透析内シャント患者の 中枢静脈閉塞にたいする 血...
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栃木県済生会宇都宮病院 放射線科
八神 俊明 仲間 楽平 河野 裕嗣
河野 勲 薄井 広樹 荒川 和清
加藤 弘毅 谷村 慶一 本多 正徳
中心静脈閉塞病変に対し、両方向アプローチ、
貫通用ガイドワイヤーを用いた一例
3863368
第40回那須IVR研究会
2015年11月21日
チサンホテル宇都宮
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症例 70代 女性
現病歴:
約20年来の維持透析患者。
3年前に内シャント側の上肢浮腫があり、
中心静脈狭窄と診断、
バルン拡張術、血栓破砕術を施行した。
再度、上肢浮腫が増悪、滲出液の漏出が続いた。
血管内治療依頼。
既往歴
透析導入(1996年)
脳梗塞(2014年、2015年)
特発性血小板減少性紫斑病(2014年)
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左上肢
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血液検査結果
生化学
TP 4.3 g/dl LDH 454U/L
Alb 2.3 g/dl AST 19 U/L
T-Bil 0.5 mg/dl
ALT 16 U/L
BUN 35.7 mg/dl
CK 27 U/L
Cr 6.88mg/dl
Na 131mEq/l
K 2.9 mEq/l
Cl 92 mEq/l
血算・凝固
WBC 3450 /μl
RBC 239万 /μl
Hb 7.6 g/dl
Ht 23.1 %
PLT 2.8万 /μl
APTT 25.1 sec
PT-% 143.9%
PT-INR 0.88
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CT
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MIP画像
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治療方針
前回同様上肢末梢からのアプローチ
(通過は何とかなるだろう・・・)
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初回造影
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ガイドワイヤーでのアプローチ
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システム変更(ガイディング、0.014inch)
ガイディングシース
6Frペアレント メディキット
マイクロカテーテル
コルセアPV 朝日インテック
マイクロガイドワイヤー
Naveed Tapered 10g TERUMO
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頑張りすぎて・・・。
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終了?
セレコンMPバルンカテーテル TERUMO
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両方向性アプローチ 腕頭静脈から
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貫通用ガイドワイヤー使用
Astato XS 9-40 (0.014 inch) 朝日インテック
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IVUSで確認。真腔確保と判断。
IVUS
Eagle eye Volcano
バルン拡張
Senri 5mm-4cm TERUMO
ステント留置
SMART control 8mm-4cm Cordis
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最終造影
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治療後
浸出液減少、しわが出現。
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考察①
貫通型ガイドワイヤーのリスクは高い。
血管損傷を来してまで行う必要は無かったかもしれない。
ステント留置は、再発症例に対してはやむを得ない。
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考察②
治療1週間後:ステント内血栓。
→→血栓破砕、POBA。
全身状態不良、低Alb血症
血管以外の因子にも影響を受けた可能性を疑っている。
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中心静脈狭窄、閉塞
原因:良性(透析、CVカテ、Pacemaker、縦隔炎、梅毒性大動脈瘤) 悪性(肺癌、縦隔リンパ節、中皮腫、リンパ腫など) 頻度: 透析患者のうち1.5~2.0%
原因:良性の場合、CVカテとの関連や 胸郭出口症候群などとの関連がある。
所見:病変部より遠位の浮腫、透析不良
治療:血管内治療が第一選択。
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2011日本透析医学会ガイドライン
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2011日本透析医学会ガイドライン
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文献(血管穿孔について)
血管穿孔に対しては、Bare metal stentかCovered stentが有用。
A practical approach for diagnosis and treatment of central venous
stenosis and occlusion. Semin Vasc Surg 2007;20:189-94
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文献(閉塞病変の開通について)
通常は0.035inchガイドワイヤーで通過する
が、より鋭利なガイドワイヤーが有用。 Sharp recanalization of central venous occlusions. J Vasc Interv Radiol
1999;10: 149-54
Use of a puncture needle for recanalization of an occluded right
subclavian vein. Cardiovasc Intervent Radiol 1998;21:508-11
最終手段としてTIPS針を用いる場合もある。 Sharp central venous recanalization by means of a TIPS needle.
Cardiovasc Intervent Radiol 2005;28:673-6
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文献(ステントについて)
ステント留置後の開存率(12ヶ月)
一次開存率は56%
二次開存率は97%
89%(24ヶ月)、81%(48ヶ月)
Wall stent
Treatment of hemodialysis-related central venous stenosis or occlusion:results of primary Wallstent placement and follow-up in 50patients.Haage P etal. Rdiology 1999;212:175-80
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結語
中心静脈の閉塞に対して、両方向性アプローチ、貫通用ガイドワイヤーを用いて開通するに至った症例を経験した。
血管穿孔のリスクが高いことに留意し、慎重な手技の継続が必要と考えられた。
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