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PD Dr. Michael Barker
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin
HELIOS Klinikum Emil von Behring, Berlin-Zehlendorf
Drugs, devices and desperate doctors
Inhalationstherapie bei
kinderpneumologischen Patienten
1 Inhalative Therapie
Quellen
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
2 Inhalative Therapie
Die Aufgabe
Deposition nicht gasförmiger Substanzen
in den Atemwegen
• Nase + Nebenhöhlen
• Kehlkopf
• Bronchien
• Alveolen
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
3 Inhalative Therapie
Mechanismen I: Impaktion
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
Partikeldichte
Partikeldurchmesser
Gasfluss
Gasdichte
Atemwegs-
durchmesser
4 Inhalative Therapie
Mechanismen II: Sedimentation
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
5 Inhalative Therapie
Mechanismen III: Diffusion
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
Korrekturfaktor nach
Cunningham
Boltzmann-Konstante
Temperatur [K]
6 Inhalative Therapie
Mechanismen IV: Turbulenz
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
7 Inhalative Therapie
Aerosol-Charakteristika: „Size matters“
• MMAD
• GSD
• TED
• FPF
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
Mass median aerodynamic diameter
Geometric standard deviation
Total emitted dose
Fine particle fraction (<5 µm)
8 Inhalative Therapie
Deposition
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
9 Inhalative Therapie
Mechanismen V: Vibration
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
10 Inhalative Therapie
Inhalationstherapie der oberen Atemwege
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
Mainz et al. Sinonasal inhalation of dornase alfa in CF: A double-blind placebo-controlled cross-over
pilot trial. Auris Nasus Larynx 2012
Möller et al. Clinical potential of pulsating aerosol for sinus drug delivery.
Expert Opin Drug Deliv 2010
11 Inhalative Therapie
Besonderheiten bei jungen Kindern
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
Rubin BK. Air and soul. Respir Care 2010
12 Inhalative Therapie
Atemmuster
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
Schreien Ruheatmung
13 Inhalative Therapie
Welches System?
Eigenschaften der zu
inhalierenden Substanz?
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
Dosieraerosol (pMDI)
Flüssig
Eigenschaften des
Patienten?
Unkooperativ (0-2 J.)
Pulverinhalator (DPI)
+ Inhalationshilfe
(Spacer)
Vernebler (nebulizer)
Löslich/ fest Teilkooperativ (ab 3 J.)
Kooperativ (ab 6-8 J.)
14 Inhalative Therapie
Kompressionsvernebler
• Leistung (mg/min) niedrig, GSD hoch,
Lungen-Deposition ca. 2-8%
• Vorteile:
- Ruheatmung (optimal: langsam+tief)
- Gleichzeitige O2-Gabe möglich
• Nachteile:
- Lange Inhalationsdauer
- Verlust bei Exspiration/ Atempause/ Leck
- Umgebungs-Kontamination (Med., Lärm)
- Aufbereitung und Hygiene
- Elektrischer Anschluss
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
15 Inhalative Therapie M. Barker - Summerschool Amrum 2013
16 Inhalative Therapie
„Adaptive delivery mode“
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
17 Inhalative Therapie
„Vibrating mesh devices“
• Leistung und GSD besser, Lungen-
Deposition ca. 15-50%
• Vorteile:
- Kurze Inhalationsdauer
- Mobil einsetzbar, leise
• Nachteile:
- Reinigungs- und Wartungsbedarf
- Anschaffungspreis
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
18 Inhalative Therapie
Ultraschallvernebler
• Vorteile:
- Gute Leistung
- Mobil einsetzbar, leise
• Nachteile:
- Erwärmung
- Ungeeignet für Suspensionen
und Proteine (z.B. DNase)
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
19 Inhalative Therapie
„Was geht zusammen?“
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
20 Inhalative Therapie
Dosieraerosole
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
• Vorteile:
- Schnelle Applikation
- Billig, robust, einfach
- Lungendeposition ca. 5-15%
- Bei Atemnot auch bukkal resorbierbar
• Nachteile:
- Hohe Austrittsgeschwindigkeit
oropharyngeale Deposition
- Hohe Koordinations-Anforderungen
- Treibgas
21 Inhalative Therapie
Inhalationshilfen
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
22 Inhalative Therapie
Atemzug-getriggerte Dosieraerosole
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
• Vorteile:
- Schnelle Applikation
- Geringe Koordinations-Anforderung
• Nachteile:
- Hohe Austrittsgeschwindigkeit
oropharyngeale Deposition
- Treibgas
- Nicht mit Spacer verwendbar
- Lösen bei Atemnot evtl. nicht aus
23 Inhalative Therapie
„Soft mist inhaler“
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
• Vorteile:
- Schnelle Applikation
- Niedrige Austrittsgeschwindigkeit
- Lungendeposition ca. 15-35%
- Treibgas-frei
- Robust, einfach
• Nachteile:
- Nur für Ipratropiumbromid verfügbar
24 Inhalative Therapie
Pulverinhalatoren
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
25 Inhalative Therapie
Pulverinhalatoren
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
• Vorteile:
- Schnelle Applikation
- Klein + portabel
- Lungendeposition ca. 20-45%
- Zum Teil wieder befüllbar
• Nachteile:
- Hohe Koordinations-Anforderungen
- Hustenreiz
- Feuchte-Empfindlichkeit
- Bei Atemnot stark reduzierte Deposition
26 Inhalative Therapie
Pulverinhalatoren – Instruktion
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
In-Check®
27 Inhalative Therapie
Krupp-Syndrom
• Adrenalin
• Steroide?
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
28 Inhalative Therapie
Bronchiolitis
• Bronchodilatatoren
• NaCl 3%
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
29 Inhalative Therapie
Obstruktive Bronchitis
• Bronchodilatatoren?
• NaCl 0.9%?
• Steroide?
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
30 Inhalative Therapie
Rezidiverende obstruktive Bronchitis
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
31 Inhalative Therapie
Rezidiverende obstruktive Bronchitis
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
32 Inhalative Therapie
Rezidiverende obstruktive Bronchitis
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
33 Inhalative Therapie
Rezidiverende obstruktive Bronchitis
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
34 Inhalative Therapie
Rezidiverende obstruktive Bronchitis
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
35 Inhalative Therapie
Asthma bronchiale
• Bronchodilatatoren
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
36 Inhalative Therapie
Asthma bronchiale
• Bronchodilatatoren
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
• ICS
37 Inhalative Therapie
„available ICS“…? (orale Bioverfügbarkeit)
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
• Beclometason-Dipropionat (20%)
- 50/ 100/ 200/ 250 µg MDI
- 100/ 200/ 400 µg DPI
- 400 µg IS
• Ciclesonid (<1%)
- 80/ 160 µg MDI
• Budesonid (11%)
- 200 µg MDI
- 100/ 200/ 400/ 800 µg DPI
- 500/ 1.000 µg IS
• Mometason-Furoat (<1%)
- 200/ 400 µg DPI • Fluticason-Propionat (1%)
- 50/ 125/ 250 µg MDI
- 50/ 100/ 250/ 500 µg DPI
38 Inhalative Therapie
„low-to-medium doses?“
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
39 Inhalative Therapie
„similar efficacy?“
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
40 Inhalative Therapie
„similar efficacy?“
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
41 Inhalative Therapie
NVL Asthma – Kostendarstellung (6‘2011)
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
42 Inhalative Therapie
Asthma – Dauertherapie
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
43 Inhalative Therapie
Asthma – Dauertherapie
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
44 Inhalative Therapie
Asthma – Dauertherapie
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
45 Inhalative Therapie
Asthma – Akuttherapie
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
46 Inhalative Therapie
Asthma – Akuttherapie
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
47 Inhalative Therapie
Mukoviszidose – Quellen
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
48 Inhalative Therapie
Sekretolytika
• DNase
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
Ratjen. NEJM 2006
• Hypertone NaCl
• Mannitol
• ENaC-Blocker
• Aktivatoren altern.
Chloridkanäle
49 Inhalative Therapie
Sekretolytika
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
50 Inhalative Therapie
Antibiotika
• Colistin
- Feuchtinhalation: 2 x 1-2 Mio. IE kontinuierlich
- Trockenpulver: 2 x 1 Kapsel à 1.622.500 IE via Turbospin
• Tobramycin
- Feuchtinhalation: 1-2 x 80/ 160/ 300 mg on-off (jeweils 28 Tage)
mit PARI LC-Plus + Kompressor oder eFlow®rapid
- Trockenpulver: 2 x 4 Kapseln à 28 mg via Podhaler
• Aztreonam
- Feuchtinhalation: 3 x 75 mg on-off (jeweils 28 Tage) mit eFlow®
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
51 Inhalative Therapie
Tobramycin
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
52 Inhalative Therapie
Tobramycin
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
53 Inhalative Therapie
Tobramycin DPI
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
54 Inhalative Therapie
Colistin DPI
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
FEV1 %Soll CF-Q score
55 Inhalative Therapie
Andere Antibiotika
• Levofloxacin
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
• Ciprofloxacin
• Liposomales
Amikacin
• Amikacin-Lösung
• Vancomycin
• Meropenem
56 Inhalative Therapie
Bronchodilatatoren
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
• Regelmäßige Therapie laut ESCF 2005: 84%
Konstan et al. Trends in the use of routine therapies in CF
1995-2005. Pediatr Pulmonol 2010
57 Inhalative Therapie
ICS
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
58 Inhalative Therapie
Antioxidantien
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
Griese et al. Inhalation treatment with glutathione in
patients with CF: a randomized clinical trial.
Am J Respir Crit Care Med 2013 [ePub 30-April-2013]
• ACC
• Glutathion
59 Inhalative Therapie
Antioxidantien
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
• 1-Antitrypsin
FEV1 %Soll
1-AT
Freie Elastase
Neutrophile
PA-Dichte
60 Inhalative Therapie
Heparin
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
DBPC cross-over, 2 x 50.000 IE/ 4 ml für 14d, 7d wash-out
61 Inhalative Therapie
Gentherapie
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
62 Inhalative Therapie
Gentherapie
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
63 Inhalative Therapie
Oligonukleotide
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
64 Inhalative Therapie
Pulmonale Hypertonie
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
65 Inhalative Therapie
Z.n. Transplantation
• Cyclosporin A
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
• Amphotericin B
66 Inhalative Therapie
Diabetes
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
67 Inhalative Therapie
Schmerztherapie
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
68 Inhalative Therapie
Fazit
M. Barker - Summerschool Amrum 2013
Indicated drug
+ Appropriate device
+ Thorough instruction
+ Re-evaluation
= No despair on doctor‘s
and patient‘s side
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