entrainement side-s 204804
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UE7-N°187 Fièvre chez un patient immunodéprimé
• Connaître les situations d’urgence et les grands principes de
la prise en charge
• Connaître les principes de la prise en charge en cas de fièvre
aiguë chez un patient neutropénique
• Connaître les principes de prévention des infections chez les
patients immunodéprimés
Nathalie Pansu, MIT CHU Montpellier MIF – DFASM2
Entrainement SIDE-S
204804
Mr N. âgé de 64 ans consulte aux urgences car il présente de la fièvre
depuis ce matin. Il se sent également très fatigué.
Il vous raconte qu’il a un cancer du poumon opéré dans un premier
temps et qu’il est actuellement à sa 2e cure de chimiothérapie par
cisplatine et vinorelbine.
Il est porteur d’une chambre implantable.
Cas n°1Cas n°1
Traitement actuel
NEBIVOLOL 5mg/j
TIOTROPIUM 18μg/j
ALFUZOSINE LP 10mg/j
ONDANSETRON 8mg/j dans les jours
suivants la chimiothérapie
MACROGOL 2 sachets/j
ATCD
HTA
BPCO
Adénome de prostate
Tabagisme sevré
A l’examen :
• TA = 105/58mmHg, Fc = 99/min, T° = 38,6°C
• Poids = 57kg, IMC = 19,6kg/m2
• Mycose buccale
Le bilan biologique fait la veille montrait une neutropénie à 470/mm3.
Il n’a pas encore eu de nouvelles de son oncologue qui a dû recevoir les
résultats par fax.
Cas n°1Cas n°1
1. QROC : Quelle mesure d’hygiène prenez-vous ?
Cas n°1Cas n°1
1. QROC : Quelle mesure d’hygiène prenez-vous ?
Isolement protecteur
Cas n°1Cas n°1
Initier la visite avec ce patient (isolement protecteur)
URGENCE DIAGNOSTIQUE et THERAPEUTIQUE
1. Isolement ?
2. Signes de gravité ou situation potentiellement grave ?
• Hémodynamique : qSOFA
• Neurologique : Sd méningé, trouble
vigilance, déficit neurologique
• Purpura fulminans
• Dermo-hypodermite bactérienne
nécrosante, gangrène gazeuse
• Colique néphrétique fébrile
• Syndrome péritonéal fébrile
ECN Pilly 2018
URGENCE DIAGNOSTIQUE et THERAPEUTIQUE
1. Isolement ?
2. Signes de gravité ou situation potentiellement grave ?
3. Examen clinique complet clinique complet à la recherche de
signes de localisation et d’une porte d’entrée
Souvent atténués par l’immunodépression
Fièvre nue possible
Infections les plus fréquemment rencontrées
chez le neutropénique
• Infections sur cathéter
• Infections urinaires
• Infections pulmonaires
• Infections digestives (+ translocations)
2. QRM : Quels examens demandez-vous en 1e intention?
Hémocultures périphériques
Bandelette urinaire
Hémocultures sur chambre implantable
Radiographie du thorax
Antigénuries légionnelle et pneumocoque
Cas n°1Cas n°1
2. QRM : Quels examens demandez-vous en 1e intention ?
Hémocultures périphériques
Bandelette urinaire
Hémocultures sur chambre implantable
Radiographie du thorax
Antigénuries légionnelle et pneumocoque
Cas n°1Cas n°1
x
x
=> ECBU, la BU peut être négative
x
URGENCE DIAGNOSTIQUE et THERAPEUTIQUE
1. Isolement ?
2. Signes de gravité ou situation potentiellement grave ?
3. Examen clinique +++
4. Examens paracliniques orientés selon situations urgentes, terrain,
foyers infectieux
Systématiques
• Hémocultures systématiques
périphériques et sur cathéter pour
mesurer un différentiel de pousse
• ECBU
• Radiographie du thorax F + P
Selon l’orientation clinique
• ECBC
• Antigénuries légionnelle et
pneumocoque
• Coproculture avec recherche de toxine
de Clostridium difficile si diarrhées
• Ponction lombaire
Etc…
Recherche de signes de gravité biologique
• Acide lactique + GDS, etc…
3. QRU : De quels éléments supplémentaires avez-vous besoin avant
de débuter les antibiotiques?
On attend les résultats du bilan standard car le patient ne présente
pas de signes de gravité clinique
On attend les résultats de la radiographie du thorax pour cibler les
pathogènes responsables de pneumopathies
On attend les résultats de l’examen direct de l’ECBU
On attend les résultats de l’examen direct des hémocultures pour
cibler les cocci gram positif ou les bacilles gram négatif
On met d’emblée un traitement antibiotique probabiliste
Cas n°1Cas n°1
3. QRU : De quels éléments supplémentaires avez-vous besoin avant
de débuter les antibiotiques?
On attend les résultats du bilan standard car le patient ne présente
pas de signes de gravité clinique
On attend les résultats de la radiographie du thorax pour cibler les
pathogènes responsables de pneumopathies
On attend les résultats de l’examen direct de l’ECBU
On attend les résultats de l’examen direct des hémocultures pour
cibler les cocci gram positif ou les bacilles gram négatif
On met d’emblée une antibiothérapie probabiliste
Cas n°1Cas n°1
x
NEUTROPENIE FEBRILE = URGENCE THERAPEUTIQUE
Risque d’évolution rapide vers un sepsis sévère ou un choc
4. QRM: Quelles autres informations sont utiles pour choisir
l’antibiothérapie ?
Durée prévisible de la neutropénie
Notion de traitement antibiotique dans les mois précédents
Type de néoplasie: hémopathie ou cancer solide
Notion de portage de bactéries multi-résistantes
Antécédent de pneumopathie à Pseudomonas aeruginosa
Cas n°1Cas n°1
4. QRM: Quelles autres informations sont utiles pour choisir
l’antibiothérapie ?
Durée prévisible de la neutropénie
Notion de traitement antibiotique dans les mois précédents
Type de néoplasie: hémopathie ou cancer solide
Notion de portage de bactéries multi-résistantes
Antécédent de pneumopathie à Pseudomonas aeruginosa
Cas n°1Cas n°1
x
x
x
x
x
4. QRM: Quelles autres informations sont utiles pour choisir
l’antibiothérapie ?
Durée prévisible de la neutropénie
Notion de traitement antibiotique dans les mois précédents
Type de néoplasie: hémopathie ou cancer solide
Notion de portage de bactéries multi-résistantes
Antécédent de pneumopathie à Pseudomonas aeruginosa
Chez ce patient, la durée prévisible de la neutropénie sera de
moins de 7 jours. Il n’a pas reçu d’antibiotique dans les mois
précédents et il n’a jamais fait d’infection avant cet épisode.
Cas n°1Cas n°1
x
x
x
x
x
5. QRM : Quels sont les 3 pathogènes les plus fréquemment
retrouvés dans les neutropénies fébriles ?
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Staphylocoque à coagulase négative
Escherichia coli
Pseudomonas aeroginosa
Cas n°1Cas n°1
5. QRM : Quels sont les 3 pathogènes les plus fréquemment
retrouvés dans les neutropénies fébriles ?
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Staphylocoque à coagulase négative
Escherichia coli
Pseudomonas aeroginosa
Cas n°1Cas n°1
x
x
x => ++ CG+, lié à la présence de KT
URGENCE DIAGNOSTIQUE et THERAPEUTIQUE
1. Isolement ?
2. Signes de gravité ou situation potentiellement grave ?
3. Examen clinique +++
4. Examens paracliniques orientés selon situations urgentes, terrain, foyers
infectieux
5. Traitement symptomatique : antipyrétiques ++
6. Traitement anti-infectieux
Connaître les pathogènes les plus fréquemment rencontrés en
fonction de la durée de neutropénie
Connaître l’écologie bactérienne du patient et ses facteurs de risque
d’acquisition de BMR
Micro-organismes les plus fréquemment rencontrés
BGN
E. Coli +++
Autres entérobactéries :
Klebsiella, Proteus…
Pseudomonas aeroginosa
CG+
S. Aureus +++
SCN +++
Streptocoques non
groupables
Champignons et levures
Candida ++
Aspergillus
Zygomycetes
Virus
Herpès
VZV
Durée prévisible de la neutropénie
> 7 jours : Pseudomonas aeroginosa
Risque de bactéries multi-résistantes
SARM, BLSE
Foyer infectieux suspecté
Présence de signes de gravité
6. QRU : Quelle stratégie anti-infectieuse débutez-vous ?
Amoxicilline + Ciprofloxacine
Amoxicilline/Acide clavulanique + Ciprofloxacine
Amoxicilline/Acide clavulanique + Lévofloxacine
Piperacilline/Tazobactam
Piperacilline/Tazobactam + Lévofloxacine
Cas n°1Cas n°1
6. QRU : Quelle stratégie anti-infectieuse débutez-vous ?
Amoxicilline + Ciprofloxacine
Amoxicilline/Acide clavulanique + Ciprofloxacine
Amoxicilline/Acide clavulanique + Lévofloxacine
Piperacilline/Tazobactam
Piperacilline/Tazobactam + Lévofloxacine
Cas n°1Cas n°1
x
Neutropénie de moins de 7 jours Amoxicilline/Acide clavulanique +
Ciprofloxacine
Neutropénie de plus de 7 jours Piperacilline/Tazobactam
ou Céfépime
Sepsis sévère + Aminosides +/- Vancomycine
Infection peau ou sur KT ,
colonisation à SARM, HAA + CG+
+ Vancomycine
Portage de SARM + Vancomycine
Cas n°1Cas n°1
Deux hémocultures périphériques retrouvent finalement un
Staphylococcus aureus dont voici l’antibiogramme
Cas n°1Cas n°1
Deux hémocultures périphériques retrouvent finalement un
Staphylococcus aureus dont voici l’antibiogramme
7. QRU S’agit-il d’une bactérie multi-résistante?
Cas n°1Cas n°1
Deux hémocultures périphériques retrouvent finalement un
Staphylococcus aureus dont voici l’antibiogramme
7. QRU S’agit-il d’une bactérie multi-résistante?
Non,
car sensible à l’oxacilline (=SASM)
Cas n°1Cas n°1
8. QRM : Quelle stratégie anti-infectieuse choisissez-vous ?
Je ne modifie pas son traitement
J’arrête la CIPROFLOXACINE
Je débute un traitement par CLOXACILLINE PO
Je débute un traitement par CLOXACILLINE IV
Cas n°1Cas n°1
8. QRM : Quelle stratégie anti-infectieuse choisissez-vous ?
Je ne modifie pas son traitement
J’arrête la CIPROFLOXACINE
Je débute un traitement par CLOXACILLINE PO
Je débute un traitement par CLOXACILLINE IV +x
=> Traitement IV des bactériémies +++
Arguments pour une infection de VVC ?
Cas n°1Cas n°1
8. QRM : Quelle stratégie anti-infectieuse choisissez-vous ?
Je ne modifie pas son traitement
J’arrête la CIPROFLOXACINE
Je débute un traitement par CLOXACILLINE PO
Je débute un traitement par CLOXACILLINE IV +x
Infection de la chambre implantable
Signes inflammatoires locaux
Différentiel de pousse entre la VVP et la VVC
Difficulté de prise en charge => retrait du PAC ? Verrou ATB?
=> Traitement IV des bactériémies +++
Arguments pour une infection de VVC ?
Cas n°1Cas n°1
9. QROC : Quelle complication est à redouter en cas de
bactériémie à Staphylococcus aureus? Quel examen
complémentaire demandez-vous?
Cas n°1Cas n°1
9. QROC : Quelle complication est à redouter en cas de
bactériémie à Staphylococcus aureus? Quel examen
complémentaire demandez-vous?
Endocardite infectieuse
Echocardiographie trans-thoracique
Cas n°1Cas n°1
9. QROC : Quelle complication est à redouter en cas de
bactériémie à Staphylococcus aureus? Quel examen
complémentaire demandez-vous?
Endocardite infectieuse
Echocardiographie trans-thoracique
Hémoculture positive à Staphylocoque doré
Toujours considérée comme pathogène
ETT systématique
Contrôle des hémocultures quotidiennement
Traiter le plus rapidement les portes d’entrées
Dépister les localisation à distance
L’échocardiographie ne montre pas d’endocardite. Mr N évolue
favorablement sous traitement et sort d’aplasie dès le 3e jour. Il vous
demande par quels moyens il peut diminuer son risque de faire des
infections.
10. QRM : Que lui répondez-vous ?
Antibioprophylaxie post-chimiothérapie
Vaccination anti-pneumococcique
Vaccination anti-grippale
Administration de facteur de croissance G-CSF
Aucune de ces propositions
Cas n°1Cas n°1
L’échocardiographie ne montre pas d’endocardite. Mr N évolue
favorablement sous traitement et sort d’aplasie dès le 3e jour. Il vous
demande par quels moyens il peut diminuer son risque de faire des
infections.
10. QRM : Que lui répondez-vous ?
Antibioprophylaxie post-chimiothérapie
Vaccination anti-pneumococcique
Vaccination anti-grippale
Administration de facteur de croissance G-CSF
Aucune de ces propositions
Cas n°1Cas n°1
x
x
x
11. QRU : Quel schéma vaccinal anti-pneumococcique proposez-
vous ?
Vaccin non conjugué polyosidique 23-valent
Vaccin conjugué 13-valent
Vaccin non conjugué polyosidique 23-valent puis conjugué 13-
valent
Vaccin conjugué 13-valent puis non conjugué polyosidique 23-
valent
Cas n°1Cas n°1
11. QRU : Quel schéma vaccinal anti-pneumococcique proposez-
vous ?
Vaccin non conjugué polyosidique 23-valent
Vaccin conjugué 13-valent
Vaccin non conjugué polyosidique 23-valent puis conjugué 13-
valent
Vaccin conjugué 13-valent puis non conjugué polyosidique 23-
valent
Cas n°1Cas n°1
x
J0 M2Après ?
URGENCE DIAGNOSTIQUE et THERAPEUTIQUE
1. Isolement ?
2. Signes de gravité ou situation potentiellement grave ?
3. Examen clinique +++
4. Examens paracliniques orientés selon situations urgentes, terrain, foyers
infectieux
5. Traitement symptomatique : antipyrétiques ++
6. Traitement anti-infectieux
7. Prévention primaire et secondaire des infections
Vaccin anti-grippal • Sujets de 65 ans et plus
• Femmes enceintes
• Sujets de plus 6 mois atteints de pathologies respiratoires, cardiaques,
neurologiques, rénales, hématologiques, diabète, déficit immunitaire
primitif ou acquis
• Obésité avec IMC ≥ 40kg/m2
• Séjour en SSR ou établissement médico-social d’hébergement
• Entourage familial d’un nourrisson de moins de 6 mois à risque
• Exposition professionnelle
Vaccin anti-grippal
Vaccin anti-pneumococcique• Sujets immunodéprimés :
• Asplénie fonctionnelle (drépanocytose) ou splénectomie
• Infection par le VIH
• Déficit immunitaire héréditaire
• Insuffisance rénale chronique, syndrome néphrotique
• Immunosuppresseur ou radiothérapie pour néoplasie,
lymphome, leucémie, transplantation d’organes
• Autres situations à risque :• Cardiopathie congénitale cyanogène, insuffisance
cardiaque
• Insuffisance respiratoire chronique (BPCO, emphysème,
asthme sévère sous traitement continu)
• Diabète non équilibré par le régime seul
• Hépatopathie chronique
• Brèche ostéo-méningée ou candidats à des implants
cochléaires
• ATCD d’infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque
Vaccin anti-grippal
Vaccin anti-pneumococcique
Vaccin anti-méningocoque • Asplénie fonctionnelle ou splénectomie
• Déficit en complément
• Voyageurs en zone d’endémie
Vaccin anti-grippal
Vaccin anti-pneumococcique
Vaccin anti-méningocoques
Vaccin anti-haemophilus • Sujets greffés de cellules souches hématopoïétiques
• Asplénie fonctionnelle ou splénectomie
Vaccin anti-grippal
Vaccin anti-pneumococcique
Vaccin anti-méningocoques
Vaccin anti-haemophilus
Vaccin anti-varicelle
Attention, vaccin vivant
• Adolescents de 12 à 18 ans n’ayant pas d’ATCD clinique de
varicelle ou dont l’histoire est douteuse
• Femme en âge de procréer sans ATCD clinique de varicelle
avant toute grossesse ou dans les suites d’une 1e grossesse
• Candidats à une greffe d’organe non immun (AVANT GREFFE)
• Toute personne sans ATCD clinique de varicelle ou dont
l’histoire est douteuse et dont la sérologie est négative, en
contact étroit avec des personnes immunodéprimées
Vaccin anti-grippal
Vaccin anti-pneumococcique
Vaccin anti-méningocoques
Vaccin anti-haemophilus
Vaccin anti-varicelle
Attention, vaccin vivant
Vaccins vivants contre-indiqués chez l’immunodéprimé
• Rougeole, oreillons, rubéole
• Varicelle
• Fièvre jaune
• BCG
• Mr H. âgé de 39 ans consulte aux urgences pour une toux
sèche et une dyspnée d’installation progressive sur 3
semaines. Un premier traitement par AUGMENTIN n’a permis
aucune amélioration.
• Vous apprenez qu’il a aussi perdu 12kg en 6 mois bien qu’il
mange et n’a pas de dysphagie. Il se sent également très
fatigué depuis des mois.
• Dans ses antécédents, vous notez une syphilis primaire il y a
10 ans, un zona ophtalmique il y a 3 ans, un tabagisme non
sevré à 20PA.
Cas n°2Cas n°2
• A l’examen, vous retrouvez :
– T° 38,2°C, TA 102/65mmHg, Fc 115/min
– crépitants secs bilatéraux, polypnée à la parole
– multiples adénopathies infracentimétriques indolores
– mycose buccale
1. QRU Quel type d’immunodépression explique au mieux ce tableau?
Diabète de type I
Déficit immun commun variable
Infection par le VIH
Néoplasie
Immunodépression médicamenteuse
Cas n°2Cas n°2
• A l’examen, vous retrouvez :
– T° 38,2°C, TA 102/65mmHg, Fc 115/min
– crépitants secs bilatéraux, polypnée à la parole
– multiples adénopathies infracentimétriques indolores
– mycose buccale
1. QRU Quel type d’immunodépression explique au mieux ce tableau?
Diabète de type I
Déficit immun commun variable
Infection par le VIH
Néoplasie
Immunodépression médicamenteuse
Cas n°2Cas n°2
x
• Le test rapide d’orientation diagnostique confirme l’infection
par le VIH. Vous demandez une sérologie ELISA et un test de
confirmation par Western Blot.
• Le bilan biologique initial est le suivant :
– Hb 12,3g/dL, plaquettes 128000/mm3, GB 4600/mm3,
lymphocytes 760/mm3
– CRP 23mg/L
– Bilan rénal et hépatique normaux
– GDS en air ambiant: pH 7,38, PaO2 62mmHg, PaCO2
38mmHg, HCO3 23mmol/L
Cas n°2Cas n°2
Cas n°2Cas n°2
2. QRU : Quel est votre diagnostic concernant son problème respiratoire ?
Pneumopathie à CMV
Tuberculose pulmonaire
Pneumocystose pulmonaire
Aspergillose pulmonaire
Pneumopathie médicamenteuse
Cas n°2Cas n°2
2. QRU : Quel est votre diagnostic concernant son problème respiratoire ?
Pneumopathie à CMV
Tuberculose pulmonaire
Pneumocystose pulmonaire
Aspergillose pulmonaire
Pneumopathie médicamenteuse
Cas n°2Cas n°2
Pneumocystose pulmonaire
Infection opportuniste la plus fréquente en France chez les PVVIH
Origine fungique (Pneumocystis jiroveci)
Liée à un déficit de l’ immunitaire cellulaire
x
Causes
• Infection par le VIH
• Corticothérapie prolongée
( > 20mg/j)
• Immunosuppresseurs (ENDOXAN, anticorps
monoclonaux anti-TNFα, anti-
IL-6, anti-intégrine α)
• Transplantés d’organes ou
moelle osseuse
Pathogènes habituels
Bactéries Listeria
Salmonella
Mycobactérie (BK, atypiques)
Nocardia
Légionelle
Champignons Pneumocystis jiroveci
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Parasites Toxoplasma gondii
Anguillule
Virus CMV, VZV, HSV, EBV
HPV
JC virus (LEMP)
3. QRM : Quels traitements mettez-vous en place?
Corticothérapie orale à 1mg/kg/j
Pyriméthamine + Sulfadiazine
Cotrimoxazole
Traitement local de la mycose buccale par Amphotéricine B
Traitement général de la mycose buccale par Fluconazole
Cas n°2Cas n°2
3. QRM : Quels traitements mettez-vous en place?
Corticothérapie orale à 1mg/kg/j
Pyriméthamine + Sulfadiazine
Cotrimoxazole
Traitement local de la mycose buccale par Amphotéricine B
Traitement général de la mycose buccale par Fluconazole
Cas n°2Cas n°2
x
x
x
PaO2 < 70mmHg, courte durée
Traitement de la pneumocystose pulmonaire
Alternatives au Cotrimoxazole : Atovaquone
Dapsone + Pyriméthamine + Acide folinique
Aérosols mensuels de Pentamidine
Curatif Prophylaxie secondaire Prophylaxie primaire
Cotrimoxazole forte dose
Pdt 3 semaines
Cotrimoxazole 1/j
Jusqu’à CD4 > 200/mm3 pdt 3 mois
Cotrimoxazole 1/j
Jusqu’à CD4 > 200/mm3 pdt 3 mois
• Mr H s’améliore rapidement sous traitement au niveau
respiratoire. Le bilan immuno-virologique montre des CD4 à
43/mm3 et une charge virale à 179000 copies/mL.
• Il persiste par contre une fébricule associée à une diarrhée
cholériforme. Il se plaint également de douleurs abdominales
péri-ombilicales très violentes.
• Vous demandez un scanner abdominal qui retrouve un aspect
de colite droite ainsi que des adénopathies mésentériques.
Cas n°2Cas n°2
4. QRM : Quelles sont les causes possibles de cette colite
fébrile?
Allergie au Cotrimoxazole
Infection à Cytomégalovirus
Infection à mycobactérie non tuberculeuse
Cryptosporidiose
Infection à Clostridium difficile
Cas n°2Cas n°2
4. QRM : Quelles sont les causes possibles de cette colite
fébrile?
Allergie au Cotrimoxazole
Infection à Cytomégalovirus
Infection à mycobactérie non tuberculeuse
Cryptosporidiose
Infection à Clostridium difficile
Cas n°2Cas n°2
x
x
=> Plutôt diarrhée chronique
Diarrhées chez l’immunodéprimé
Salmonella
Campylobacter
Giardia
Anguillulose (corticothérapie et hyperéosinophilie)
Mycobactérie
CMV
Colite à Clostridium
Colite chez le neutropénique
DDx : GVH, lymphome digestif
x
5. QRM : Quels examens vous permettraient de faire le diagnostic ?
Sérologie du cytomégalovirus (IgM)
Charge virale plasmatique du cytomégalovirus
Recherche de toxine de Clostridium difficile
Fond d’œil
Coloscopie
Cas n°2Cas n°2
5. QRM : Quels examens vous permettraient de faire le diagnostic ?
Sérologie du cytomégalovirus (IgM)
Charge virale plasmatique du cytomégalovirus
Recherche de toxine de Clostridium difficile
Fond d’œil
Coloscopie
Cas n°2Cas n°2
x
x
x
Colite à CMV
Réactivation du CMV, aucun intérêt de faire recherche d’IgM
Favorisée par la corticothérapie et CD4 < 50/mm3
Diagnostic :
• Charge virale plasmatique significative
• Coloscopie : aspect de lésions inflammatoires ulcérées
• Biopsie : cellules avec inclusions virales intranucléaires
• FO : recherche d’une rétinite
Pas de prophylaxie primaire
Traitement d’attaque puis d’entretien (Valganciclovir)
x
Deux mois plus tard, Mr H consulte en
urgence car il présente un zona de
l’hémithorax très douloureux depuis
moins de 24h. Il se souvient très bien du
zona ophtalmique, il avait eu des
douleurs pendant des mois après.
Cas n°2Cas n°2
6. QRU : Quel examen complémentaire demandez-vous pour
établir le diagnostic?
PCR VZV sur écouvillon
Examen bactériologique sur écouvillon
CRP
Fond d’œil
Aucun
Cas n°2Cas n°2
6. QRU : Quel examen complémentaire demandez-vous pour
établir le diagnostic ?
PCR VZV sur écouvillon
Examen bactériologique sur écouvillon
CRP
Fond d’œil
Aucunx
Zona chez l’immunodéprimé
Plus de risque de faire une forme grave (neuro, atteinte cutanée diffuse avec
atteinte multiviscérale)
Diagnostic clinique
Aucun intérêt à faire un écouvillon cutané pour recherche d’une surinfection
Traitement :
• Aciclovir IV pendant 7 jours en théorie
• Valaciclovir PO 7 jours
Il vous demande comment prévenir une récidive.
7. QRU : Que lui répondez-vous ?
Prophylaxie secondaire par VALACICLOVIR quotidien
Vaccination contre le zona
Aucune de ces propositions
Cas n°2Cas n°2
Il vous demande comment prévenir une récidive.
7. QRU : Que lui répondez-vous ?
Prophylaxie secondaire par VALACICLOVIR quotidien
Vaccination contre le zona
Aucune de ces propositions
Cas n°2Cas n°2
x
Zona chez le patient VIH
Pas de prophylaxie secondaire
Vaccin vivant atténué, contre-indiqué chez l’immunodéprimé
Seul traitement = ARV pour restaurer l’immunité
Splénectomie PENICILLINE V Pneumocoque
VIH
Transplantation
Corticothérapie prolongée
Qqs Immunosuppresseurs
COTRIMOXAZOLE Pneumocystose
Toxoplasmose
Allogreffe de moelle,
Inductions de LAM
AZOLES Candidose systémique,
Aspergillose
Allogreffe de moelle VALACICLOVIR Herpes
• Mr H âgé de 18 ans consulte aux urgences car il présente une
toux et une fièvre d’apparition brutale.
• Dans ses antécédents, vous apprenez qu’il fait des otites à
répétition depuis son enfance et a fait une sinusite l’hiver
dernier.
• A l’examen vous retrouvez une fièvre à 39°C, une TA à
104/67mmHg, Fc 110/min, une saturation à 93% en air
ambiant, un foyer de crépitants dans le champ supérieur
droit, un sub-ictère conjonctival.
Cas n°3Cas n°3
Cas n°3Cas n°3
1. QROC : Quel est votre diagnostic ?
Cas n°3Cas n°3
1. QROC : Quel est votre diagnostic ?
Pneumopathie franche lobaire aigue du lobe supérieur droit
Opacité alvéolaire systématisée du LSD avec bronchogramme
aérien
Cas n°3Cas n°3
2. Quel pathogène est le plus probablement en cause?
Streptococcus pneumoniae
Legionella pneumophila
Haemophilus influenzae
Cryptococcus neoformans
Mycoplasma pneumoniae
Cas n°3Cas n°3
2. Quel pathogène est le plus probablement en cause?
Streptococcus pneumoniae
Legionella pneumophila
Haemophilus influenzae
Cryptococcus neoformans
Mycoplasma pneumoniae
Cas n°3Cas n°3
x
3. QRU : A l’aide de quel examen complémentaire avez-vous le
plus de chance d’avoir une identification bactériologique ?
Hémocultures
Examen cytobactériologique des crachats
Antigène soluble urinaire pneumocoque
Sérologie Streptococcus pneumoniae
Cas n°3Cas n°3
3. QRU : A l’aide de quel examen complémentaire avez-vous le
plus de chance d’avoir une identification bactériologique ?
Hémocultures
Examen cytobactériologique des crachats
Antigène soluble urinaire pneumocoque
Sérologie Streptococcus pneumoniae
Cas n°3Cas n°3
x Mais recommandé seulement
en soins intensifs/réanimation
• Le diagnostic de pneumopathie à pneumocoque est confirmé.
Le patient évolue favorablement sous AMOXICILLINE et rentre à
son domicile.
• Vous suspectez un déficit immunitaire devant ces infections ORL
à répétition et cet épisode d’infection à pneumocoque.
4. QRU: Quel type de déficit immunitaire suspectez-vous ?
Diabète de type I
Déficit immun commun variable
Infection par le VIH
Néoplasie
Immunodépression médicamenteuse
Cas n°3Cas n°3
• Le diagnostic de pneumopathie à pneumocoque est confirmé.
Le patient évolue favorablement sous AMOXICILLINE et rentre à
son domicile.
• Vous suspectez un déficit immunitaire devant ces infections ORL
à répétition et cet épisode d’infection à pneumocoque.
4. QRU: Quel type de déficit immunitaire suspectez-vous ?
Diabète de type I
Déficit immun commun variable
Infection par le VIH
Néoplasie
Immunodépression médicamenteuse
Cas n°3Cas n°3
x
Déficit immunitaire commun variable
Infections ORL à répétition depuis l’enfance
Infection à pneumocoque, à germes encapsulés
Susceptibilité au Giardia et à Haemophilus influenzae
Hypogammaglobulinémie
Non-réponse vaccinale
Cas n°3Cas n°3
Chez ce patient:
L’électrophorèse des protéines sériques et le dosage pondéral
montrent une hypogammaglobulinémie avec des IgG effondrés.
Les examens complémentaires confirment l’absence
d’hémopathie sous-jacente
Ce déficit immunictaire n’est pas d’origine médicamenteuse.
Cas n°3Cas n°3
Causes
• Déficit en immunoglobulines
constitutionnel ou ++ acquis
• Asplénie fonctionnelle ou
splénectomie
Pathogènes habituels
Bactéries Pneumocoque ++
Haemophilus influenzae
Salmonella
Campylobacter
Giardia
Virus Entérovirus
Causes
• Déficit génétique en facteurs
du complément
Pathogènes habituels
Bactéries Méningocoque ++
Déficit en immunoglobulines
Déficit génétique en facteurs
du complément
Asplénie fonctionnelle
ou splénectomie
• Administration d’immunoglobulines IV ou SC
• Vaccination contre le pneumocoque, Haemophilus,
grippe
• Pénicilline V pdt 2 ans après splénectomie
• Vaccination contre le pneumocoque, Haemophilus,
méningocoque, grippe
• Vaccination contre le méningocoque ++,
pneumocoque, Haemophilus, grippe
CI des vaccins vivants, surtout si déficit cellulaire associé
• Mme P âgée de 45 ans consulte en urgence pour une fièvre
avec frissons évoluant depuis 2 jours associée à une toux.
• Elle a une polyarthrite rhumatoïde séropositive érosive depuis
3 ans.
• Devant une cortico-dépendance, son rhumatologue a débuté
un traitement par ETANERCEPT depuis 4 mois toujours associé
au METHOTREXATE.
• Traitement ETANERCEPT 50mg/sem, PREDNISONE 12mg/j,
METHOTRXATE 15mg/sem, CACIT D3 1g/j
Cas n°4Cas n°4
1. QRM : Quels sont les traitements prescrits pour une
infection tuberculeuse latente avant la mise sous
biothérapie ?
Rifampicine + Isoniazide + Pyrazinamide pendant 2 mois
Rifampicine + Isoniazide pendant 3 mois
Isoniazide pendant 6 mois
Isoniazide pendant 9 mois
Cas n°4Cas n°4
1. QRM : Quels sont les traitements prescrits pour une
infection tuberculeuse latente avant la mise sous
biothérapie ?
Rifampicine + Isoniazide + Pyrazinamide pendant 2 mois
Rifampicine + Isoniazide pendant 3 mois
Isoniazide pendant 6 mois
Isoniazide pendant 9 mois
Cas n°4Cas n°4
x
x
Notre patiente avait reçu un traitement par RIFINAH avant la
mise sous traitement.
x
Eliminer une tuberculose-maladie +++
Recherche d’une ITL (et traitement si cas avéré)
Immunodépression : corticothérapie prolongée, VIH,
immunosuppresseurs, anti-TNF
Contage récent (< 1 an) auprès d’un patient atteint de
tuberculose respiratoire
En complément, enfants de moins de 15 ans et
immunodéprimés en contact étroit et prolongé avec un
malade bacillifère (traitement précoce et systématique)
Définition
Due à un déficit de l’immunité cellulaire
Intradermoréaction :
≥ 5mm chez l’immunodéprimé
> 5mm chez l’immunocompétent non vacciné
> 10mm chez l’immunocompétent (si BCG > 10ans)
> 15mm chez l’immunocompétent (si BCG < 10ans)
Virage de l’IDR ≥ 10mm
Tests de détection
de l’interféron gamma
• A l’examen :
– T° 38,5°C, TA 105/67mmHg, Fc 124/min, Sat 92% en air
ambiant, polypnée à 25/min
– Ronchi diffus
– Le reste de l’examen est sans particularités
Cas n°4Cas n°4
2. QRM : Quelles sont les causes possibles de pneumopathie
chez cette patiente ?
Mycobacterium tuberculosis
Escherichia coli
Enterococcus faecalis
Streptococcus pneumoniae
Legionella pneumophila
Cas n°4Cas n°4
2. QRM : Quelles sont les causes possibles de pneumopathie
chez cette patiente ?
Mycobacterium tuberculosis
Escherichia coli
Enterococcus faecalis
Streptococcus pneumoniae
Legionella pneumophila
Cas n°4Cas n°4
=> Traitement de l’ITL diminue le
risque de tuberculose maladie
x
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• Le bilan biologique standard montre :
– Hb 11g/dL, plaquettes 380000/mm3, GB 14500/mm3 avec
une prédominance de neutrophiles
– CRP 246mg/L
– Créatinine 70μmol/L, Na 148mmol/L, K 3,7mmol/L
– TGO 38UI/L, TGP 41UI/L, GGT 75UI/L, PAL 47UI/L,
bilirubine normale
– TP 87%
Cas n°4Cas n°4
3. QRM : Quels examens complémentaires demandez-vous?
Hémocultures
Antigénurie légionnelle
Test de détection de l’interféron gamma
Examen cytobactériologique des urines
Scanner thoracique
Cas n°4Cas n°4
3. QRM : Quels examens complémentaires demandez-vous?
Hémocultures
Antigénurie légionnelle
Test de détection de l’interféron gamma
Examen cytobactériologique des urines
Scanner thoracique
Cas n°4Cas n°4
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Test de détection de l’interféron gamma
Mesure de la réponse cellulaire T via la production d’IFN gamma
spécifique de l’antigènes de Mycobacterium tuberculosis
Pas d’indication pour faire le diagnostic de tuberculose-maladie
Indications :
• Enquête autour d’un cas (adultes et enfants > 15ans)
• Professionnels de santé ou travaillant dans un service à risque
• Avant la mise sous anti-TNF alpha
=> Avant la mise sous ATB
=> Plutôt radio du thorax
=> BK crachats
La radiographie du thorax ne montre pas de foyer de
pneumopathie systématisé mais plutôt un aspect de
bronchopneumonie.
4. QRM: Quelles stratégies anti-infectieuses sont possibles?
AMOXICILLINE
AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE
CEFOTAXIME
LEVOFLOXACINE
PRISTINAMYCINE
Cas n°4Cas n°4
4. QRM: Quelles stratégies anti-infectieuses sont possibles?
AMOXICILLINE
AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE
CEFOTAXIME
LEVOFLOXACINE ?
PRISTINAMYCINE
Cas n°4Cas n°4
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En 2e intention ou si allergie
URGENCE DIAGNOSTIQUE et THERAPEUTIQUE
1. Isolement ?
2. Signes de gravité ou situation potentiellement grave ?
3. Examen clinique +++
4. Examens paracliniques orientés selon situations urgentes, terrain, foyer
infectieux
5. Traitement symptomatique : antipyrétiques ++
6. Traitement anti-infectieux
1. Prévention primaire et secondaire
• Vaccination
• Antibioprophylaxie
Foyer infectieux suspecté
Micro-organismes suspectés
Durée de l’immunodépression
Risque de bactéries multi-résistantes
Signes cliniques de gravité
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