el cuidado de las personas enfermas en ap
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José Ángel Fernández Hernández
CS de La Victoria
Análisis de situación: El estado actual del cuidado de las
personas enfermas en AP.Logros y Limitaciones
Flash back
• Sobrecarga asistencial
• Lista de espera
• Fueras de hora
• Sistemas de triaje
• Administración
• Coordinación UAF
• Falta de tiempo
• Y encima DOCENTE
Cupos Docentes
En nuestros cupos docentes
• Un cupo medio de 1400
• Envejecimiento 19-23%
• 450-640 pacientes con enfermedades crónicas
• 700 y 950 enfermedades crónicas que atender
• 35-50% del cupo tiene 1 o más enf. Crónicas
• 4-6% del cupo tiene 3 o +
Nuestro cupo
• 1379 paciente
• 300 mayores (21,98%)
• 662 pacientes “crónicos”
Con 8 enfermedades 3 3
Con 7 enfermedades 2 5
Con 6 enfermedades 5 10
Con 5 enfermedades 14 24
Con 4 enfermedades 25 49
Con 3 enfermedades 75 124 8,99%
Con 2 enfermedades 160 284
Con 1enfermedad 378 662 48%
Total 662
Cupos Docentes
Por morbilidad
• 65-80 E. osteoarticular
• 40-50 Fibrilaciones A
• 35-50 Cardiopatías I.
• 40 pacientes con cáncer
• 30 Insuf. Cardiaca
• …
• 256 Enf. respiratoria
Audit
• Variables clínicas alto cumplimiento.
• MCCP no está registrada
• Más contactos en consultas de medicina que en enfermería.
• Acuden más los incluídos en la cartera de servicios.
• Preocupa la MAGNITUD de los datos
• Lo urgente no deja tiempo para lo importante
• Ley de cuidados Inversos
INTERROGANTES
La consulta de un paciente enfermo
• Mayor morbilidad = complejidad• Manejar cantidad de información clínica • Considerar la gravedad de cada proceso mórbido• Manejar posibles discapacidades funcionales y/o
cognitivas • Valorar los riesgos diagnósticos y de polifarmacia• Adaptar los planes de tratamiento y cuidados • Tener en cuenta los valores y las preferencias del
paciente• Coordinación con otros profesionales• Garantizar la continuidad asistencial
• NO HAY SOLUCIONES MÁGICAS NI ÚNICAS.
• Estrategias e iniciativas dirigidas:
– POTENCIAR EL FUNCIONAMIENTO DE LAS UAF
• MODELO DE ATENCIÓN DOMICILIARIA
– SISTEMAS DE ESTRATIFICACIÓN
– APOYO DE LAS TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN
• Una valoración integral
– 1 Identificar necesidades
– 2 Conocer valores y preferencias y
– 3. Establecer los objetivos de las atención.
• La persona enferma, y la familia participan en este proceso de manera corresponsable.
• Es necesario priorizar basándose en el beneficio potencial.
Atención a la Persona Mayor
• El modelo de atención al paciente enfermo crónico sigue un modelo parecido al abordaje a la persona mayor con un proceso inicial de clasificación de la persona en los distintos grados de necesidades en función de su estado de salud, funcionalidad y condicionantes sociales, por otro con el modelo de valoración integral estableciendo un plan de cuidados concertado con el paciente y cuidadores.
El Equipo: UAF
• Tenemos UAF estructuradas
• Trabajo en equipo y el reparto de tareas
• Criterios comunes
• Enfermería de enlace y al trabajo social
• Los pacientes y sus familias nos conocen como referentes de la atención sanitaria y el cuidado.
Trabajo en situaciones complejas
• Situaciones complejas: Atención Domiciliaria
• Altos requerimientos de cuidados
• Uso de la valoración integral
• MCCP
• Reparto de tareas
• Desarrollo y gestión plan de cuidados / familia
• Coordinación entre profesionales y ámbitos.
• Movilización de recursos sociales y comunitarios.
Longitudinalidad
• Referentes del cuidado continuo
• Conocimiento acumulado de la persona a lo largo del tiempo, más allá de su historia clínica biológica, y el grado de compromiso que ello implica, que nos va a permitir establecer y discutir con el paciente los diferentes aspectos del tratamiento
Programas asistenciales
• Tenemos programas de apoyo:
– Programa de Atención a las Personas Mayores
– Programa de Prevención y Control de la EVA
– Guías asistenciales por patologías (ictus diabetes, Alzheimer y otras demencias, EPOC, S. mental…)
– Programa de Pacientes Crónicos y Polimedicados
• De Soporte a la toma de decisiones
– Prescripción farmacológica
HCE y gestión
• La HCE recoge información clínica– conocer los puntos débiles – y oportunidades de mejora
• Elaborar listados de ayuda a la revisión y gestión de grupos de pacientes:– Listado de mayores de 80– Seguimiento de la EVA anual– Espirometrías en EPOC…– Retinografías , glicosiladas…
Coordinación Asistencial
• Interconsulta Virtual
• Continuidad de cuidados al alta:
– El Subprograma de Integración y Coordinación Asistencial (SPICA)
– La Unidad de Continuidad de Cuidados de Enfermería (UCCE)
Consulta del Tutor
• Control enfermos • Registro de morbilidad• Identificar y clasificar pac• Organizar agenda • Aplicar el MCCP • Trabajo en equipo • Coordinar con UAF• Compartir los casos • Formación continuada
– Orientada a la resolución de casos de la consulta
Limitaciones y Dificultades
• El sistema organizativo de Atención Primaria está orientado fundamentalmente a la demanda.
• Existe una falta de inversión y apuesta decidida por hacer de la Atención Primaria el eje del Sistema Sanitario Español.
En clave interna: Necesidades
• Garantizar el adecuado funcionamiento y coordinación de la UAF
HAY QUE SENTARSE JUNTOS
Dificultades UAF
• Horarios de trabajo comunes y agendas paralelas
• Falta de consultas vinculadas
• Duplicación consultas
• La relación enfermería/medicina <1
• Reivindicación 1 MF+1000 UAF 1/1
Dificultades estructura
• Las consultas de enfermería orientadas a tareas técnicas
• Secuestro de enfermería para la especializada (sintrom, laboratorio)
• En medicina agendas menos flexibles
– Generan listas de espera.
– Aumento de sin cita previa.
Dificultades HCE
• HCE orientada por episodios
• Difícil el acceso a la información y seguimiento evolutivo del paciente.
• Fragmenta la visión global del paciente.
• Datos no veraces.
• Tecnócratas.
• Riesgo de incentivos
• No se facilita en registro de MCCP
Dificultades Formativas
• Falta de Formación en cronicidad y complejidad
• Aumento de la incertidumbre
• Falta de protocolos para abordaje
• Falta información sobre directrices de aplicación de las estrategias de abordaje a cronicidad.
Dificultades coordinación
• NO existen canales de comunicación fluidos
• Historia clínica única
• Listas de esperas
• Sobrecarga del sistema
• Perdida en la calidad y continuidad de cuidados.
Dificultades Tutoriales
• Audit = carga temporal
• Binomio tiempo/espacio CS
• Agendas paralelas
• Espacios para sentarse UAF
• La revisión de planes
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