dra. graciela grosso hospital san roque córdoba. enfermedad inflamatoria poliarticular simétrica...
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ARTRITIS REUMATOIDEADra. Graciela GrossoHospital San Roque
Córdoba
enfermedad inflamatoria
poliarticular
simétrica crónica
progresiva
ARTRITIS REUMATOIDEA
Distribución
universal
Prevalencia
1% de la població
n general
en nuestro país 0,3 a 0,5%
Incidencia
2-26 casos
nuevos por
10.000 habitantes por año
Sexo
M/V: 2-3:1
Edad de comienzo
Cualquiera
mayor entre 4ª y 6ª década
s
↓ expectativa de vida
↓ 3-10 años
ARTRITIS REUMATOIDEA Epidemiología
ARTRITIS REUMATOIDEAVentana terapéutica
COMIENZO
OPORTUNIDAD TERAPÉUTICA
PRECOZ ESTABLECIDA ESTADIO FINAL
•Severo deterioro funcional•Daño RX•Discapacidad laboral•Muerte prematura
ARTRITIS REUMATOIDEA PRECOZ
• < 4 mesesmuy temprana
• 4 meses a 2 añostemprana
• > 2 añostardía
Fisiopatogenia de la AR
AR PRECOZ- Laboratorio- Respuesta inflamatoria
Anemia
Trombocitosis
Leucocitosis con neutrofilia
↑ VSG
↑Proteína C Reactiva
Los niveles de Proteína C Reactiva tienen
alta correlación con la progresión
radiológica
IgM anti Fc de IgG
Detección
AR PRECOZ- FACTOR REUMATOIDEO
Rose Ragan (aglutinación) 1/32
Singer y Plotz (aglutinación látex) 1/160
Turbidimetría
Nefelometría
ELISA
AR PRECOZ- FACTOR REUMATOIDEO
Sensibilidad Especificidad
AR establecida 60-65 79-81
AR temprana
22-50 81-90
AR precoz- Anticuerpos anticitrulina
Probable rol de los anticuerpos anticitrulina en la patogénesis de AR
AR PRECOZAc Anti- Péptidos Citrulinados Cíclicos
Sensibilidad Especificidad
AR establecida 68-94 90-97
AR temprana
50-80 89-97
AR PRECOZ- FR o Anti-CCP?
Sensibilidad Especificidad
AR establecida
FR 60-65 79-81
Anti-CCP 68-94 90-97
AR temprana
FR 22-50 81-90
Anti-CCP 50-80 89-97
ARTRITIS REUMATOIDEA DEFINIDAPuntaje ≥ 6/10
A. Compromiso articular• 1 articulación grande• 2-10 articulaciones grandes• 1-3 articulaciones pequeñas• 4-10 articulaciones pequeñas• >10 articulaciones (por lo menos una articulación pequeña)
01235
B. Serología •FR y antiCCP (-)•FR (+) leve ó antiCCP (+) leve•FR (+) fuerte ó antiCCP (+) fuerte
023
C. Reactantes de fase aguda•VSG y proteína C reactiva normales•VSG ó proteína C reactiva anormales
01
D. Duración de los síntomas•<6 semanas•≥6 semanas
01
Serología +/++
Sí
AR
Duración ≥ 6 sem
RFA anormales
noAR
Serología ++
Sí
AR
Serología +
Duración ≥ 6 sem
RFA anormales
noAR
Sí
Serología ++
Sí
Duración ≥ 6 sem
Sí
AR
RFA anormales
noAR
Serología +
Duración ≥ 6 sem
No
No
noAR
Serología ++
Sí
Duración ≥ 6 sem
Sí
RFA anormales
Sí
AR
Comienzo
No
No Sí Sí
Sí
No
SíNo
No
Sí
No
Sí
SíNo
No
No
No
No
No Sí
No
NoSí
SíNo
No
Sí
No
>10 articulaciones (1 ó + pequeñas)
4-10 art. pequeñas
1-3 art. pequeñas
2-10 art. grandes (no pequeñas)
ARTRITIS TEMPRANA- EVALUACIÓN INICIAL
Historia Clínica
• Citológico Reactantes de fase aguda Plaquetas
• Enzimas hepáticas• FR- antiCCP• Serología VHC, VHB, HIV, otras• ANA, anti Ro, anti La, otros• TSH. T4libre
Laboratorio
• RX• Ecografía con power doppler• TAC• RMN
Imágenes
• EMG, PPDOtros
ARTRITIS REUMATOIDEATratamiento
OBJETIVOS
Calmar el dolor
Disminuir inflamación
Evitar destrucción articular
Prevenir deformidades
Mejorar calidad de vida
Entrar en remisión y
mantener esta remisión
ARTRITIS REUMATOIDEATratamiento
Fármacos utilizados
AINEs- analgésicos
Corticoides
Drogas modificadoras de la enfermedad (DMARDs)
Anti-TNF α : etanercept, infliximab, adalimumab,
golimumab, certolizumab pegol
Otros biológicos: abatacept, rituximab, tocilizumab
ARTRITIS REUMATOIDEATratamiento
Acuerdo en usar drogas modificadoras de la enfermedad desde el comienzo
CUÁL???
FASE I Contraindicaciones para MTX
Diagnóstico AR
↓ o ↑ dosis corticoides
↓ tiempo
metotrexato
leflunomida o sulfasalazina
Objetivo del tratamiento → remisión clínica si no puede lograrse → ↓ actividad de la
enfermedad
sí
continuar
Objetivo alcanzado
entre 3-6 mesesno
falla Fase I
pasar a
Fase II
FASE II
Inadecuada respuesta en
FASE I
2do DMARD leflunomida
sulfasalazina o MTX como
monoterapia o combinados
(con o sin corticoides)
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO FR y antiCCP ↑↑
↑↑actividaddaño artic temprano
Objetivo alcanzado entre
3-6 meses
sícontinuar
noAgregar biológico
(especialmente anti-TNF)
Objetivo alcanzado entre
3-6 meses
sí
continuar
nofalla Fase
IIpasar a
Fase III
FASE III
Inadecuada respuesta en Fase II
Biológico
+/-
DMARD
Cambiar el biológico:• pasar a un 2do anti-TNF (+ DMARD) • reemplazar el anti-TNF
por: Abatacept (+ DMARD)
o, Rituximab (+ DMARD)
o, Tocilizumab (+/-
DMARD)
Objetivo alcanzado entre 3-6
meses
sí continuar
no
ARTRITIS REUMATOIDEATratamiento
Rehabilitación
OrtopédicoFérulas, otros aparatos de sostén
Quirúrgico Sinovectomía, artrodesis, artroplastia
ARTRITIS REUMATOIDEAControles de evolución
Establecer actividad
Establecer discapacidad
Vigilancia para infecciones, TBC y neoplasias
Vacunas
Prevención y tratamiento para osteoporosis
Evaluación cardiovascular
ARTRITIS REUMATOIDEAconclusiones
Enfermedad inflamatoria crónica
poliarticular, simétrica, progresiva
Dejada a su evolución natural produce
deformidades y discapacidad severa
Un tratamiento precoz puede reducir el daño
articular en forma sostenida
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