electrocardiografia i parte

16/12/2013

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ELECTROCARDIOGRAFIA

DR. ENRIQUE RUIZ MORI

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++ + + +-- - - -

Célula en Reposo o Célula Polarizada

+ +

+ + + + +- - - - - --

Hay más cargas en el Extracelular que el Intracelular

Na, K, Ca, Cl, Aniones

+ + +- - -

Célula en Reposo, no hay diferencia de potencialen la superficie externa

+ + +- - -

A

B

Potencial Transmembrana

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+ + +- - -

Célula en Reposo, no hay diferencia de potencialen su interior

+ + +- - -

AB

Potencial Transmembrana

+ + +- - -

Célula en Reposo, el potencial del exteriores mayor que el del interior

+ + +- - -

A

B

Potencial Transmembrana

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Potencial de Transmembrana

• Es la diferencia del potencial entre el exterior y el interior de la célula.

• En las células miocárdicas en reposo los valores son entre 40 a 100 mV.

• Indica que en el exterior de la membrana celular posee más cargas eléctricas que en el interior.

++ + + +-- - - -

Célula en Reposo o Célula Polarizada

+ +

+ + + + +- - - - - --

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Potencial de Transmembrana

• Las cargas eléctricas existentes a lo largo de la membrana son dependientes de las concentraciones iónicas.

• La principal fuente del potencial de transmembrana es la distribución desigual de los iones Sodio y Potasio.

• Sodio Extracelular 140 / Intracel. 10 mEq/L

• Potasio Intracelular 150 / Extracel. 5 mEq/L

Na

K

Na

K

Membrana Celular

Resistencia: disminuir el libre pasaje de iones

Conductancia: conducir los iones a través de ella

Capacitancia: recibir o liberar cargas eléctricas

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+ + + + +- - - - -

Célula en Reposo

A

++ + + +-- - - -- - - -

Inicio de la Despolarización

A

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+ ++ + +- -- - -- - -

Proceso de la Despolarización

A

+ + + ++- - - ---

Despolarización

A

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+ + + + +- - - - -

Fin de la Despolarización

A

+ + + + +- - - - -

Célula Despolarizada

A

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++ + + +-- - - -

- A

Inicio de la Repolarización

++ + + +-+ + - -

- A

Proceso de la Repolarización

- -

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++ + + +-+ + + -

- A

Proceso de la Repolarización

- - -

+ + + + +- - - - -

Fin de la Repolarización

A

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+ + + + +- - - - -

Célula en Reposo

A

POTENCIAL DE ACCION

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0

Na

1

0+25

-90mV

-75

K

Fase 0: rápida despolarización, desde -90mV hasta aproximadamente + 25 mV.

Fase 1: es una repolarización temprana (sale el K) y el potencial desciende cerca a 0 mV.

Ca

2

Fase 2: Meseta de la repolarización ingresa Ca

K

3

Fase 3: Es corta, corresponde a la salida de K

Potencial Transmembrana de Acción

Fase 0: rápida despolarización, desde -90mV hasta aproximadamente + 25 mV.

Fase 1: es una repolarización temprana (sale el K) y el potencial desciende cerca a 0 mV.

Fase 2: es la meseta de la repolarización, ingresa el Calcio

Fase 3: es corta, corresponde a la salida del K

Fase 4: el potencial de acción regresa a su valor de -90mV y en las células automáticas a -75 mV

POTENCIAL DE ACCION

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Potencial Transmembrana de AcciónDespoalrización: Na

Fase 0: el sodio al ingresar a la célula lo lleva desde -90mV hasta + 25 mV.

Repolarización: K

Fase 1: Se inicia con una salida de K al Extracelular, por tanto el intra pierde cargas positivas y baja a 0 mV.

Fase 2: sale K lento pero entra el Calcio, por tanto se forma una meseta

Fase 3: corresponde a la salida del K

Fase 4: boma sodio potasio

0

12

3

4

POTENCIAL DE ACCION

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0

Na

Na

12

Ca

Ca

K

3

K

4

0+25

-90mV

-75

Na

K-- ++ -- Na

K

K

K

0

Na

Na

12

Ca

Ca

K

3

K

4

0+25

-90mV

-75

Na

K-- ++ -- Na

K

ATP

Na

K--

K

K

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0

Na

Na

12

Ca

Ca

K

3

K

4

0+25

-90mV

-75

Na

K-- ++ -- Na

K

ATP

Na

K--

Estado de

Reposo Repolarización Restauración

Equilibrio Ionico

Estado de

Reposo

K

K

Fase 4: Pendiente

• Normalmente la pendiente es 0 en las células no especializadas, mientras que en las células de conducción especializada (células automáticas), la fase 4 gradualmente se vuelve menos negativa y se despolariza hasta que alcanza el potencial umbral (-75mV)

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16

0

12

3

4

Umbral- 75

- 90Fibra Ventricular

Nodo AV

Umbral de Despolarización

Potencial de AcciónCélulas No Automáticas

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Potencial de AcciónCélulas Automáticas

-105-105

-90-90

-75-75

-60-60

-45-45

Canales If

• Las células autonómicas tienen canales especiales: If (I: corriente fluye y f: funny)

• Estos canales se abren permitiendo la entrada del sodio en forma lenta. Conforme el sodio va ingresando estos canales se cierran.

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Nodo Sinusal

Nodo AV

Músculo Cardiac

Potenciales de Acción

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La membrana celularhidrofóbica impide que las moléculas cargadas difundan a

través de ella, manteniendo una diferencia de potencial.

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0

Na

12

Ca

K

3

4

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0

Na

12

Ca

K

3

4Periodo

Refractario Absoluto

PRR

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Periodo Refractario Absoluto

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26

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1m/seg

2-5m/seg

0.4m/segEndo a Epicardio

0.05m/seg

Velocidad de Conducción

• Auricula: Haces internodales: 1 m/seg

• Fibra auricular: 30 cm/seg

• Nodo AV: 2 cm/seg (0.3 m/seg)

• Haz de Hiss: 2-5 m/seg

• Fibras de Purkinge: 0.4 m/seg (1.5-4 m/seg)

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SISTEMA DE CONDUCCION

+ + +- - -

Evaluamosla

ActividadEléctrica

ExtraCelular

Nodo Sinusal

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+- D1

Nodo Sinusal

Nodo AV

EKG

- D1

Nodo Sinusal

Nodo AV

+-

EKG

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+- D1

Derivación I

Nodo AV

Nodo Sinusal

DESPOLARIZACIONAURICULAR

PR

DESPOLARIZACIONAURICULAR

Nodo Sinusal

Nodo AV

Derivación I

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+-

Derivación I

Derivación I Derivación I

+-

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Derivación I Derivación I Derivación I

R

Q

P

+-

Derivación I Derivación I Derivación I Derivación IQ

R

S

R

Q

+-

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DESPOLARIZACIONVENTRICULARIZQ TARDIA

VENTRICULOSDESPOLARIZADOS

Derivación IDerivación IDerivación IDerivación I

R

Q

P

S

R

P

Q S

+-

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40

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Vectores Auriculares y Ventriculares

• Despolarización Auricular: Se inicia alrededor del Nodo sinusal, con vector de Arriba - Abajo

• Repolarización Auricular: se inicia alrededor del Nodo Sinusal, pero el vector va de Abajo hacia Arriba

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-

Nodo Sinusal

Nodo AV

+-

EKG

Repolarizac

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• Despolarización Ventricular: Endocardio a Epicardio

• Repolarización Ventricular: Epicardio a Endocardio

Vectores Auriculares y Ventriculares

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++ + + +-

- - - -- A

Inicio de la Repolarización

+ + + -+- - +- -

EPICARDIO

ACTIVIDAD ELECTRICA

• AURICULAS

Despolarización:

Arriba – Abajo

Repolarización:

Arriba - Abajo

• VENTRICULOS

Despolarización:

Endo a Epicardio

Repolarización:

Epi a Endocardio

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ELECTROCARDIOGRAMA

La Electrocardiografía consiste en registrar en función del tiempo, las corrientes eléctricas de acción producidas por cada contracción del miocardio.

La forma característica del trazado de las corrientes de acción conrresponde al proceso ritmico de despolarización y repolarización continua que se producen

en las aurículas y en los ventrículos

durante cada ciclo cardiaco.

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EL ELECTROCARDIÓGRAFO

• Está compuesto por 4 elementos:

• Amplificador

• Galvanómetro

• Sistema de inscripción

• Sistema de calibración.

Electrocardiograma

• El electrocardiograma no se asemeja estrechamente al potencial de acción de una fibra aislada. El origen de esta notable disparidad se debe a que el EKG de superficie corresponde a la suma algebraica de numerosos potenciales de acción que originan vectores

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ONDAS DE UN ECG

P

TRS

Q

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ONDAS DE UN ECG

P activación auricular

QRS activación ventricular

Repolarización auricular

Repolarización ventricular

ONDAS DE UN ECG

PR

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Contracción Auricular

Contracción de ventrículos

derecho e izquierdo(0.10 seg)

Repolarización de los ventrículos

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Sindrome de QT Largo

FC QT100 0.3095 0.3190 0.3285 0.3380 0.3475 0.3570 0.3665 0.3760 0.38

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Intervalo QT

El más frecuentemente utilizado es el formulado por Bazett y publicado en 1920. La fórmula de Bazett es:

Un método mucho más exacto fue desarrollado por Rautaharju, que creó la fórmula: 656 / 1 + (frec /100) Este método no está ampliamente extendido entre los médicos.

QTc =

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D-1+-

+

-

D-II

+

-D-III

V4

V1 V2

V3V5 V6

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2

2d

2i

31

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VD VI

VDVI

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2

2d

2i

31

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Las derivaciones precordiales muestran la proyección delvector en el plano transversal.

Frontal

Transverso

Sagital

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LECTURA DEL EKG

1. FRECUENCIA CARDIACA

15OO n° cuadraditos

16

93 latidos por minuto

LECTURA DEL EKG

1. FRECUENCIA CARDIACA

2. RITMO: Sinusal

* Intervalo PR Constante

* Onda P antes de todo QRS

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Frecuencia Cardiaca: 1500 / n° cuadraditos1500 / 32 = 46 latidos/min

Ritmo: Sinusal

Frecuencia Cardiaca: 1500 / 35 = 43

Ritmo Sinusal NO

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LECTURA DEL EKG

1. FRECUENCIA CARDIACA

2. RITMO: Sinusal

3. EJE ELECTRICO

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61

D-1+-

+

-

D-II

+

-D-III

D-1

D-IIID-II

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62

D-1

D-III

D-II

D-1

D-III

D-II

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63

D-1

+

D-II

+

D-III

aVR aVL

+

aVF

D-1

D-III

D-II

aVF

aVR

aVL

30°

60°90°

120°150°

180°

-30°

-60°-90°-120°-150°

0°

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64

D-1

aVF

+

+

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65

- 90°

+ 90°

0 °

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66

- 90°

+ 90°

0 °

- 90°

+ 90°

0 °

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V-1

A LA IZQ

ABAJOATRAS

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LECTURA DEL EKG

1. FRECUENCIA CARDIACA

2. RITMO: Sinusal

3. EJE ELECTRICO

A la IzquierdaAbajoAtrás

LECTURA DEL EKG

1. FRECUENCIA CARDIACA

2. RITMO: Sinusal

3. EJE ELECTRICO

4. MEDIDAS: Duración y Amplitud

Onda P

Intervalo PR

Complejo QRS

Intervalo QT

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P

QRS

T

PR

QT

D II

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70

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71

D II

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72

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73

1

3

2

3

2i

2d

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74

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75

Crecimiento Ventrículo Derecho

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Crecimiento Ventrículo Derecho

Eje

Crecimiento Ventrículo Derecho

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CRECIMIENTO VENTRICULAR IZQ

Criterios de Hipertrofia Ventricular Izquierda

• Indice de Sokolow:

• R en V5 o V6 + S en V1 > 35 mm

• R en D1 > 15 mm

• R en D1 + S en D3 > 25 mm

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80

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Cuando hay Isquemia en una región del Miocardio,El Proceso de Repolarización se retarda

En el sub-epicardio

---

--- -

--

Vector de Isquemia

Ventrículo Despolarizado

Ventrículo en RepolarizaciónVentrículo en Repolarización

---

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INFARTO TRANSMURAL: Injuria o Lesión

INFARTO TRANSMURAL

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El Vector de necrosis huye de la región comprometida

NECROSIS

ISQ

UE

MIA

LESION

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ISQUEMIA LESION

NECROSIS

EKG y disturbios electrolíticos

• Hiperpotasemia

• Hipopotasemia

• Hipercalcemia

• Hipocalcemia

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POTASIO y EKGOnda T >1/8 ó < 2/3 de la Onda R

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HiperKalemia: Sale el K más rapido

1. Onda T simétrica y altas (6)

2. QT se acorta (6.5)

3. Ensanchamiento QRS (9-10)

4. PR se prolonga (8)

5. Onda P de bajo voltaje (8.5)

6. Puede desaparecer onda P

7. Paciente fallece en paro Diastólico (no hay despolarización)

8. Muerte por F. Ventric. (12-14)

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HIPERKALEMIA

HIPERKALEMIA

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HIPERKA-LEMIA

HIPOKALEMIA

• < 3 mEq/L: onda T plana, depresión ST, ondas U

• < 2,5 mEq/L: onda U prominente, inversión onda T, PR y QT prolongado, QRS ensanchado

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ALTERACIONES POTASIO

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• Hipopotasemia:• Se invierte la onda T, • Se asocia con frecuencia a HiperCalcemia y los signos

EKG se acentúa,en cambio la Hipocalcemia los atenúa• En Hipopotasemia el QT es normal o se acorta, pero

genera una Insuf Cardiaca dinámica enérgica y origina Paro en Sístole

• Podriamos decir que como el K es bajo la repolarizacion no se presenta y la sistole es intensa, paro en sistole

• (EKG manual azul pag 73)

Trastornos Electrolíticos y EKG

HIPOCALCEMIA: Intervalo QT se Prolonga

Se prolonga la sístole eléctrica y mecánica

Ej. Tetania, uremia, hipoparatiroidismo

HIPERCALCEMIA: Intervalo QT se acorta

Ej. Metástasis osea, lesiones osteolíticas,

hiperparatiroidismo

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HIPOCALCEMIA: Intervalo QT se Prolonga

Se prolonga la sístole eléctrica y mecánica

Ej. Tetania, uremia, hipoparatiroidismo

Trastornos Electrolíticos y EKG

Hipocalcemia: QT prolongado

0.60

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HIPERCALCEMIA: Intervalo QT se acorta

Ej. Metástasis osea, lesiones osteolíticas,

hiperparatiroidismo

Trastornos Electrolíticos y EKG

Trastornos Electrolíticos y EKG

HIPOCALCEMIA: Intervalo QT se Prolonga

y puede generar paro en Diastole

HIPERCALCEMIA: Intervalo QT se acorta

y puede generar paro en Sistole

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EKG y Digital

• Disminución de la Frecuencia Cardiaca• PR prolongado• Depresión cóncava del segmento ST

(Cubeta digitálica) en derivaciones diafragmáticas y precordiales izquierdas.

• QT acortado• Aplanamiento o inversión de la onda T• Incremento de la onda U

Cubeta Digitálica

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SalvadorDalí

Intoxicación Digitálica (30%)

• Extrasístoles ventriculares, bigeminismo

• Otros: Bloqueo AV: 1°, 2° y 3°

Arritmia sinusal

Paro sinusal

TPSV con reentrada de la unión (14%)

Taquicardia ventricular (12%)

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Alteraciones en la conducción del estímulo

• Bloqueos uni o bidireccionales sin reentrada– bloqueos sinoauriculares - aurículo-ventriculares -

ramas - Purkinje

• Bloqueos unidireccionales con reentrada:– taquicardias paroxísticas

– fibrilaciones auricular y ventricular; aleteo auricular

• Preexcitación ventricular (WPW - LGL)

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100

Reentrada

Ocurre reentrada cuando un impulso se propaga en forma retrógrada y origina un movimiento circular.

Condiciones para que se produzca una reentrada

•circuito continuo de tejido

•bloqueo unidireccional

•zona de conducción lenta *

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101

Síncope

• Cardíaco

• Circulatorio

• Neurológico

• Psiquiátrico

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102

Síncope• Cardíaco:

– Originado por caída del volumen eyectado y/o del volumen minuto

• Arritmias: por aumento o disminución de frecuencia (SA)

• Valvulopatías: Estenosis aórtica - Disfunción protésica

• Miocardiopatías: EstSubAo - Miocardiopatía dilatada + Arritmia

• Taponamiento cardíaco

• Mixoma

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