end of life care for patients with severe copd · 2019-08-08 · การรักษา ......

รศ นพ ฉนชาย สทธพนธ สาขาวชาโรคระบบทางเดนหายใจ ภาควชาอายรศาสตร

คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

End of Life Care for Patients with Severe COPD

Handout :End of Life Care for Patients with Severe COPD

Disclosure I do not have any conflict of interest

to disclose regarding this lecture.

หนาทส าคญของบคลากรทางการแพทย

• แพทยมหนาทส าคญคอชวยท าใหผปวย

• หายไว cure from disease

• อยสบาย preserve meaningful life

• ตายด good death

ผลของการรกษาโรคในปจจบน สข

ภาพ

ไมสามารถมชวตอยได

ไมมคณภาพชวตทด

เสยชวต

เรมเจบปวย การรกษาเฉพาะทมประโยชนสงสด

การณยฆาต Euthanasia การเรงการเสยชวต

การรกษาทเนนการยอชวตใหผปวยอยไดนานทสด

ในโรคทรกษาไมหาย ควรเนนการรกษาแบบ

ประคบประคองเพอใหผปวยมคณภาพชวตสงสด

Palliative Care การดแลแบบประคบประคอง

• เนนคณภาพชวตของผปวย ดแลความเจบปวดและอาการทางกายรวมกบผสมผสานการดแลดานจตใจและจตวญญาณ

• เนนดแลชวต ยอมรบการตายวาเปนเรองธรรมชาต • ไมเรงและไมยดความตาย • มทม+ระบบชวยเหลอผปวยใหด าเนนชวตไดดทสดเทาทท าไดกอนตาย

• มการใหดแลญาตของผปวย กอนและหลงผปวยเสยชวต

การรกษาโรคทเปนสาเหต

การดแลแบบประคบประคอง palliative care

การด

แลใน

ชวงส

ดทาย

การปองกนโรค

วนจฉยโรค เสยชวต

การดแลตอเนอง

ส าหรบญาต

Time

อาการเจบปวยเปนมากขน

หยดการรกษาทไมไดประโยชน

การดแลแบบ Palliative Care

การรกษาโรคทเปนสาเหต

การดแลแบบประคบประคอง palliative care

End of Life Care

Goals of End of Life Care

We must add life to years (or days)

Living well until the end of life

ท ำอยำงไรให อยด จน ตายด

Natural History of COPD

Age (years) %FEV1 or

health status

100%

75%

50%

25%

25 50 75

Dyspnea, mild symptoms Exercise limitation

Frequent exacerbations more dyspnea/ hospitalized

Systemic effects Poor quality of life

Respiratory failure Cardiovascular disease, death

90

Acute exacerbation

Severe

breathlessness

fatigue cough

pain

weakness

insomnia

anxiety

depression Severe

breathlessness

Social isolation

dependent

Multiple co-

morbidities

Poor quality of life

อาการในผปวย COPD Symptoms

Final Year of Life COPD Lung Cancer

All(%) Severe (%) All (%) Severe (%)

Pain 77 56 85 56

Dyspnea 94 76 78 60

Cough 59 46 56 40

Anorexia 67 15 76 19

Constipation 44 25 59 55

Insomnia 65 42 60 35

Low Mood 71 57 68 51

(Edmonds. Palliative Care Med 2001)

Depression and Anxiety in

COPD & Stage III/IV Lung Cancer

0

2

4

6

8

10

12

Depression Anxiety

Ho

sp

ita

l A

nx

iety

&

De

pre

ss

ion

Sc

ale

COPD

Lung Cancer

Gore, Thorax, 2000

p<0.01 all comparisons

NICE COPD Guideline 2004

ATS/ERS Guideline 2004

• Advance care planning discussion

• Pulmonary rehabilitation

• End-of-life care planning

“Neglect in offering patients and their families

appropriate resources for supportive end-of-life

care results in unnecessary admissions to

acute care hospitals”

Palliative Care in COPD: UK study

• เปนกำรศกษำผ ปวย COPD จ ำนวน 92,365 รำย ในประเทศองกฤษ ระหวำงป 2004-2015 โดยกำรทบทวนประวตจำก EMR ใน primary care setting

• โดยมจดประสงคเพอประเมนวำมผ ปวย COPD ทไดรบกำรดแลแบบ palliative care รวมดวยเปนจ ำนวนเทำไร และอะไรเปนปจจยทท ำใหผ ปวยไดรบกำรดแลแบบ palliative

care

• มผ ปวยจ ำนวน 26,315 ราย (28.5%) เสยชวตในชวงระยะเวลำน

Results of the study

• 7.8% ของผ ปวย COPD ทงหมดและ 21.4% ของผ ปวยทเสยชวต เคยไดรบกำรดแลแบบ palliative care รวมดวย

• ปจจยทส ำคญทสดทท ำใหผ ปวยไดรบกำรดแลแบบ

palliative care คอการทผปวยมภาวะ Lung cancer

รวมดวย

Factors associated with PCS • จำกกำรศกษำนพบวำ ปจจยส ำคญทสดทมควำมสมพนธกบกำรไดรบ PCS ของผ ปวย COPD คอ

lung cancer

• ในผปวยทเสยชวต ทไมม Ca lung 16.7% (3831จาก

23014) ไดรบ PCS แตถาม Ca lung ดวย 56.5% (1764

จาก 3121) ไดรบ PCS

Facts about palliative care in COPD

• ผปวย severe COPD มอาการทางกาย และปญหาทางจตใจทท าให QoL ลดลงอยางมาก เมอเทยบกบภาวะอน

• ผปวย COPD มกไมไดรบการดแลเพอรกษาอาการและไดรบ palliative care นอยกวาผปวย Ca lung

• ผปวย COPD มการท า advance care planning ในอตราสวนทนอยกวาผปวยโรคเรอรงอนๆ

• ในระยะสดทายของชวต ผปวย COPD มโอกาสจะไดรบการ CPR, life prolonging / aggressive treatment/ mechanical ventilator บอยกวาผปวย Ca lung

Barriers of Providing PC in COPD

• Uncertainty in prognosis • Lack of knowledge/ expertise • Concerns about opiates use • Fear of diminishing hope/ death discussion • Bias: self inflicted disease, non-cancer: no

need for palliative care

Case Study 1: COPD ผ ปวยชำยไทย อำย 66 ป มประวต smoking 40 pack-yr ไดรบกำรวนจฉยวำเปน COPD มำ 10 ป ไดรบกำรรกษำดวย inhale

bronchodilator ผ ปวยมอำกำรเหนอยมำกขนมำ 6-7 เดอน ไมสำมำรถเดนขนบนไดบำนได

PFT : FEV1 40% predicted

FEV1/FVC 0.5

Oxygen sat RA= 92%

ยำทใช ventolin MDI prn

สภาพปจจบนของผปวยรายน สข

ภาพ

ไมสามารถมชวตอยได

เสยชวต

เรมเจบปวย วนจฉย COPD

คณภาพชวตทไมด

การรกษาทเหมาะสม

การรกษาโรคทเปนสาเหต

การดแลแบบประคบประคอง palliative care

การด

แลใน

ชวงส

ดทาย

การปองกนโรค

การดแลตอเนอง

ส าหรบญาต

Time

แนวทางการรกษาในผปวยรายน

การรกษาโรคทเปนสาเหต

การดแลแบบประคบประคอง palliative care

Case Study: การรกษาทเหมาะสม ปรบยำขยำยหลอดลมใหเหมำะสม add LABA

Influenza vaccine

Patient/ family education

Pulmonary rehabilitation

กำรฝกกำรหำยใจ

รกษำโรครวมทผ ปวยม

ปรบสภำพแวดลอม สงทผ ปวยตองกำร

Case Study 1: COPD

ผ ปวยไดรบกำรรกษำดวย LABD รวมกบกำรท ำ pulmonary rehabilitation และกำรฝกหำยใจ ผ ปวยรสกวำอำกำรดขน และสำมำรถเดนขนบนไดบำนได สำมำรถ

เดนไปวดและไปตลำดได สำมำรถท ำงำนบำนได

หลงจำกนน ประมำณ 2 ป ผ ปวยรสกวำเหนอยมำกขน เรมมอำกำรเหนอยงำยขน และใชยำสดแลวอำกำรไมดขน เรมเดนไมไหว เคยมำ admit ท รพ 2 ครง ดวย AECOPD

สภาพปจจบนของผปวยรายน สข

ภาพ

ไมสามารถมชวตอยได

เสยชวต

คณภาพชวตทไมด

การรกษาโรคทเปนสาเหต

การดแลแบบประคบประคอง palliative care

การด

แลใน

ชวงส

ดทาย

การปองกนโรค

การดแลตอเนอง

ส าหรบญาต

Time

แนวทางการรกษาในผปวยรายน

การรกษาโรคทเปนสาเหต

การดแลแบบประคบประคอง palliative care

Case Study 1: COPD

ผ ปวยยงคงใชยำสดอย แตไมรสกวำอำกำรดขน ตรวจรำงกำยพบวำ oxygen saturation RA= 85% ม

decrease breath sound ทปอดทงสองขำง มอำกำรบวมทขำทงสองดำน

ตรวจไมพบควำมผดปกตอนๆ ไมภำวะภำวะซด ไมมภำวะหวใจวำย

ญำตสงเกตวำผ ปวยพดคยนอยลง และมกไมยอมออกไปนอกบำน เนองจำกจะกงวลวำมอำกำรเหนอย

Case Study 1: COPD • ในขณะน กำรรกษำดวยยำทจะท ำใหผ ปวยอำกำรดขน

คงไมไดประโยชนมำกนก

• ผ ปวยมภำวะ hypoxemia at rest ดงนน กำรให

oxygen supplement นำจะท ำใหผ ปวยอำกำรดขน

• ควรประเมนวำผ ปวยมอำกำรซมเศรำรวมดวยหรอไม • อยำลมมองหำสำเหตของอำกำรเหนอยจำกโรครวมอนๆ

• ผ ปวยไดรบค ำแนะน ำใหใช oxygen supplement ทบำนและมกำรปรบสถำนทใหมำนอนชนลำง และไดรบกำรประเมนภำวะ depression

Long Term Oxygen Therapy

Oxygen concentrator

Long Term Oxygen Therapy

Long Term Oxygen Therapy

Portable O2 concentrator

Portable O2 concentrator

Nocturnal BiPAP in COPD

High Flow Oxygen Device

Home HFONC สำมำรถชวยลดอำกำรในผ ปวยทม chronic

respiratory failure ได

Case Study 1: COPD

• หลงจำกไดรบ oxygen supplement ทบำนไดมำประมำณ 8 เดอน ผ ปวยมอำกำรหอบเหนอยมำกขน

เฉยบพลน ตองมำ รพ และไดรบกำรใสทอชวยหำยใจ

และอย รพ 3 อำทตย สำมำรถ extubate ได แตผ ปวยมอำกำรเหนอยมำกขน และตองใช oxygen

supplement ตลอดเวลำ และตองอำศย wheel chair

เวลำเดนทำง

Case Study 1: COPD

สภาพปจจบนของผปวยรายน สข

ภาพ

ไมสามารถมชวตอยได

เสยชวต

คณภาพชวตทไมด

การรกษาโรคทเปนสาเหต

การดแลแบบประคบประคอง palliative care

การด

แลใน

ชวงส

ดทาย

การปองกนโรค

การดแลตอเนอง

ส าหรบญาต

Time

แนวทางการรกษาในผปวยรายน

การรกษาโรคทเปนสาเหต

การดแลแบบประคบประคอง palliative care

Case Study 1: COPD

• ผ ปวยมอำกำรเหนอยมำก แนะน ำใหใช oxygen

supplement ตลอดและเรม low dose

morphine เพอลดอำกำร (5mg oral q 4 hours)

• role of cannabis (น ำมนกญชำ) ?????

• ทบทวนแนวทำงในกำรรกษำและเปำหมำยกำรรกษำกบผ ปวยและญำต รวมถงกำรวำงแผนกำรดแลผ ปวยในระยะสดทำยของชวต

When to discuss EOL/ ACP in COPD

(Murray, Prim Care Resp. J, 2006)

Advance Care Planning กำรวำงแผนกำรรกษำทตองกำร

ACP is a process that supports adults at

any age or stage of health in understanding

and sharing their personal values, life goals,

and preferences regarding future medical

care. The goal of advance care planning is

to help ensure that people receive medical

care that is consistent with their values,

goals and preferences during serious and

chronic illness.

Advance Care Planning กำรวำงแผนกำรรกษำทตองกำร

เปนการสอสารระหวางผปวย ผดแล และญาต

และทมบคลากรทางการแพทย

1. แนวคด ความตองการ เปาหมายชวต

2. อยากไดรบการดแลอยางไร

3. ไมตองการรกษาอะไร

4. ตองการใหใครเปนผตดสนใจแทน ในกรณทไมสามารถตดสนใจไดเอง

Living will จดเปนสวนหนงของ advance

care planning

Advance Care Planning กำรวำงแผนกำรรกษำทตองกำร

Case Study 1: COPD

• ผ ปวยและญำต ไดปรกษำกน และเขำใจตรงกนวำอำกำรของโรคคงไมดขน ไดใหผ ปวยท ำ living

will วำ ถำมอำกำรเปนมำกขน จะไมขอรบกำรใสทอชวยหำยใจ แตจะใหใช NIV และใชยำเพอบรรเทำควำมเหนอยตำมอำกำร และใหลกสำวคนโต เปนผตดสนใจแทน ในกรณทผ ปวยไมสำมำรถตดสนใจได

• withholding life sustaining treatment

• goal for best palliative care

กำรใช non invasive

ventilator ในผ ปวย

EoL มจดประสงคเพอลดอำกำรเหนอย ถำใชแลวไมหำยเหนอยหรออดอดมำกขน ไมตองใช

ตอ

สงทควรท าในการดแลผปวย

ลดอาการทางกาย

เชน ปวด เหนอย

ดแลจตใจ ความเชอ

ลดสงทคางคาใจ

ใหม physical

activity ไดนานทสด ดแลญาตและผดแล หยดการรกษาทไม

เกดประโยชน

ความตองการของผปวย/ คณภาพชวต

Case Study 1: last hours of life How to start morphine How to use NIV

สงทไมควรท าในการดแลผปวย

การรกษาเพอสนองความตองการของญาต

การรกษาทเปนการยดชวตออกไป

การเจาะเลอด หรอการใหยาทไมจ าเปน

การใหความหวงทเกนจรง

เกดความไมเขาใจระหวางญาต/แพทย

การรกษาทท าใหเกดผลเสยกบผปวย

กำรอบรมพระคลำนธรรม เพอชวยดแลผ ปวยทำงใจ

Conclusion • ผปวย severe COPD มอาการทางกาย และปญหาทางจตใจทท าให QoL ลดลงอยางตอเนอง การดแลแบบ palliative care รวมกบการรกษาเฉพาะ มความส าคญมากในการดแลผปวย

• มการใหความรกบผปวยและญาต รวมกบการท า advance care planning จะชวยใหผปวยไดรบการรกษาทเหมาะสม

• Palliative care/End of Life ในผปวย COPD มงเนนทการรกษาอาการ และตงเปาหมายในการรกษาทเหมาะสม