enfermedad de hansen

Enfermedad de Hansen

Lepra

• Causada por el M. leprae y afecta particularmente la piel y los nervios periféricos.

• Es endémica en muchos países tropicales y subtropicales pero su incidencia está en declive.

• El método de transmisión es desconocido pero probablemente se produce por inhalación de los bacilos excretados en las secreciones nasales de pacientes multibacilares. La transmisión por las lesiones cutáneas es rara.

• Inhalación sangre nervios periféricos y cutáneos infección y la reacción del huésped.

Espectro inmunológico de la lepra

• Patogenia es compleja. Enfermedad muy crónica. Depende de la respuesta inmunológica del huésped.

• Bacilo no tóxico. Manifestaciones clinicopatológicas son el resultado de la inmunopatología y de la progresiva acumulación de las células infectadas.

• Mejor ejemplo donde la enfermedad muestra un espectro inmunopatológico donde la respuesta inmune va de nada a marcada.

Espectro inmunológico de la lepra

• LEPRA TUBERCULOIDE (H.T.): alta respuesta inmunológica celular (Lc T, activación macrofágica), pocos bacilos en los tejidos.

• LEPRA LEPROMATOSA (H.L.): ausencia de respuesta inmune a los Ag. del M. leprae, sin activación macrofágica, con abundantes bacilos en los tejidos.

• El espectro es continuo y el paciente puede moverse hacia uno u otro polo de acuerdo a su estado inmunitario y al tratamiento.

Espectro inmunológico de la lepraCategorías de Ridley y Jopling

• Clínica, microbiológica, histopatológica e inmunológica.

• H.T. - H.B.T. - H.B.B. - H.B.L. - H.L.

• H.T. y H.L. se denominan FORMAS POLARES O ESTABLES de la lepra. La primera se auto cura y la segunda permanece altamente infectiva a menos que se sea instituida la QT apropiada.

Espectro inmunológico de la lepraCategorías de Ridley y Jopling

• H.T. - H.B.T. - H.B.B. - H.B.L. - H.L.

• Los pacientes con la forma H.B.T. generalmente hacen una reacción de DESCENSO hacia H.B.L. si no se instituye el tratamiento adecuado.

• El punto central H.B.B. es el más inestable y generalmente hacen reacción de DESCENSO hacia H.L. si no se instituye el tratamiento.

Espectro inmunológico de la lepraCategorías de Ridley y Jopling

• Hay una forma denominada H.I. para aquellas lesiones que no pueden ser categorizadas en ningún punto del espectro inmunológico.

• Son generalmente lesiones muy precoces de lepra.

Tinción del bacilo de la lepra

• Ziehl-Neelsen.

• La sensibilidad de detección de los BAAR en histología sigue siendo pobre, debido a que deben haber 1.000 bacilos por cm3 para detectar 1 bacilo en un corte de tejido.

• Para lesiones donde los bacilos son escasos se recomienda examinar 6 secciones antes de hacer un diagnóstico negativo.

Tinción del bacilo de la lepra

• La enumeración standard de los bacilos de la lepra en las lesiones sigue la escala logarítmica de Ridley:

IB= 0: no se observan bacilos

IB= 1: 1-10 bacilos/100 CGA

IB= 2: 1-10 bacilos/ 1-10 CGA

IB= 3: 1-10 bacilos/CGA

IB= 4: 10-100 bacilos/CGA

IB= 5: 100-1.000 bacilos/CGA

IB= 6: >1.000 bacilos/CGA

Tinción del bacilo de la lepra

• Los bacilos que se tiñen fuertemente son capaces de multiplicación. Los que se encuentran fragmentados o son granulares están muertos.

• Los pacientes sin bacilos en la lesión se denominan PAUCIBACILARES y con muchos bacilos MULTIBACILARES.

Lepra indeterminada, precoz (H.I.)

• Lesiones que consisten en 1 o pocas máculas hipopigmentadas con variable pérdida de la sensibilidad. Cualquier parte del cuerpo puede estar afecta.

• Linfocitos y macrófagos alrededor de nervios, vasos superficiales y profundos, glándulas sudoríparas y músculos piloerectores.

• Invasión linfocitaria focal en la porción inferior de la epidermis.

• No hay formación de granulomas.• Sin la demostración de bacilos el diagnóstico solo podrá ser

presuntivo.

Lepra lepromatosa (H.L.)

• Tiene lesiones cutáneo-mucosas con cambios neurales tardíos.

• Lesiones son numerosas y simétricas.

• 3 variantes clínicas:

– Macular: mal definidas, confluentes, hipopigmentadas o eritematosas. Ligeramente infiltradas.

– Nodular-infiltrativa: más común. Nódulos que afectan la cara (fascies leonina). Pérdida de pestañas y cejas.

– Difusa (Lepra de Lucio): infiltración difusa sin nódulos.

Lepra lepromatosa (H.L.)

• Lepra histioide (1963): nódulos cutáneos y subcutáneos bien delimitados, siguen a QT incompleta o a resistencia al tratamiento.

Lepra lepromatosa (H.L.)

• Infiltrado celular invariablemente separado de la epidermis (Unna), que causa destrucción de anejos y se extiende al celular subcutáneo.

• Lesiones floridas hay numerosos macrófagos de citoplasma eosinófilo o espumoso intensamente parasitados (células de la lepra o de Virchow).

• No hay activación de macrófagos para formar granulomas de células epitelioides.

• El infiltrado linfocitario no es prominente.• Los nervios están preservados.• IB= 4 o 5

Lepra histioide

• Muestra los mayores índices bacilares (IB= 6), de tinción fuerte.

• La reacción macrofágica es inusual, y los mismos adoptan morfología fusiforme (FBH).

• Cuando una H.L. se trata los bacilos mueren rápidamente y se fragmentan y puede tomar varios años a los macrófagos eliminar estos restos bacterianos, por lo que los Ag. del M. leprae pueden ser demostrados por IHQ aún en ausencia de bacilos.

Lepra borderline lepromatosa (H.B.L.)

• Las lesiones son menos numerosas y menos simétricas que en H.L.

• La diferencia más importante con H.L. es que aquí hay más linfocitos y de que hay una tendencia de los macrófagos a activarse y formar algunas células epitelioides.

• Proliferación de fibroblastos perineurales.

• Las células espumosas no son tan prominentes como en H.L.

• IB= 4 a 5

Lepra borderline (H.B.B.)

• Las lesiones son placas eritematosas con centros deprimidos (en plato invertido) irregularmente dispersas y de formas variables. Pueden haber lesiones satélite. Edema prominente en las lesiones.

• Los macrófagos están uniformemente activados para formar células epitelioides pero no hay granulomas bien constituidos. Los linfocitos si bien son más numerosos que en H.B.L. todavía son escasos.

• Edema dérmico prominente entre las células inflamatorias.• No hay células gigantes multinucleadas.• IB= 3 a 4

Lepra borderline tuberculoide (H.B.T.)

• Las lesiones son asimétricas y escasas. Son secas, sin pelos. Consisten en placas hipopigmentadas. Hay agrandamiento neural. Lesiones anestésicas.

• Granulomas con linfocitos periféricos que siguen los nervios, erectores y glándulas sudoríparas.

• Hay células multinucleadas de tipo Langhans.

• No hay infiltración epidérmica.

• Típica erosión y obliteración neural.

• IB= 0 a 2

Lepra tuberculoide (H.T.)

• Las lesiones son escasas, secas, eritematosas o hipopigmentadas, pápulas o placas, de bordes bien definidos. Prominente anestesia (excepto en la cara). El nº de lesiones va de 1 a 5. Engrosamiento de nervios.

• Granulomas tuberculoides bien constituidos con linfocitos periféricos que siguen los nervios, erectores y glándulas sudoríparas.

• Hay muchas células multinucleadas de tipo Langhans.• Hay infiltración epidérmica.• Típica erosión y obliteración neural.• IB= 0

Estados reaccionales

• Se clasifican en dos grandes grupos (1 y 2).

• Hay un tercer subtipo que se asocia a la lepra multibacilar de Lucio.

Estado reaccional tipo 1

• Como el espectro inmunopatológico de la lepra es continuo, los pacientes pueden moverse en ambas direcciones.

• Las lesiones que se desplazan hacia el polo tuberculoide se llaman de ASCENSO.

• Las lesiones que se desplazan hacia el polo lepromatoso se llaman de DESCENSO.

• Ambos son efectos de la hipersensibilidad retardada.

Estado reaccional tipo 1

• Los HT son estables.• Los HBT pueden sufrir reacción de descenso sin

tratamiento.• Los pacientes multibacilares, particularmente los HBL,

frecuentemente ascienden con el tratamiento.• Los pacientes con HBB son los más inestables y pueden

moverse en cualquier dirección dependiendo del tratamiento.

• El aspecto más llamativo del estado reaccional tipo 1 no se ve en la piel, sino en los nervios periféricos.

Estado reaccional tipo 1

• Edema dentro de los granulomas y proliferación de fibroblastos en la dermis.

• En las reacciones en ascenso los granulomas se vuelven más epitelioides y activados y las células multinucleadas de Langhans son más grandes. Los granulomas pueden erosionar la epidermis inferior. Necrosis fibrinoide dentro de los granulomas y dentro de los nervios.

• En las reacciones en descenso, la necrosis es mucho menos común. Aumenta la densidad de bacilos.

Estado reaccional tipo 2 (Eritema nodoso leproso)

• Más frecuente en H.L. y menos en H.B.L.• En pacientes con o sin tratamiento.• Placas y nódulos reblandecidos, incluso con vesículas.• Fiebre, malestar, artralgia y leucocitosis.• Focos de inflamación aguda sobreimpuestos a los de la

inflamación crónica multibacilar de la lepra.• Vasculitis necrotizante de pequeños vasos.

Reacción de Lucio

• Unicamente en la forma difusa de la H.L.• En pacientes sin tratamiento o con tratamientos

inadecuados.• Placas palpables, hemorrágicas, úlceras, piernas.• Proliferación endotelial y obliteración trombótica de las

luces vasculares. Necrosis isquémica.• Bacilos hay que buscarlos en el endotelio vascular.

Diagnóstico diferencial histopatológicoFormas granulomatosas

• La lepra tuberculoide debe ser distinguida de otras dermatosis granulomatosas.

• La presencia de BAAR intraneurales es prueba concluyente de lepra, así como la demostración de granulomas intraneurales.

• Los granulomas desnudos (sarcoidal) solo se observan en la forma H.B.B. pero los BAAR son frecuentemente encontrados en esta forma.

Diagnóstico diferencial histopatológico Formas granulomatosas

• A diferencia de otras infecciones micobacterianas de la piel (TBC) y en la forma granulomatosa de la leishmaniasis, la epidermis en la lepra NO es hiperplásica.

• La necrosis intragranuloma puede ocurrir en los estados reaccionales tipo 1 (fibrinoide o caseosa). La necrosis de un granuloma que está intraneural es diagnóstica de lepra.

Diagnóstico diferencial histopatológicoForma indeterminada

• Infiltrado dérmico superficial y profundo perineurovascular.

• Encontrar bacilos es fundamental para el diagnóstico (nervios, bajo la epidermis, en piloerectores o en macrófagos).

• En ausencia de bacilos el diagnóstico deberá darse como: “Inflamación pandérmica, sugestiva de...”.

Diagnóstico diferencial histopatológicoForma leromatosa

• Xantoma. Demostración de bacilos es fundamental.

• Eritema nodoso puede ser infradiagnosticado debido a que es una mezcla de infiltrado inflamatorio agudo y crónico. Pero una vez pensado en este cuadro, la demostración de bacilos es diagnóstica.

• Muchas otras infecciones micobacterianas producen lesiones histioides multibacilares, aunque ninguna de ellas envuelve nervios.

MAI