dra laura e moreno luna hepatología medicina interna

Dra LAURA E MORENO LUNAHepatología

Medicina Interna

HEPATITIS AUTOINMUNE

DEFINICIÓNLa HEPATITIS AUTOINMUNE es el

reflejo de una compleja interacción entre:

1) Autoantígenos2) Predisposición Genética3) Redes inmunoreguladoras

HALLAZGOS GENERALESHepatitis de interfaseInfiltración de células plasmáticas

portalesHipergamaglobulinemiaAutoanticuerpos

INCIDENCIAIncidencia en México ?

4ª ó 5ª causa de cirrosis a) Alcoholb) Infección Crónica por Hepatitis Cc) NASHd) Infección por Virus de Hepatitis Be) Hepatitis Autoinmune

Norte de Europa:Incidencia anual 1.9 por 100,000 habPrevalencia 16.9 por 100,000 hab

2.6% de los trasplantes en Europa5.9% de los trasplantes en EUA

INCIDENCIA

INCIDENCIA

Mujeres 3.6: 1 Hombres

Todas las razas

Todas las edades

FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍAProceso inflamatorio que

afecta principalmente hepatocitos que se auto perpetúa por una reacción inmune contra las proteínas de la membrana de células hepáticas normales o antígenos de la membrana

FISIOPATOLOGÍA

¿ EN QUIENES SOSPECHAR HAI?EN CUALQUIER PACIENTE CON

ELEVACIÓN DE AMINOTRANSFERASAS

Asintomática Astenia y adinamiaNáuseasDolor abdominal Dolores articulares

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Presentación con cirrosis:

IctericiaColuria Ascitis Encefalopatía Hemorragia variceal

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Presentación como Hepatitis Aguda Fulminante:

Ictericia importante Tiempos de protrombina prolongado Encefalopatía

SIGNOS Y SÍNTOMAS

SIGNOS Y SÍNTOMAS

El diagnóstico temprano es complicado

Por el cuadro clínico heterogéneo

No hay un estudio único que diagnostique Hepatitis Autoinmune

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICOAutoanticuerpos:

a) Antinucleares (ANA)

b) Antimúsculo liso (SMA)

c) Antimitocondriales (AMA)

d) Anti Hígado-Riñón Microsomales (LKM)

(positivos en VHC)

e) Anti soluble liver/liver-pancreas (SLA/LP)

GamaglobulinasInmunoglobulina AInmunoglobulina GInmunoglobulina M

Ausencia de Hepatitis Viral (B ó C)

Histología Hepática

DIAGNÓSTICO

CRITERIOS SIMPLIFICADOS PARA DIAGNÓSTICO DE HEPATITIS AUTOINMUNE

Variable Valor de Corte Puntos

ANA o SMA ≥ 1: 40 1

ANA o SMA ≥ 1: 80

ó LKM ≥ 1: 40 2*

ó SLA positivo

IgG > Límite normal 1

> 1.10 veces por arriba del límite normal

2

Histología Hepática (evidencia de hepatitis es una condición necesaria)

Compatible con HAITípica de HAI

12

Ausencia de Hepatitis Viral SI 2

≥ 6 probable HAI

≥ 7 definitiva HAI

DIAGNOSTICOBIOPSIA HEPÁTICAA) Esencial para hacer el diagnósticoB) Descartar otras causas de hepatopatíaC) Importante para evaluar la severidad

de la enfermedad para determinar la necesidad de tratamiento

D) Otras variantes mixtas de HAIE) Cirrosis?

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICOAnticuerpos alternativos:

a) Anticuerpos contra receptores de asialo glicoproteínas (anti-ASGPR)

b) Anticuerpos antígeno citosol hepático específico

c) Antígeno soluble hepático/páncreas hígado (Anti-SLA/LP)

d) Anticuerpos anti actina

e) Anticuerpos anticitoplasmáticos antineutrófilos perinucleares (p ANCA)

PROBABLE DIAGNÓSTICO CUANDO LOS OTROS SON NEGATIVOS

DIAGNÓSTICONiveles de anticuerpos bajos no excluyen el diagnóstico

Tampoco niveles altos de anticuerpos establecen el diagnóstico sin otros de los hallazgos de soporte

Pacientes seronegativos pueden clasificarse como HEPATITIS CRÓNICA CRIPTOGÉNICA hasta que aparecen los marcadores convencionales

HEPATOLOGY 2000;31:1231-1238.

Existen tres tipos distintos de Hepatitis Autoinmune basados en marcadores inmunoserologicos:

No tienen distintas etiologíasNo tienen diferentes respuestas a tratamientoLa comunidda internacional del grupo de

hepatitis autoinmune no los ha reconocido como entidades clínicas válidas

DIAGNÓSTICO

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

Los niveles de auto anticuerpos reflejan la fuerza de la respuesta inmune y son útiles para complementar otros hallazgos

Los anticuerpos no causan la enfermedad, tampoco sus niveles

No se recomienda monitorizar los niveles

HEPATOLOGY 2000;31:1231-1238

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALEnfermedad de Wilson

Deficiencia de Alfa 1 antitripsina

Hemocromatosis genética

Infecciones (Hepatitis A, B ó C, Epstein Barr, CMV, parovirus B19, adenovirus)

Hepatitis por drogas (minociclina, nitrofurantoína, isoniacida, propiltiouracilo, y alfa metildopa)

DIAGNOSTICO DIFERENCIALComúnmente se puede confundir con:

Enfermedad de Wilson

Hepatitis inducida por drogas

Hepatitis virales crónicas, principalmente Virus de Hepatitis C

Mejora los síntomasMejora los exámenes de laboratorios (AST, ALT,

GGT)Mejora hallazgos histológicosMejora la sobrevida inmediata

TRATAMIENTO

Indicaciones absolutas:

a) AST >10 veces el valor normal

b) AST > 5 veces el valor normal + gamaglobulina ≥ 2 veces el valor normal

c) Necrosis en puente o necrosis multiacinar

Indicaciones relativas

a) Síntomas (fatiga, artralgias, ictericia)

b) AST y Gamaglobulina < valores absolutos

c) Hepatitis de interfase

TRATAMIENTO

TRATAMIENTOPrednisona sola (mg/d)

Prednisona + Azatioprina

Semana 1 60 30 50

Semana 2 40 20 50

Semana 3 30 15 50

Semana 4 30 15 50

Mantenimiento hasta el final

20 10 50

Razones de preferencia

CitopeniaDeficiencia de tiopurina metiltransferasaEmbarazoMalignidadCurso corto (≤6 mo)

PostmenopausiaDiabetesOsteoporosisObesidadAcnéLabilidad emocionalHipertensión

TRATAMIENTOTratamiento con corticosteroides en pacientes

con HAI leve debe individualizarse

Poner en una balanza: síntomas, el comportamiento de la enfermedad y los riesgos potenciales del tratamiento

El juicio clínico es la principal base para el tratamiento

TRATAMIENTOPacientes con más riesgo de complicaciones por

el tratamiento:

1- Pacientes con cirrosis

2- Edad avanzada

3- Post menopáusicas, alto riesgo de osteopenia y fracturas vertebrales

¿ Cómo se ve un Hígado con Hepatitis autoinmune antes del tratamiento?

?

¡Después del tratamiento!

¡Después del tratamiento!

PRONÓSTICO

DIAGNÓSTICO TEMPRANO + TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR

ADECUADO=

CONTIENE LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD EN CASI TODOS LOS PACIENTES AFECTADOS

PRONÓSTICO

DIVERSAS SERIES HAN REPORTADO:

“EXPECTATIVA DE VIDA NORMAL O CASI NORMAL EN PACIENTES TRATADOS ADECUADAMENTE Y A TIEMPO”

PRONÓSTICO

AST > 10 veces lo normal de forma sostenida ó

AST > 5 veces lo normal +

gamaglobulina > 2 veces el valor normal=

MORTALIDAD TEMPRANA

PRONÓSTICODiagnóstico complicado:

Pocos signos y síntomasPacientes con enfermedad autoinmune

colestática atípicaHallazgos de manifestaciones mixtas Pacientes mayores de edad con pocos

síntomas

PRONÓSTICOEl silencio de los inocentes…

PRONÓSTICOEstudio prospectivo hasta 40% de los pacientes con

enfermedad severa no tratada mueren después de 6 meses del diagnóstico

40% de los sobrevivientes desarrollan cirrosis

54% desarrollan várices esofágicas durante los primeros 2 años de cirrosis

20% de los individuos con várices esofágicas morirán de hemorragias

Am J Gastroenterol 2001;96:3390-3394

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PRONÓSTICO

Hepatitis crónica no resuelta

Cirrosis Hepática

Carcinoma Hepatocelular

PRONÓSTICO

TRASPLANTE HEPÁTICO

TRASPLANTE HEPÁTICO

TRASPLANTE HEPÁTICOSobrevida de trasplante Hepático por

Hepatitis Autoinmune > 80% a 5 años

La recaída de la enfermedad es leve y manejable en la mayoría de los casos

VIGILANCIA HEPÁTICA…

¿PREGUNTAS?