entero-resonancia · indices de actividad con rm también existen otros: rimola (sumatorio de...

ENTERO-RESONANCIA

Raúl Pellón Dabén

HUMV- Radiodiagnóstico

18 de Octubre 2013

ÍNDICE

Introducción.

Preparación del paciente.

Protocolo.

Hallazgos en la enfermedad de

Crohn.

Conclusiones.

ÍNDICE

Introducción. Preparación del paciente.

Protocolo.

Hallazgos en la enfermedad de

Crohn.

Conclusiones.

TÉCNICAS PARA VALORAR EL

INTESTINO DELGADO

* Estudios baritados.

*Ecografía.

*Entero-TC.

*Técnicas endoscópicas: cápsula endoscópica, ileocolonoscopia, enteroscopia con balón doble.

Entero-RM

La patología del intestino delgado tradicionalmente

ha supuesto un desafío diagnóstico dada su difícil

acceso a las pruebas endoscópicas.

VENTAJAS DE LA RM

Ausencia de radiaciones ionizantes (pacientes que

van a necesitar muchas pruebas de imagen a lo largo

de su vida).

Valoración de afectación extraluminal.

Gran contraste entre diferentes tejidos.

Baja incidencia de efectos adversos con el contraste.

Estudio dinámico del intestino.

INCONVENIENTES

Tiempo de la exploración.

Accesibilidad.

Coste.

Imágenes de calidad variable.

PRINCIPALES INDICACIONES

Enfermedad de Crohn

Evaluar localización, extensión, actividad y

severidad.

Despistaje de complicaciones.

Monitorizar el tratamiento.

Valorar posibles recurrencias postquirúrgicas.

Pacientes con cuadros clínicos abdominales

no concluyentes.

ÍNDICE

Introducción.

Preparación del paciente. Protocolo.

Hallazgos en la enfermedad de

Crohn.

Conclusiones.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

PACIENTE

- No es necesario

realizar dietas o

uso de laxantes.

- Ayuno de 6 horas.

INTESTINO DELGADO

- Distensión de las asas con contraste oral

(2 cm diámetro):

Tipo de contraste. Forma de administración.

TIPOS DE CONTRASTE

POSITIVOS HIPERintensos en T1 y T2.

Enmascaran la inflamación.

NEGATIVOS HIPOintensos en T1 y T2.

Mal sabor.

BIFASICOS HIPER en T2, HIPO en T1.

TIPOS DE CONTRASTE

BIFASICOS Hiper en T2, hipo en T1.

AGUA

MANITOL

POLIETILEN-GLICOL

Otros: meticelulosa,.

Menor duración.

Mejor tolerado.

Mejor aceptación.

Mayor distensión de asas.

Mayor capacidad de

valorar ulceras

superficiales.

RM

enteroclisis

SIMILAR RENDIMIENTO

DIAGNÓSTICO

vs.RM

enterografía

FORMAS DE ADMINISTRACIÓN

PREPARACIÓN ENTEROGRAFÍA

Cantidad: 1-1,5 l agua + agente hiperosmolar.

Tiempo de espera: Mínimo 45 minutos.

Drogas espasmolíticas: Variabilidad 1 ó 2 dosis.

N-butil-escopolamina (10-40 mg).

Glucagón (0.2-1 mg).Acción más rápida, menos vida media.

IM o IV

PREPARACIÓN ENTEROGRAFÍA

Cantidad: 1-1,5 l agua + agente hiperosmolar.

Tiempo de espera: Mínimo 45 minutos.

Drogas espasmolíticas: Variabilidad 1 ó 2 dosis.

N-butil-escopolamina (10-40 mg).

Glucagón (0.2-1 mg).Acción más rápida, menos vida media.

IM o IV

¿COMO LO PREPARAMOS

NOSOTROS?

3-4 sobres 1 litro de agua

¡¡¡Sin glucagon!!!

CONTRASTE RECTAL

Enema de suero templado.

Distensión de marco cólico e íleon

terminal.

¡¡Mal tolerado!!

ÍNDICE

Introducción.

Preparación del paciente.

Protocolo. Hallazgos en la enfermedad de

Crohn.

Conclusiones.

RM NUESTRO PROTOCOLO

SECUENCIAS:

T2 SSFSE Axial y coronal.

Steady state free precession(SSFP)

T1 con contraste Axial y coronal

Sin y con saturación grasa

Tardía

SECUENCIAS: T2 SSFSE

Axial

Coronal con saturación grasa

Coronal

SECUENCIAS: SSFP

Coronal

SECUENCIAS

T2 SSFSE SSFP

SECUENCIAS: Contraste

SECUENCIAS ADICIONALES

SEC. cortes finos para segmentos afectos

SEC. DIFUSIÓN

SEC. CINE Valorar dinámica intestinal.

MR fluoroscopia

Valorar actividad

inflamatoria en pared

intestinal o mesenterio

POSICION DEL PACIENTE

DECUBITO SUPINO

- El más usado.

- Más cómodo.

DECUBITO PRONO

- Vaciado más homogéneo del

estomago.

- Reducción de artefactos de

movimiento.

- Mejor separación de asas

POSICION DEL PACIENTE

DECUBITO SUPINO

- El más usado.

- Más cómodo.

DECUBITO PRONO

- Vaciado más homogéneo del

estomago.

- Reducción de artefactos de

movimiento.

- Mejor separación de asas.

ÍNDICE

Introducción.

Preparación del paciente.

Protocolo.

Hallazgos en la enfermedad

de Crohn.

Conclusiones.

ENFERMEDAD DE CROHN

Enfermedad INFLAMATORIA INTESTINAL

CRONICA de etiología desconocida.

Localización más frecuente: ÍLEON

TERMINAL, aunque puede afectar a todo el tracto

digestivo.

Afectación segmentaria y discontinua.

ENF. DE CROHN

ACTIVA

- Úlceras

- Edema parietal

- Engrosamiento parietal

- Hipervascularización

- Adenopatías

CRÓNICA

- Estenosis

- Adherencias

- Infiltración grasa

- Pseudosaculación

- Enfermedad fistulizante

ENF. DE CROHN

ACTIVA

- Úlceras

- Edema parietal

- Engrosamiento parietal

- Hipervascularización

- Adenopatías

CRÓNICA

- Estenosis

- Adherencias

- Infiltración grasa

- Pseudosaculación

- Enfermedad fistulizante

ÚLCERAS

Superficiales o aftosas Difíciles de identificar

Características de la enfermedad pero no específicas

ProfundasLineales

Patrón en empedrado

Abscesos murales

ÚLCERAS

Aumento de señal en

secuencias

potenciadas en T2

con saturación grasa.

EDEMA PARIETAL

ENGROSAMIENTO PARIETAL

Diámetro de la pared

> 3mm.

HIPERVASCULARIZACIÓN PARIETAL

El realce de la pared tras

administrar contraste.

Diferencia las zonas con

actividad de las normales.

Buena correlación con

CDAI.

Puede ser la única

manifestación de actividad.

Realce en halo

Producido por la

hipercaptación de mucosa

y serosa, asociado a baja

señal submucosa

HIPEREMIA MESENTÉRICA

Aumento de la vascularización del mesenterio.

Signo del peine.

(“Comb sign”)

Signo diagnóstico de

Enf Crohn

No siempre indica

actividad

ADENOPATÍAS

Aumentadas de tamaño.

Generalmente adyacentes al segmento afecto.

Hiperintensas en T2.

Hipercaptantes .

ENF. DE CROHN

ACTIVA

- Úlceras

- Edema parietal

- Engrosamiento parietal

- Hipervascularización

- Adenopatías

CRÓNICA

- Estenosis

- Adherencias

- Infiltración grasa

- Pseudosaculación

- Enfermedad fistulizante

ENFERMEDAD FISTULIZANTE

¿cómo se forman?

Las úlceras profundas atraviesan la pared intestinal

Tractos sinusoidales ciegos (TSC).

Fístulas. Trayectos irregulares con cambios inflamatorios adyacentes.

Es raro que tengan líquido o gas.

Estudio con contraste donde mejor se ven.

Su desarrollo es frecuente (35-40%) en el trascurso de la

enfermedad y modifica el tratamiento

Hiperintensas en T2.

Captan contraste.

Restringen en difusión.

Hipointensas en T2.

Captan poco contraste.

No restringen en difusión.

Activas Crónicas

Hiperintensas en T2.

Captan contraste.

Restringen en difusión.

Hipointensas en T2.

Captan poco contraste.

No restringen en difusión.

Activas Crónicas

TAC

RMN

FISTULAS ENTEROENTERICAS Y ENTEROCOLICAS

FISTULAS ENTEROCUTANEA

FLEMÓN

ABSCESOS INTRAABDOMINAL– Colección encapsulada, bien definida. Hiperintenso

en T2. Hipointeso en T1. Realce en anillo.

– DD: líquido libre.

Líquido libre

ENF. DE CROHN

ACTIVA

- Úlceras

- Edema parietal

- Engrosamiento parietal

- Hipervascularización

- Adenopatías

CRÓNICA

- Estenosis

- Adherencias

- Infiltración grasa

- Pseudosaculación

- Enfermedad fistulizante

FASE ESTENOSANTE

La inflamación crónica puede progresar con el tiempo a fibrosis mural

Disminución de la luz

Dilatación del intestino proximal.

• Predominantemente FIBROTICA, INFLAMATORIA o MIXTA.

• Número, localización y longitud.

• Morfología de las estenosis (curva o recta).

¿Que evaluar en una estenosis?

ESTENOSIS

LARGA

INFLAMATORIA

Tratamiento

médico

CORTA

FIBRÓTICA

CirugíaDilatación

endoscópica

Estenosis inflamatoria

ADHERENCIAS

Otra potencial causa de obstrucción.

Normalmente no son visibles.

Signos indirectos.

Las más gruesas se pueden confundir con fístulas.

PROLIFERACIÓN FIBROGRASA

Proliferación fibrograsa mesenterio. Es un hallazgo muy específico de la EC.

Enfermedad de larga evolución.

El "signo del halo" Estratificación de la pared intestinal como

consecuencia de una infiltración grasa mural.

Se encuentra más comúnmente en pacientes con EC

también se ha descrito en otras patologías y pacientes

sanos.

VALORAR MARCO COLICO, aunque no este adecuadamente

preparado, pueden observarse hallazgos…

INDICES DE ACTIVIDAD CON RM

También existen otros: Rimola (sumatorio de segmentos afectos con grosor, edema, ulceración) o

Gourtsoyiannis

Girometti et al

HALLAZGOS CUANTITATIVOS Grosor parietal

Realce parietal

Estenosis luminal

HALLAZGOS CUALITATIVOS Anomalías mucosas

Patrón de realce en capas

Alteraciones mesentéricas

Adenopatías

Fístulas

Masas inflamatorias

mesentéricas

EVALUACION DINAMICA Peristaltismo conservado

Distensibilidad

ÍNDICE

Introducción.

Preparación del paciente.

Protocolo.

Hallazgos en la enfermedad de

Crohn.

Conclusiones.

CONCLUSIONES

Ausencia de radiación ionizante.

Óptima preparación del paciente.

La entero RM es actualmente una prueba muy útil

en paciente con Enfermedad de Crohn:

Capaz de detectar con gran precisión extensión, actividad

y severidad.

Es fundamental para detectar enfermedad fistulizante.

Discernir entre enfermedad activa y cambios crónicos.

Los hallazgos radiológicos pueden modificar el

tratamiento.

MUCHAS GRACIAS!

COLITIS ULCEROSA

Numero de deposiciones. 7 días.

Dolor abdominal 7 días.

Estado general.

Presencia de compliaciones

Toma de farmacos para diarrea.

Masa abdominal.

Hematocrito.

Desviación del peso estandar.