eii curso actualizaciones

Enfermedades Inflamatorias Intestinales

Dra. María Ester Bufadel G.Sección GastroenterologíaHospital Clínico U. de Chile

Introducción

Existe una inflamación de la pared intestinal patológica

Evolución crónica con períodos de actividad y remisión

Etiología aún desconocida

Incluyen: Colitis Ulcerosa (CU)Enfermedad de Crohn (EC)Colitis Indeterminada (CI)Colitis Microscópica (Colágena, Linfocítica)

Epidemiología

Aumento en la incidencia y prevalencia tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo

La incidencia y la prevalencia varían según grupo étnico y factores ambientales

Incidencia global Prevalencia global CU: 1,5 – 25 por 100.000/hab 80 – 157 por 100.000/habEC: 0,8 – 9,8 27 – 106

Se presentan a cualquier edad y en ambos sexos

Etiopatogenia

Factores GenéticosFactores

Genéticos

Factores InmunesFactores Inmunes

Factores vascularesFactores

vascularesFactores Ambientales

Factores Ambientales

Disfunción de la respuesta inmunitaria intestinal se pierde tolerancia a ciertos antígenos intraluminalesse pierde la capacidad de limitar la inflamación

N Engl J Med, Vol. 347, No. 6

Factores Inmunológicos

CU tiene patrón TH2 y la EC un patrón TH1

EC existe aumento de linfocitos T adyuvantes: TH17

Existe alteración en patrón inmune humoral y en célulasdendríticas

Sobreproducción TNF

Factores Ambientales

Tabaco: protector en CU, aumenta riesgo EC y de recaídaspost cirugía en EC.

Apendicectomía: protectora en CU

AINEs: pueden desencadenar crisis

Pacientes con EII presentan mayor concentración de bacteriasadheridas a la mucosa, disminución de la biodiversidad flora bacteriana

Factores Genéticos

Frecuencia de concordancia entre gemelos homocigotos esmayor en EC que en CU ( 44-50% v/s 6-14%)

Familiares de primer grado EC tienen riesgo 10 veces mayor

Existen varios genes asociados con EIINOD2/CARD15 (disminución expresión alfadefencinas)OCTN tipo 1y2GEN CARD4Polimorfismo de receptores TOLL-LIKE tipo4 transmembrana

Cuadro ClínicoCuadro Clínico

Examen Físico

Examen Físico

Exámenes de Laboratorio

Exámenes de Laboratorio

Exámenes Imagenológicos

Exámenes Imagenológicos

Exámenes Endoscópicos

Exámenes Endoscópicos

Hallazgos HistológicosHallazgos

Histológicos

Historia ClínicaHistoria Clínica

Diagnóstico

DiagnósticoDiagnóstico

Enfermedad de Crohn

Colitis Ulcerosa

Clasificación de Montreal para la Extensión de la Colitis Ulcerosa

Extensión Lugar

E1 Proctitis ulcerosa Compromiso limitado al recto, distal ala unión rectosigmoidea

E2 Colitis ulcerosa izquierda Compromiso se extiende hasta ánguloesplénico

E3 Colitis ulcerosa extensa Compromiso se extiende proximal alángulo esplénico

Cuadro ClínicoColitis Ulcerosa

Generalmente gradual, intermitente, progresivoLa diarrea con sangre y/o mucus y la rectorragia son los

síntomasmás importantes (90%)

Enfermedad de CrohnDepende del fenotipo: inflamatorio, estenosante, fistulizanteDel segmento del tubo digestivo comprometido (ID 80%)

Colitis Ulcerosa Enfermedad de Croh

Rectorragia +++ +/-Dolor abdominal + +++Baja de peso + ++Falla de crecimiento -/+ ++Fiebre + +Masa abdominal - +++Fístulas infrecuente frecuentesAbscesos excepcional frecuentesEnf. oral /perianal no siEstenosis intestinal infrecuente frecuenteSitio de compromiso colon (recto) todo el tubo digestivo (íleon)

Examen físicoGeneral

Compromiso estado generalPalidezEstado nutricionalPulso y PAPeso y tallaTemperatura

AbdominalDistensiónMasaDolor ,su localización y característicasRHAHepatomegaliaCicatrices quirúrgicas

Examen FísicoRegión perianal

FisurasFístulasAbscesosTacto rectal

Inspección extraintestinalAftasUveítis, epiescleritisEritema nodosoPioderma gangrenosoArticulacionesManifestaciones hepatopatía crónica

MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALESPIEL Eritema nodoso

Pioderma gangrenoso*

ARTICULACIONES Artritis periféricaSacroileitisEspondilitis anquilosante

OCULAR IritisUveítisEpiescleritis

BILIAR Colelitiasis**Colangitis esclerosante primaria*Colangiocarcinoma*

RENAL Litiasis**Amiloidosis

VASCULAR Trombosis arterial y venosa

*Mas frecuente en CU ** En EC con compromiso ileal

Exámenes de Laboratorio básicos

Hemograma – VHSPCRAlbúminaExámenes de deposiciones y en sangre para descartar bacterias,

parásitos y virus (clostridium difficile, citomegalovirus)Etc.

AutoanticuerposEC CU Población Sana

ASCA 50–80% 2-14% 1-7% p-ANCA 5-25% 40-80% 3-4%

Clasificación clínica de severidad para Colitis Ulcerosade Truelove-Witts modificada

Variable 1 punto 2 puntos 3 puntos

Nº deposiciones <4/día 4-5 >=6Sangre deposiciones Intermitente Frecuente ContínuaTº (ºC) <37ºC 37-37,8ºC >37,8ºCFrecuencia cardíaca <80 por min 80-90 por mim >90 por minHb(g/L) hombre/mujer >14/>12 10-14/9-12 <10/>9VHS(mm/h) <15 15-30 >30

Puntaje Total 6 puntos Enfermedad Inactiva7-10 puntos Crisis Leve11-14 puntos Crisis moderada>14 puntos crisis severa

Índice de la actividad de la Enfermedad de Crohn simplificado deThe Harvey-Bradshaw

Puntuación 0 1 2 3 4Bienestar general Bien Un poco Mal Muy mal Extremadamente

mal malDolor abdominal Nada Leve Moderado SeveroDiarrea 1 para cada deposición líquida por díaTumoración No Dudosa Bien Definida y

definida dolor intensoComplicaciones 1 por cada ítem: artralgia, uveítis, eritema nodoso, pioderma

gangrenoso, aftas, fisura anal, nuevas fístulas o abscesos

Puntaje Total <=4 Remisión5-8 Moderadamente activo>=9 Marcadamente activo

Estudios RadiológicosSospecha complicaciones: megacolon tóxico, fístulas,

perforación, obstrucción.

Evaluar compromiso intestino delgado en EC.

Estudio compromiso perianal

Rx Abdomen SimpleEnema Baritado DCTAC abdomen y pelvisEnteroclisis por TAC o RNMEndosonografía Rectal

Enteroclisis por TAC

Enteroclisis por TAC

Endosonografía, fístula

Estudios endoscópicos

Colonoscopía + IleoscopíaEnteroscopía con doble o mono balónCápsula endoscópica

Colonoscopía + Ileoscopía + Biopsias

CU ECEndoscopíaDistribución de las lesiones Difusa ParcheadaCompromiso rectal 95% 50%Compromiso íleon distal 10%(por reflujo) FrecuenteUlceras En casos graves Serpiginosas/aftasEstenosis lumen Infrecuente FrecuentePseudopólipos Frecuentes Infrecuente

HistologíaDistribución Difusa ParcheadaCompromiso Mucosa(submucosa) TransmuralGranulomas No Característico(30-50%)Abscesos crípticos Típico Ocasional

Enfermedad de Crohn

Enfermedad de Crohn

Colitis Ulcerosa

Colitis Ulcerosa

TratamientoVaría dependiendo

GravedadExtensiónFenotipoFase de la enfermedad

Objetivosa) Inducir la remisión de la fase agudab) Mantención de la remisiónc) Disminuir el riesgo de trombosis arterial y venosad) Apoyo nutricional y psicológicoe) Evaluar el mejor momento de una eventual cirugía

MULTIDICIPLINARIO

Medicamentos1.- Aminosalicilatos (5-ASA)

Uso oral: mesalazina, sulfasalazinaUso rectal: enemas y supositorios de mesalazina

Inducción remisión en CULos 5-ASA son eficaces en inducir remisión CU leve o moderadaLa dosis óptima es de 3 gr/díaLa sulfasalazina es igual de efectiva que la mesalazina

Mantención de la remisión en CUSon eficaces en mantener la remisiónLa dosis eficaz es 1,5-2 gr/díaLa sulfasalazina es igual que la mesalazina

5-ASA Tópicos en CU distalEl tratamiento tópico es altamente eficazSon superiores al tratamiento con corticoidesLa administración tópica es superior a la administración oral

Inducción remisión ECSe pueden usar en EC leve colónicoEs preferible usar corticoides e acción tópica o sistémica

Mantención de la remisión en ECNo son útiles en mantener remisión inducida por tratamiento médicoSon superiores al placebo en mantener remisión tras cirugía

2.- CorticoidesProducen una supresión rápida de la inflamación y rápido alivio de

lossíntomas

No tienen indicación en la mantención de la remisión

3.- InmunomoduladoresTiopurinas: 6-mercaptopurina, azatioprinaInhibidores de la calcineurina: ciclosporina A, tacrolimusMetotrexato

Inicio acción lenta (2-3 meses), salvo la ciclosporina (< 1 semana)No indicados para inducción remisión, salvo la ciclosporina en CUÚtiles en la reducción o eliminación de la corticodependenciaMantienen la remisión cuando fracasan los 5-ASAÚtiles en tratamiento fístulas

4.- Anti factor de necrosis tumoral (anti-TNF)Infliximab, adalimumab, certolizumabÚtil como terapia de rescate en CU severaInfliximab única terapia probada para tratamiento fístulasRiesgo de linfoma es bajo, otros Ca pueden estar aumentadosLa terapia programada es más eficaz que la terapia episódicaEl adalimumab y certolizumab se administran vía scSi un anti-TNF fracasa un segundo anti-TNF puede ser eficaz

CirugíaEnfermedad de Crohn:

70-75% la necesita en algún momento de su evolución

Frecuente la recurrencia post cirugía

Colitis Ulcerosa:25-30%Se considera curativa

¿Preguntas?

Mensajes para la casa

Patologías que tienen una etiopatogenia multifactorial

Para su diagnóstico se necesita el integrar: clínica, ex. laboratorio, imagenología e histología

El manejo de los pacientes es multidiciplinario

El tratamiento debe ser realizado a la medida de cada paciente

GRACIAS