQUETTE
Tous les 3 mois
PPS MPM
Relecture Mesopath
scanner scanner
Surveillance
SPECIAFOLDINE : 1 cp par jour
Vitamine B12 : 1 injection IM toutes les 9 semaines
Consultation
Dossier FIVA
scanner
Posede site
Vous êtes atteint d’un mésothéliome pleural
DIAGNOSTIC
Radiothérapie prophylactique
3 séances (3 x 7 Gy)
THORACOSCOPIE
Avec talcage
Réunion Concertation
pluridisciplinaire (RCP)
Décision de chimiothérapie
Expertise professionnelle
ALIMTA-CISPLATINE
6 cycles espacés de 21 jours
avec bilans après 3 et après 6 cycles
Scanner thoraco-abdo-pelvien
La pièce opératoire est analysée
Consultation
ETIQUETTE
Tous les 3 mois
PPS MPM
Relecture Mesopath
scanner scanner
Surveillance
SPECIAFOLDINE : 1 cp par jour
Vitamine B12 : 1 injection IM toutes les 9 semaines
Consultation
Dossier FIVA
scanner
Posede site
MULTIDISCIPLINARITE
Stratégie thérapeutique (4)
Chimiothérapie
Radiothérapie
Chirurgie
Contrôle des symptômes
Aspects médico-sociaux
CONTRÔLE DES SYMPTÔMES
UNE MALADIE INCURABLE
Morphine et anti neuropathiques
Thoracoscopie-talcageX
X
Stratégie thérapeutique (5)
Chimiothérapie
Radiothérapie
Chirurgie
Contrôle des symptômes
Aspects médico-sociaux
ASPECTS MEDICO-SOCIAUX
MALADIE PROFESSIONNELLE(Tableaux 30 et 30 bis)
+/- Cessation anticipée d’activité
FOND D’INDEMNISATION DESVICTIMES DE L’AMIANTE
(fiva.fr)
MALADIE PROFESSIONNELLE(Tableaux 30 et 30 bis)
+/- Cessation anticipée d’activité
FOND D’INDEMNISATION DESVICTIMES DE L’AMIANTE
(fiva.fr)
Jack
MALADIE PROFESSIONNELLE(Tableaux 30 et 30 bis)
+/- Cessation anticipée d’activité
FOND D’INDEMNISATION DESVICTIMES DE L’AMIANTE
(fiva.fr)
Jacques
Suivons les recommandations1. Savoir faire le diagnostic d’un MPM
2. Mettre en oeuvre le PPS standard
3. Identifier les limites de la chirurgie “curative”
4. Connaître les aspects médico-sociaux
Un traitement maximaliste et aggressif est-il justifié ?
Dg en 2003
Dg en 2004
Dg en 1996
Dg en 2003
Dg en 2004
Dg en 1996
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