endocarditis - fmkorhaz.hu · 2015 esc guidelines for the management of infective endocarditis...
Post on 27-May-2020
8 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Endocarditis2019.FEBRUÁR 23.
SZÉKESFEHÉRVÁR
U.T. 24 évesHÁZIORVOS: tavasz köhögés, láz, antibiotikum
KÓRHÁZ:május anaemia, öt hónapja láz – kivizsgálás
Június: köhögés miatt gastroscopia: GERD
Július: Fvs.:13700, CRP.:170
Szeptember: GM-hemiparesis
U.T. 24 éves09.07.:jobb oldali frontolateralis craniotomia, haematoma eltávolítás: a haematomát tápláló arteria mycotikus zsákban végződik
09.20.-10.07. Neurorehabilitatio
Itt láz, magas We.,CRP.értékek miatt haemokultúra: alfa-haemolizáló streptococcus
TTE: IV.fokú aorta és mitralis regurgitatio aorta billentyűn 3 cm-s vegatatio
JELENLEG ÉRVÉNYES AJÁNLÁSOKInfective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy and Management of Complications
Circulation 2015;132:1435-86.
Prevention of infective Endocarditis
Circulation 2007;116:1736-1754
Update on cardiovascular implantable cardiovascular device infection and their managment
Circulation 2010;121:458-477
JELENLEG ÉRVÉNYES AJÁNLÁSOK
2017 HRS Expert Consensus Statement on Cardiovascular Implantable Electronic Device Lead Management and Extraction
Heart Rhythm, Vol 14, No 12, December 2017
JELENLEG ÉRVÉNYES AJÁNLÁSOK2015 ESC Guidelines for the management of Infective Endocarditis
Gilbert Habib (Chairperson); Patrizio Lancelotti (Co-Chairperson) EHJ 2015;36:3075-3128
Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditis in adults: a report of the Working party of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy JAC 2012;67:269-289.
Lehetséges-e endocarditisben evidenciákhoz jutni?
➢ Különböző kórokozók
➢ A fertőzés időpontja
➢ Azonos kórokozók – változó rezisztenciával
➢ Különböző szituációk: natív billentyű, szívhiba, műbillentyű, ICD és pacemaker, VAD
➢ TAVI
➢ A betegek kísérő betegségei
EPIDEMIOLÓGIA32 endocarditis/1 000 000 lakos
30-100/1 000 000 lakos
0.16 - 5.4 / 1000 kórházi felvétel
2:1 a férfi/nő arány
ÁTLAG ÉLETKOR 36-69 ÉV
MOREILLON, LANCET 363:139-149 2004
THUNY F.et al. CANADIAN J CARDIOLOGY 2014
EPIDEMIOLÓGIARheumás eredetű billentyűhibával nem találkozunk
Csökken a zöldítő streptococcusok okozta endocarditisek száma
Emelkedik az endocarditisben szenvedő betegek átlagéletkora (DEGENERATÍV BILLENTYŰHIBÁK)
EMELKEDIK A MŰBILLENTYŰVEL ÉLŐK SZÁMA, INTRACARDIÁLIS ESZKÖZT VISELŐK SZÁMA
EMELKEDIK A S.AUREUS ÉS AZ ENTEROCOCCUS SPP. OKOZTA ENDOCARDITISEK SZÁMA (NOSOCOMIÁLIS ENDOCARDTISEK)
Nozokomiális endocarditisekGAMES cohort 2008-2012
1804 beteg
Nozokomiális : 507 (28.1%)
Egészségügyi ellátással összefüggő: 162 (9.0%)
Munoz,P. Medicine 94;1-8,2015
DR.BOGÁTS GÁBOR FELVÉTELE
Az endocarditisek kórokozóiGAMES cohort 2008-2012
1. Staphylococcus aureus
2. Enterococcus sp.
3. Streptococcusok
Munoz,P. Medicine 94;1-8,2015
DIAGNÓZIS
AZ INFEKTIV ENDOCARDITIS DIAGNÓZISA
„DUKE” KRITÉRIUMOK
1994, 2000, 2003
POZITÍV HEMOKULTÚRA
(POZITÍV SZEROLÓGIA, PCR)
ECHOCARDIOGRAPHIA
KLINIKAI JELEK
AZ INFEKTIV ENDOCARDITIS DIAGNÓZISA
HAEMOKULTURA
A HAEMOKULTURA LEVÉTELÉNEK IDŐPONTJA NEM KRITIKUS
Láztalan beteg HK-ja is lehet pozitív
megfelelő mennyiségű vért kell venni
AZ INFEKTIV ENDOCARDITIS DIAGNÓZISAJavasolt módosítások a DUKE kritériumokhoz
S.aureus pozitív HK – major kritérium
C.burnetii pozitív szerológia – major kritérium ◦ I. FÁZIS 1:800 FELETT
Bartonella pozitív szerológia◦ B.QUINTANA 1:800 FELETT
Hemokultúra negatív endocarditis „Szelid” kórokozók esetén negatív a hemokultúra az előzetes antimikróbás kezelés miatt
Q láz endocarditis◦ Krónikus endocarditis, állatkontaktus
Bartonella endocarditis◦ Nagy vegetáció, hajélktalanok
KIEGÉSZÍTŐ VIZSGÁLATOKCT, MRI – SZORÁS IGAZOLÁSÁRA
◦ LÉPINFARKTUS, KÖZPONTI IDEGRENDSZERI SZÓRÁS
◦ JOBB SZÍVFÉL ENDOCARDITIS: PULMONÁLIS SZÓRÁS
PET CT
KIEGÉSZÍTŐ VIZSGÁLATOKMIKROSZKÓPOS HAEMATURIA
CRP.
VESEFUNKCIÓK
Miért kell megújítani az ajánlásokat?
Új kórokozók
Új korokozók
Új kórokozók- Abiotrophia defectiva
- Granulicatella adjacens
Korábban B6 dependens streptococcusok
Streptococcus defectivus
Új kórokozókKorábban Streptococcus bovis
Jelenleg S.gallolyticus◦ subspecies gallolyticus
◦ subsp. pasteurianus
◦ subsp. macedonius
◦ subsp. infantarius
◦ S.lutiensis
◦ S.equinus
Szoros összefüggés tumorokkal
Új kórokozók - HACEKHaemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Haemophilus paraphrophilus
Aggregatibacter actinomycetemomitans
Cardiobacter hominis
Eikenella corrodens
Kingella kingae
Dizájner drug endocarditis2014. február és 2014. júliusa között hét budapesti intravénás dizájner drog fogyasztónál igazolódott Staphylococcus aureus véráramfertőzés következtében endocarditis.
Az adott időszakban további betegek S.aureusvéráramfertőzéseit is kezeltük endocarditis nélkül.
Felmerült a beadott drog kontaminációja.
DEMOGRÁFIAÉLETKOR: 19 – 45 év
2 férfi és 5 nő
2 terhesség
Valamennyi beteg anti-HCV pozitív volt
JOBB PITVARBAN JELENTŐS TERIME
G.I. 29 éves terhes nő
KEZELÉS
Mi a tradició?4-6 hét parenterális (kombinált?) kezelés, drága antibiotikumokkal
ALAPELVEK:ELSŐDLEGES CÉL A VEGETÁCIÓ STERILIZÁLÁSA
A VEGETÁCIÓ STERILIZÁLÁSA CSAKBACTERICID SZER/KOMBINÁCIÓ ALKALMAZÁSÁVAL ÉRHETŐ EL
NEHÉZSÉGEK:AZ ANTIMIKRÓBÁS SZEREK ROSSZUL PENETRÁLNAK A VEGETÁCIÓ BELSEJÉBE
A VEGETÁCIÓBAN ALACSONY A KÓROKOZÓK ANYAGCSERÉJE
Kombinált antibakteriális kezelés S.aureus endocarditisben
• 964 beteg közül 512 (53%) kapott kombinációt
• Sejtfal antibiotikum + rifampin, fluroquinolon, fosfomycin aminoglikozid
• Az összhalálozás a 30. illetve 90. napon nem különbözött a monoterápiában részesülők és kombinációt kapók között.
Rieg S, Joost I, Weiß V et al., Clin Microbiol Infect. 2016 Sep 8.
Kombinált antibakteriális kezelés S.aureus endocarditisben
Az összhalálozás a 30. illetve 90. napon azonban különbözött, ha idegentestet viseltek
A S.aureus fertőzés késői komplikációi ebben a betegcsoportban:
• 15 (10.6%) / 142 beteg monoterápia esetén
• 9 (4.2%) / 202 beteg kombináció esetén
Rieg S, Joost I, Weiß V et al., Clin Microbiol Infect. 2016 Sep 8.
Staphylococcus aureus a hemokultúrábanTípusos endocarditis kórokozó
24h-n belül echocardiographia?◦ Rizikó faktorok esetén TEE is
◦ Műbillentyű, IE a kórelőzményben, PM, ICD
PM, ICD esetén az eszköz nem menthető meg
Súlyos billentyű destrukció esetén sürgős műtét
Enterococcus endocarditisek kezeléseENTEROCOCCUS ENDOCARDITIS – SVÉDORSZÁG 1995-1999 (93 EPIZÓD)
HALÁLOZÁS 16%
RELAPSUS 3%
GYÓGYULÁS 81%
SEJTFAL ANTIBIOTIKUM ÁTLAGOS ADAGOLÁSA 42 NAP
KOMBINÁCIÓ ALKALMAZÁSA 15 NAP
Lars OLAISON ET AL. CID 2002;34:158-66
DUPLA BETA-LACTAM KOMBINÁCIÓ
ENDOCARDITIS (20 EPIZÓD)
AMPICILLIN + CEFOTAXIM V. CEFTRIAXON
13 HIGH AMINOGLIKOZID REZISZTENS E.FAECALIS
16 BETEG GYÓGYÚLT, 2 MEGHALT , DE NEM A FERTŐZÉS KÖVETKEZTÉBEN
GAVALDA J.AL. ICAAC ABSTR. L1342 CHICAGO 2001.
Hogyan döntenek a klinikusok az endocarditisben a kombinált kezelésröl?Streptococcus IE – gentamicin adása
55.2% guidline szerint
15.4% irodalom szerint
29.4% egyéb szempontok szerint
Béraud G, Pulcini C. et al.Clin Microbiol Infect. 2016 Feb;22(2):163-70.
Hogyan döntenek a klinikusok az endocarditisben a kombinált kezelésröl?Staphylococcus IE – gentamicin adása
45.6% guideline szerint
17.4% irodalom szerint
37.0% egyéb szempontok szerint
Béraud G, Pulcini C. et al.Clin Microbiol Infect. 2016 Feb;22(2):163-70.
Hogyan döntenek a klinikusok az endocarditisben a kombinált kezelésröl?Enterococcus IE – gentamicin adása
41.1% guideline szerint
14.4% irodalom szerint
44.5% egyéb szempontok szerint
Béraud G, Pulcini C. et al.Clin Microbiol Infect. 2016 Feb;22(2):163-70.
Hogyan döntenek a klinikusok az endocarditisben a kombinált kezelésröl?Gentamicin adása egy adagban, két adagban, három adagban
Gentamicin szintmérés csúcskoncentráció?
Szakmák szerint: infektológus, klinikai mikrobiológus, intenzívista, kardiológus
Béraud G, Pulcini C. et al.Clin Microbiol Infect. 2016 Feb;22(2):163-70.
Milyen szakmai kombináció szükséges az IE kezeléséhez ?Mikrobiológus
Kardiológus – echocardiographia
Képalkotók: MRI, PET CT?
Infektológus
Szívsebész
Milyen szakmai kombináció szükséges az IE kezeléséhez ?Mikrobiológus
A kórokozó azonosítása tenyésztés, PCR, egyéb molekuláris módszerek
In vitro érzékenység◦ Streptococcusok : Penicillin MIC
◦ S.aureus : MSSA/MRSA
◦ Enterococcus: ampicillin érzékenységgentamicin mérsékelt vagy magasfokú rezisztencia
Milyen szakmai kombináció szükséges az IE kezeléséhez ?
Kardiológus – echocardiographia◦A destrukció mértéke◦Extravalvuláris terjedés◦Vegetatio mérete
Milyen szakmai kombináció szükséges az IE kezeléséhez ?Infektológus
◦ Antibiotikum választás, adagolás, szintmérés, kezelés időtartama
Szívsebész◦ Korai/késői műtét
◦ Műtéti terv
MŰTÉTI INDIKÁCIÓKKERINGÉSI ELÉGTELENSÉG
SÚLYOS, AKUT REGURGITÁCIÓ ill. BILLENTYŰ OBSTRUKCIÓ, REFRAKTER TÜDŐOEDÉMA
FISTULA A PERICARDIUMBA VAGY A SZÍVÜREGBE TÜDŐOEDEMA
AZONNALI MŰTÉT
JAC, 2012. BRIT AJÁNLÁS
MŰTÉTI INDIKÁCIÓKSÚLYOS, AKUT REGURGITÁCIÓ ill. BILLENTYŰ OBSTRUKCIÓ, PERZISZTÁLÓ KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG – SÜRGŐS MŰTÉT
JELENTŐS REGURGITÁCIÓ KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG NÉLKÜL – ELEKTÍV MŰTÉT
JAC, 2012. BRIT AJÁNLÁS
MŰTÉTI INDIKÁCIÓKSÚLYOS, AKUT REGURGITÁCIÓ ill. BILLENTYŰ OBSTRUKCIÓ, PERZISZTÁLÓ KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG – SÜRGŐS MŰTÉT
JELENTŐS REGURGITÁCIÓ KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG NÉLKÜL – ELEKTÍV MŰTÉT
JAC, 2012. BRIT AJÁNLÁS
MŰTÉTI INDIKÁCIÓKNEM URALT FERTŐZÉSLOKÁLIS ELTÉRSÉSEK: TÁLYOGKÉPZŐDÉS, ÁLANEURYSMA, NÖVEKVŐ VEGETATIO – SÜRGŐS MŰTÉT
TARTÓS LÁZ, TÍZ NAPON TÚL IS POZITÍV HK ADEKVÁT KEZELÉS MELLETT – SÜRGŐS MŰTÉT
GOMBÁK VAGY MDR KÓROKOZÓ – SÜRGŐS/ELEKTÍV MŰTÉT
JAC, 2012. BRIT AJÁNLÁS
MŰTÉTI INDIKÁCIÓKEMBOLISATIO MEGELŐZÉSEAO VAGY MI IE, NAGY VEGETATIO (>10mm) EGY VAGY TÖBB EMBOLISATIO ADEKVÁT KEZELÉS ELLENÉRE –SÜRGŐS MŰTÉT
AO VAGY MI IE, NAGY VEGETATIO (>10MM) ÉS MÁS KOMPLIKÁCIÓRA UTALÓ JEL (KEINGÉSI ELÉGTELENSÉG) –SÜRGŐS MŰTÉT
IZOLÁLT NAGY VEGETATIO (>15MM) – SÜRGŐS MŰTÉT
JAC, 2012. BRIT AJÁNLÁS
KORAI MŰTÉT/KONVENCIONÁLIS KEZELÉSAZ ÖTÉVES TÚLÉLÉS 132 BETEG ESETÉN:
MŰTÉT A DIAGNÓZIS KÖVETŐ ELSŐ HÉT NAPON BELÜL
93±3% MŰTÉTTEL
73±5% KONVENCIONÁLIS KEZELÉSSEL
KIM D-H et al. CIRCULATION 2010;122(SUPPL.1)S17-S22
IMPLANTÁTUMOKEGYRE TÖBB IMPLANTÁTUM KERÜL BEÜLTETÉSRE
PACEMAKER
DEFIBRILLATOR
KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG MEGSZÜNTETÉSÉRE SZOLGÁLÓ ESZKÖZÖK
MŰSZÍV
IMPLANTATUMOKKAL ÖSSZEFÜGGŐFERTŐZÉSEKSZÖVŐDMÉNYEK:
ZSEB FERTŐZÉS◦ GYAKRAN ANTIKOAGULÁLT BETEGEK
◦ HEMATOMA/INFEKTÁLT HEMATOMA?
AZ ESZKÖZ DEKUBITÁLJA A BŐRT◦ BŐRFLÓRA INVÁZIÓJA
ENDOCARDITIS◦ A TELJES RENDSZER ELTÁVOLÍTÁSA HOZHAT GYÓGYÚLÁST
IMPLANTATIO PROFILAXISEGY DÓZIS CEFAZOLIN JAVASOLT MINDEN BETEGNEK
ENDOCARDITIS PROFILAXIS
NICE AJÁNLÁSNEM SZÜKSÉGES ANTIMIKRÓBÁS PROFLIXAIS
CHLORHEXIDINES SZÁJÖBLÍTÉS
A NICE AJÁNLÁS HATÁSAAntibiotikum rendelés Endocarditis incidencia
Impact of the NICE guideline recommending cessation of antibiotic
prophylaxis for prevention of infective endocarditis: before and after
studyBMJ. 2011; 342
A NICE AJÁNLÁS HATÁSAEndocarditis incidencia kórokozók szerint
BMJ. 2011; 342:
Impact of the NICE guideline recommending cessation of antibiotic
prophylaxis for prevention of infective endocarditis: before and after study
AZ ENDOCARDITIS KLASSZIKUS KÓRKÉP, DE ELLÁTÁSA ÚJBÓL ÉS ÚJBÓL HOZ ÚJDONSÁGOKAT
top related