emergências-psiquiatricas

Emergências Psiquiátrica

Alcion Sponholz Junior

Médico psiquiatra assistente do Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica do HC-FMRP-USP.

Avaliação Psiquiátrica de Emergência

Regra geral:

• sinais ou sintomas psiquiátricos podem ser a primeira manifestação de:

– problemas clínicos

– problemas neurológicos

– uso ou abstinência de substâncias

– transtornos psiquiátricos

Avaliação Psiquiátrica de Emergência

• Quatro questões– Compreensão

• Qual o problema?

• Quem é a pessoa?

• Por quê agora?

– Ação

• Qual o problema focal?

Entrevista Psiquiátrica de Emergência

• tempo limitado para a realização da entrevista

– características clínicas que exigem intervenção precoce

– pressões da demanda

– expectativas da equipe

• entrevista dirigida

– busca ativa dos sinais e sintomas

Entrevista Psiquiátrica de Emergência

• sempre que possível colher as informações com o próprio paciente

• usar todas as fontes de informação disponíveis

– familiares

– serviços de referência ou de seguimento

– policiais

– prontuários médicos

Entrevista Psiquiátrica de Emergência

• informar claramente ao paciente o plano terapêutico a ser instituído,

– cada conduta tomada deve ser explicada ao paciente

– ouvir a opinião do paciente a respeito

• garantir a adesão

Conteúdo da Entrevista

• problema atual

– foco do atendimento de emergência

» problema que motivou a procura pelo atendimento de emergência neste momento

» o paciente deve ser ouvido, mas não devem ser permitidas divagações

– descrição detalhada do quadro clínico

» sinais e sintomas, gravidade, início, fatores desencadeantes

Conteúdo da Entrevista

• história psiquiátrica passada

– busca ativa

– informações essenciais

– descrição da apresentação clínica

– tratamentos anteriores

» drogas utilizadas; doses e resposta terapêutica

» hospitalizações

– uso de álcool e outras substâncias psicoativas

Conteúdo da Entrevista

• história médica

– interrogatório dos diversos aparelhos

– medicações em uso

• história familiar de transtorno psiquiátrico

– descrição do quadro clínico

– tratamentos anteriores

Conteúdo da Entrevista

• funcionamento global

– atual e pré-mórbido

– social

– ocupacional

– vínculos afetivos

• suporte familiar e social

• problemas legais

Exame do Estado Mental

• hierarquia

– nível de consciência

– atenção

– orientação e memória

– aparência e comportamento

– pensamento

– afeto

– sensopercepção

Avaliação do Risco Suicida Introdução

• 18 tentativas para cada suicídio efetivo

• 12,5/100.000 óbitos

• 8a. causa de morte na população geral

• 3a. na população entre 15 e 24 anos

• Sub- notificações de suicídio como causa de óbito

Avaliação do Risco Suicida Introdução

• história de tentativas ou ameaças anteriores

– risco aumentado em 5 - 6 vezes de tentar novamente

– 10 a 50 % das pessoas que cometem suicídio tem pelo menos um tentativa anterior

(KREITMAN, 1977; HIRSCHFELD e RUSSEL, 1997; HYMAN, 1994)

Avaliação do Risco Suicida Introdução

• contato com um serviço de saúde no mês anterior ao suicídio (2/3)

(HIRSCHFELD & RUSSEL, 1997)

• algum tipo de comunicação verbal ou não verbal (78%)

– comunicação inequívoca (41%)(RUNESON e col., 1996)

Avaliação do Risco Suicida

• nenhum fator de risco ou combinação de

fatores tem uma especificidade e uma

sensibilidade suficientes para selecionar

aqueles que vão ou não tentar o suicídio

• o mais importante ainda é o julgamento

clínico

Avaliação do Risco Suicida

• Tipo de paciente

– Acabou de fazer uma tentativa e sobreviveu

– A queixa principal é a ideação suicida

– A ideação suicida surge como queixa “acessória”

– Sem a queixa, mas com comportamento sugestivo

Avaliação do Risco Suicida

• Dados demográficos

– homens

– idade avançada

– solteiro/divorciado

– desempregado

– doença crônica

– eventos estressantes recentes

Avaliação de Risco Suicida

• Condições clínicas

– Transtornos psiquiátricos

– Condição médica geral

» crônica

» incapacitante

» de mau prognóstico

• Desmoralizações

– Financeiras

– Profissionais

– Sociais

Avaliação de Risco Suicida

• Associação de suicídio com transtorno mental

– 90% dos pacientes que cometem suicídio tem um transtorno psiquiátrico maior

» Diagnóstico primário

• 50% depressão

• 25% abuso/dependência de álcool

Avaliação do Risco Suicida

• Freqüência de suicídio em diferentes transtornos mentais

– Transtorno de Humor: 15%

– Esquizofrenia: 10%

– Transtorno do Pânico: 7 - 15%

– Dependência ao Álcool: 15%

– T. de Personalidade Borderline: 5 - 10%

Entrevista

• Empatia e rapport

• Tranqüilidade e seriedade

• Continência

• Sem críticas ou reprovações

• Privacidade

• Questões gerais para questões mais específicas

Objetivos da avaliação de emergência

• Gravidade da ideação suicida

– anterior & atual

– intenção

– planos

– meios

• Nível de satisfação

– vínculos afetivos

– desempenho profissional/financeiro

– atividades sociais ou de lazer

Objetivos da avaliação de emergência

• Planos para o futuro

• História de tentativas anteriores

• Diagnóstico psiquiátrico

• Condição gerais de saúde

• História familiar de suicídio

• Acesso a meios letais

Conduta

• Definir se existe risco iminente de suicídio

– Necessidade de internação integral

– Necessidade de observação contínua

– Suporte familiar e social

– Acesso a meio letais

Dificuldades da equipe

• Ideação/tentativa de suicídio desperta fortes sentimentos na equipe de saúde que atende o paciente

– Aspectos culturais e religiosos

– Aspectos ligados à escolha da profissão

• Reuniões de equipe sistemáticas, que explorem os sentimentos despertados pela situação.

Guia prático para avaliação de risco suicida

• Avalie fatores de risco sócio-demográficos

– Homens

– Idosos

– Sem vínculos conjugais

– Moram sozinhos

Guia prático para avaliação de risco suicida

• Pergunte sobre estressores

– Como estão as coisas na sua família, em casa ou no trabalho?

– investigue fatores ocupacionais, legais, familiares, conjugais, financeiros e de saúde

Guia prático para avaliação de risco suicida

• Pergunte sobre queixas depressivas

– Você tem estado triste deprimido, com

sentimentos de vazio? Além disso, você tem

apresentado alterações do sono, diminuição

ou aumento do apetite, sensação de cansaço

ou fadiga, sentimentos ruins sobre si mesmo,

desinteresse pelas coisas?

Guia prático para avaliação de risco suicida

• Pergunte sobre queixas ansiosas

– Você tem se sentido muito nervoso ou excessivamente preocupado?

– Você já teve ataques durante os quais você sentiu um medo ou ansiedade intensos, acompanhado por várias alterações físicas, como batedeira no coração, suor nas mãos, falta de ar, desconforto abdominal?

Guia prático para avaliação de risco suicida

• Pergunte sobre uso de álcool

– Você acha que deveria diminuir a quantidade de bebida?

– As pessoas o aborrecem porque criticam o seu modo de beber?

– Você se sente culpado pela maneira como bebe?

– Alguma vez você já bebeu de manhã para diminuir o nervosismo ou a ressaca?

Guia prático para avaliação de risco suicida

• Avalie o risco suicida

– As coisas andam tão difíceis para você, que você tem achado que seria melhor morrer?

– Você tem tido pensamentos sobre a morte ou como se matar?

– Você acredita que teria coragem de cometer o suicídio?

– Como você pensa em fazer isso?

– Você tem planos bem definidos para fazer isso?

Guia prático para avaliação de risco suicida

• Avalie o risco suicida

– Quão intensa é a sua vontade de se matar?

– Você tem acesso aos meios que escolheu?

– Você chegou a ensaiar como fazer isso?

– Você tomou providências para organizar seus negócios ou suas finanças?

Guia prático para avaliação de risco suicida

• Avalie o risco suicida

– Você escuta vozes que mandam você se ferir ou se matar?

– Você costuma agir de maneira impulsiva?

– Você já tentou suicídio anteriormente? Se sim: Fale a respeito.

– Alguém na sua família já tentou se matar ou cometeu suicídio?

Paciente violento Introdução

• Os comportamentos agressivos de pessoas portadoras de transtorno mental tem uma contribuição insignificante no comportamento violento na sociedade como um todo

Paciente violento Introdução

• Relação estatisticamente significativa entre entre transtorno mental e violência

– Comportamento agressivo

» 11% das pessoas com transtorno mental(Steinwachs et al, 1992)

» 24% nos 4 meses após a alta hospitalar(Monahan, 1990)

Esquizofrenia & população geral

• Maior freqüência de comportamento agressivo em pacientes

– brigas no último ano: 9 vezes

– abuso de crianças: 8 vezes

– uso de arma: 22 vezesECA (1983)

– morte acidental: 2,5 vezes

– morte por homicídio: 2 vezes(Hillard et al, 1985)

Peculiaridades da situação

• Discriminar quem de fato é paciente

– Portador de transtorno mental

– Condição médica geral ou neurológica

– Intoxicação ou abstinência de drogas

– Ausência de diagnóstico médico Autoridades legais

• Lidar com os próprios sentimentos

– Indicativo do potencial de violência

– Estabelecimento de medidas preventivas Clínicos experientes

– Sentimentos negativos (medo ou raiva) Evitar condutas punitivas ou

excessivamente permissivas

Peculiaridades da situação

Peculiaridades da situação

• Expectativas da equipe

– pressões do staff, acompanhantes, serviço social, polícia para que a intervenção seja rápida

• Implicações legais

– Documentação minuciosa

Redução dos riscos de violência

• Treinamento da equipe

• Disponibilidade de equipe de segurança

• Organização do espaço físico

• Sistema de alarme

• Checar o porte de armas

• Afastar pessoas que possam ser desestabilizadoras para o paciente

Redução dos riscos de violência

• Ser observado por outros membros da equipe

• Evitar fazer anotações

• Atenção ao comportamento do paciente

– fala provocativa e ameaçadora

– tensão muscular

– hiperatividade

– impaciência

– desconfiança

Técnica de Entrevista

• não fazer movimentos bruscos

• olhar diretamente para o paciente

• manter uma certa distância física

• flexibilidade na condução da entrevista

• definição clara dos papéis

• empatia

• estabelecer rapport

Técnica de Entrevista

• perguntas claras e diretas, fala pausada

• colocar limites de maneira clara

• sem ameaças ou humilhações

• não confrontar

• estimular o paciente a expressar os seus sentimentos em palavras

• assegurar ao paciente que você pretende ajudá-lo a controlar seus impulsos

Avaliação

• diagnóstico diferencial

– delírios paranóides

– alucinações de comando

– ideação suicida/homicida

– intoxicação ou abstinência

– delirium

– saber se o terapeuta ou membros da equipe foram envolvidos no delírio

Avaliação

• História passada de violência

– Bom preditor

– Circunstâncias

– Freqüência

– Intensidade

– Problemas legais

Avaliação

• Risco atual– prováveis vítimas– planos– estressor ambiental– como chegou ao serviço– capacidade de auto-controle

• História de violência familiar

Características Demográficas

• sexo masculino

• 15 - 24 anos

• não branco

• baixo nível sódio-econômico

• baixa escolaridade

• pobreza

• ausência de vínculos

valor preditivo questionável

Manejo da situação de risco

• expressão dos sentimentos em palavras

• reforçar a capacidade de auto-controle

• pedir respeito aos limites

• oferecer medicações

• esclarecer as condições que exigirão restrição física

• realizar a restrição física

• medicação parenteral

RESTRIÇÃO FÍSICA

• vários membros da equipe

• plano específico

• orientações ao paciente sobre o que está sendo

feito, explicando as razões

• medicação injetável disponível

RESTRIÇÃO FÍSICA

• observação contínua

– conforto

– segurança

• remoção da restrição física

– presença de outros membros da equipe

• pacientes intoxicados

– decúbito lateral

Fatores que diminuem o risco de atos violentos

• experiência da equipe

• treinamento e reciclagem

• adequação do comportamento

• suporte contínuo para membros da equipe que tenham sofrido agressões