enfermedad diverticular 2
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ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON.
Dra. María Elena Sixto
Julio de 2010
Objetivos
– Epidemiología.– Fisiopatología.– Complicaciones– Cuadro clínico.– Clasificación.– Diagnostico.– Tratamiento.
Definiciones
• Divertículo: Saco o bolsa que protruye de la pared de un órgano hueco (colon).
– Verdadero.
– Falso (pseudodivertículo).
Definiciones
• Diverticulosis o enfermedad diverticular: Presencia de divertículos en el colon.
• Diverticulitis: Resultado de la inflamación de un divertículo, con o sin perforación de la pared intestinal.
Epidemiología
• Prevalencia estimada: 15-37%.
• Incidencia similar en hombres y mujeres.
• Frecuencia directamente relacionada con la edad: – Población menor a 45 años: 5-10%.– Mayores de 65 años: 50%.– Mayores de 85 años: 80%.
Epidemiología• Mayor prevalencia en sociedades occidentales:
Norteamérica, Europa y Australia con afección de colon izquierdo hasta en 85%.
• De los pacientes con diverticulosis, 10 a 25% desarrollarán diverticulitis.
• De los pacientes con diverticulitis, 10 a 20% requerirán tratamiento quirúrgico.
FisiopatologíaFactores relacionados:
1) Aumento en la presión intraluminal asociadaa ingesta baja en fibra y rica en carbohidratosrefinados.
2) Debilidad de la pared intestinal en el sitio depenetración de las arteriolas a la submucosa(vasa recta).
3) Disminución de la fuerza tensil de la colágenay de las fibras musculares con la edad.
Diverticulosis
Cuadro clínico:
Dolor abdominal intermitente, distensión, flatulencia, defecación irregular.
Nausea, anorexia, diarrea.
Diverticulosis
Diagnostico diferencial:
– Síndrome de intestino irritable.– Cáncer.
– Patología benigna de ovario.– Ureterolitiasis.– Embarazo ectópico.– Isquemia intestinal.
Diverticulosis
Diagnostico:
• Colon por enema con doble contraste:– Afectación predominante de colon izquierdo y
sigmoides.– Espasmo, retención del medio de contraste
en los diverticulos.
Diverticulosis
Diagnostico:
• Colonoscopia:– Visión directa de los divertículos.– Mejor escrutinio para diagnostico diferencial
(cáncer, pólipos, etc).
Diverticulosis
Tratamiento:
– Dieta rica en fibra: 20 a 30 grs al día.
• El tratamiento quirúrgico se reserva solo a diverticulitis complicada.
Hemorragia
• Hemorragia transrectal indolora se relaciona con diverticulosis en 15 a 40%.
• Hemorragia masiva en 5% de pacientes con diverticulosis.
• Causas: Erosión crónica de las arteriolas adyacentes al lumen de los divertículos.
Hemorragia
Diagnóstico diferencial:
– Angiodisplasia de colon.– Colitis infecciosa o inflamatoria.– Neoplasias.– Enfermedades anorectales.– Sangrado digestivo alto y lesiones de
intestino delgado.
Hemorragia
Diagnóstico:
• Colonoscopia: Procedimiento de elección, diagnóstico en aproximadamente 50%.
• Anoscopia: Excluye hemorroides o lesiones anales.
• Angiografía: Diagnóstica y terapéutica.
Hemorragia
Tratamiento:
• 75 a 95% remiten espontáneamente.• Colonoscopia: Hemostasia cuando es
visible el sitio de sangrado.– Electrocoagulación.– Inyección de vasoactivos.– Grapado de vaso sangrante.
Hemorragia
Tratamiento:
• Cirugía en sangrado persistente.• Resecciones segmentarias “a ciegas”
tienen resangrado en 30% de los casos.• Colectomía total.
Hemorragia
Recurrencia:
• Después de un episodio: 20-30%.
• Después de dos o mas episodios: 50%.
Diverticulitis• El atrapamiento de materia fecal dentro
del saco diverticular produce inflamación y erosión de la mucosa, con la consiguiente perforación.
• Diverticulitis complicada: Perforación intraperitoneal libre, absceso, formación de fístula o presencia de obstrucción intestinal.
Clasificación
• Clasificación de Hinchey (Enfermedad Diverticular perforada):
– I.- Absceso pericólico.– IIa.- Absceso distal. Posible drenaje
percutáneo.– III.- Peritonitis purulenta generalizada.– IV.- Peritonitis fecal.
Cuadro Clínico• Dolor abdominal (93-100%).• Fiebre (57-100%).• Leucocitosis (69-83%).• Alteración en hábitos intestinales.• Sintomatología irritativa urinaria.• Oclusión intestinal.• EF:
– Datos de irritación peritoneal.– Masa palpable.– Sangrado transrectal.
Diverticulitis
• Diagnóstico diferencial:
– Apendicitis aguda.– Cáncer de colon perforado.– Enfermedad inflamatoria intestinal.– Infección de vías urinarias.
Diverticulitis
Diagnóstico:• USG.
– Sensibilidad 84%, especificidad 80-97%.– Operador dependiente.– Barato, no invasivo y ampliamente disponible.
• TAC– Método mas seguro y efectivo.– Sensibilidad y especificidad >90%.– Uso terapéutico.
Diverticulitis
Diagnóstico:• Sigmoidoscopia.
– Uso limitado (Enfermedad extraluminal).– Riesgo de perforación.– Útil para descartar diagnósticos diferenciales.
• Colon por enema– Pobre correlación en el Dx. de diverticulitis
(sensibilidad 94%, certeza 77%).– Alto riesgo de perforación por incremento de
presión intraluminal y/o peritonitis química.
Diverticulitis
Tratamiento:• Primer ataque de diverticulitis no complicada:
– 50-70% de los pacientes no presentarancomplicaciones.
– Ayuno o dieta líquida.– Antibióticos: Cobertura a Gram neg. y anaerobios.– Analgésicos no opioides.– Hospitalización.
Diverticulitis• La mayoría de los pacientes mejoran
dentro de las 48 a 72 hrs.• 4 a 6 semanas posteriores: Colon por
enema o colonoscopia.• Recurrencia después del primer ataque:
20-30%.• Después de 2 ataques: 50%.
Diverticulitis
Tratamiento quirúrgico:• Indicaciones:
– Dos o mas ataques de diverticulitis.– Pacientes con inmunosupresión crónica.– Complicaciones crónicas.
• Fístulas.• Estenosis.• Hemorragia.
Diverticulitis
Tratamiento quirúrgico:
• Tratamiento en tres tiempos.1. Derivación y drenaje.2. Resección.3. Restitución.
• Tratamiento en dos tiempos.1. Derivación, drenaje, resección.2. Restitución.
Diverticulitis• Tratamiento en un tiempo.
Resección, drenaje, restitución.
– Elimina el foco séptico y reestablece la continuidadintestinal en un solo tiempo Qx.
– Acompañado o no de colostomía/ileostomíaprotectora.
– Abscesos drenados con punción.– No indicado cuando:
• Campo quirúrgico contaminado.• Mala preparación del colon.
Cirugía Laparoscópica
• Alternativa adecuada para laSigmoidectomía electiva en enfermedaddiverticular recurrente o estenosis.
• Hinchey I y II: Justificado si:– No se encuentran anormalidades
importantes.– Drenaje de absceso localizado.– Lavado peritoneal.
• Hinchey III y IV: No tienen justificación
Cirugía Laparoscópica
• Ventajas:– Menor dolor P.O.– Menor estancia intrahospitalaria (50% menor).– Menor incapacidad.– Mas cosmética.
• Desventajas:– Mayor tiempo quirúrgico.– Mas caro.– Alta tasa de conversión (50% en Hinchey II).
Fístula
• Comunicación anómala entre luz del colon con órganos adyacentes
• Incidencia: 5-33%.
• Consecuencia del drenaje de absesos resultantes de diverticulitis.
Fístula
– Colovesical.– Colouterina.– Colovaginal.– Colocutánea (puede resultar del drenaje
percutáneo).– Coloenterica.– Coloureteral.– Colovenosa.– Coloperineal.– Colosalpingeal.
Cuadro clínico
• Neumaturia.• Fecaluria.• Urosepsis.• Secreción fecal a través de orificio
fistuloso hacia la piel.• Piometra.
Diagnóstico
• TAC: Mayor sensibilidad para evidenciar aire en vejiga.
• Colon por enema: 50% sensibilidad.
• Cistografía 30%.
Tratamiento
• Manejo de sepsis.
• Cirugía en 1 tiempo.
Conclusiones
• Enfermedad más frecuente en el mundooccidental y en personas mayores 50años.
• Inicialmente tratamiento médico.
• Posterior a 2 cuadros de diverticulitis:Tratamiento Quirúrgico.
Conclusiones• Revalorar el procedimiento en dos
tiempos como tratamiento de elecciónpara diverticulitis perforada.
• Cirugía Laparoscópica: Probablemente seconvertirá en el Tx de elección para Enf.Diverticular y diverticulitis Hinchey I y II.
Muchas Gracias
Caso clínico 1Paciente masculino 74 años.
Antecedentes: Fumador, Hipertenso.Padre y abuelo con cáncer de colon.
Motivo de consulta: Dolor abdominal intermitente, distensión, constipación, flatulencia.
EF: Abdomen distendido, doloroso en cuadrante inferior izquierdo, sin irritación peritoneal, timpánico.
Diagnóstico
Diverticulosis
Estudio diagnóstico
Colon por enema con doble contraste
Tratamiento
Manejo médico y dietético
Caso clínico 2
Mujer 62 años, portadora de enfermedad diverticular desde hace 10 años, diverticulitis no complicada en 2 ocasiones.
PA: 48 hrs con dolor abdominal en fosa iliaca izquierda, hiporexia, mal estado general, náusea, vómito y fiebre.
EF: Abdomen distendido con masa palpable en fosa iliaca izquierda, muy dolorosa. Peristalsis hipoactiva.
Diagnóstico
Diverticulitis
Estudio diagnóstico
Tomografía
Tratamiento
Manejo médicoReposo intestinal
Antibiótico
Tratamiento definitivo
Cirugía en 1 tiempo
Caso clínico 3Masculino 59 años, sin antecedentes.
Sangrado transrectal abundante en 5 ocasiones en las ultimas 8 hrs.
EF: Pálido, taquicárdico, diaforético.
Abdomen distendido, no doloroso, timpánico y con peristalsis hipoactiva. Al tacto rectal con sangre roja, fresca, con coágulos.
Posibles diagnósticos
Angiodisplasia
Tumores de colon
Colitis infecciosa o inflamatoria
Sangrado de tubo digestivo alto o de intestino delgado
Divertículo sangrante de colon
Estudio diagnóstico
Tratamiento
Manejo conservador
Colonoscopia terapeutica
Angiografía-embolización
Cirugía
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