dolor toracico en emergencia 2015
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DOLOR TORACICOEN EL SERVICIO DE
EMERGENCIA2015
DOLOR TORACICO
*Cada año se presentan en el servicio de emergencia 6.000.ooo de consultas por dolor toracico agudo en EEUU
*Clave es diferencias los cuadros que amenazan la vida de los cuadros benignos
*Muchos pacientes con sindrome coronario agudo se presentan sin dolor toracico!!
DOLOR TORACICO
*Representa 9 % de todas las consultas en los departamentos de emergencia y es la segunda causa más común de consulta
*El 70% de los hospitalizados no tienen origen coronario
*El 2-5% de pacientes con IAM (por error) son enviados al domicilio del departamento de emergencia( duplica la mortalidad de los internados)
*La enfermedad coronaria representa el 35% de todas las muertes, siendo la primera causa de muerte
*El 20% de las muertes ocurren en el prehospitalario: arritmias
DOLOR TORACICO
*Grupos de estructuras que provocan dolor torácico:
Cardíaco: corazón y pericardio Pulmonar: pulmón y pleura Gastrointestinal: esófago y estructuras de
abdomen superior Vascular: aorta y grandes vasos Musculoesquelético: pared torácica
DOLOR TORACICO*Vías a través de las cuales se experimenta el dolor: Dolor visceral: de estructuras internas: corazón , pulmones,
esófago, aorta. Dificil de localizar o definir para el paciente. Disconfort o sensación vaga. Dolor somático: de estructuras de la pared y pleura parietal. Fácil de describir y localizar. Puede ser agudo o en puñalada y aumenta con movimientos o
cambios de posición Referido: por irritación o inflamación del contenido abdominal
superior. Es una forma de dolor visceral que puede percibirse en la
pared torácica, hombro y parte superior de la espalda.
DOLOR TORACICODiagnósticos críticos: primeros diagnósticos a excluir
Cardiovascular IAM Isquemia miocárdica aguda Disección aórtica Pericarditis-miocarditis Taponamiento cardíacoPulmonar TEP Neumotorax a tensiónGastrointestinal Ruptura esofágica (Boerhaave)
DOLOR TORACICO
Resultado de consultas o internaciones en el departamento de emergencia:
*El 30% de los dolores torácicos no traumaticos son sindromes coronarios agudos
*El 70% de los dolores toracicos no traumaticos no son de origen coronario
DOLOR TORACICO
*Dolor toracico no traumaticos de origen no coronario Enfermedad gastroesofágica y biliar (42%) Reflujo GE 30% Trastorno de motilidad esofágica 13% Enfermedad ulceropeptica 10% Litiasis vesicular 5% Pared toracica (28%) Pericarditis (4%) Pleuritis-neumonía (2%) TEP (2%) Ca. De pulmón (1,5%) Aneurisma de aorta (1%) Estenosis aórtica (0,5%) Herpes Zoster( 0,5%) Trastornos de ansiedad
DOLOR TORACICO
SCA: causas de errores: estudio retrospectivo sobre 10.500 pacientes:
*Sexo femenino *Edad < 55 años
*Disnea sin dolor torácico *ECG normal
DOLOR TORACICOCausas comunes no criticas de dolor torácico: Gastrointestinal Colico biliar Reflujo gastroesofágico Enfermedad ulceropéptica Pulmonar Neumonía Enfermedad pleural Síndromes de la pared torácica Dolor musculoesquelético Costocondritis Radiculopatía torácica Enfermedad psiquiátrica Ansiedad Herpes Zoster
DOLOR TORACICO
Interrogatorio: Sexo: el masculino tiene mayor prevalencia
de SCA a cualquier edad
Edad: a mayor edad mayor prevalencia y severidad de SCA. Edad avanzada tiene mayor mortalidad y complicaciones
Disconfort , Dolor: típico, atípico y no anginoso
DOLOR TORACICOInterrogatorio: Dolor: Tipo : opresivo, puntada, quemante,
desgarrante, retorcimiento, molestia, indigestión Intensidad: escala de 1-10 Instalación: súbita , gradual Circunstancias de aparición: reposo, esfuerzo, vómitos, tos. Duración Localización e irradiación Modificadores: que aumentan o disminuyen Asociación a síntomas
DOLOR TORACICOProbabilidad pretest de enfermedad coronaria basada
en edad, sexo y síntomas
Asintomatico Dolor torácico Angina atípica Angina tipica
no anginoso_______________________________________________________________________________Edad Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre
Mujer_______________________________________________________________________________30-39 1,9 0,3 5,2 0,8 21,8 4,2
69,7 25,8
40-49 5,5 1 14,1 2,8 46,1 13,3 87,3 55,2
50-59 9,7 3,2 21,5 8,4 58,9 32,4 92 79,4
60-69 12,3 7,5 28,1 18,6 67,1 54,4 94,3 90,6
_______________________________________________________________________________
DOLOR TORACICO
Interrogatorio:
Historia previa de IAM o enfermedad coronaria:
eleva el riesgo 5 veces
Dolor similar al IAM previo o peor que la angina previa : aumenta el riesgo relativo 2,8
DOLOR TORACICOFactores de riesgo:
SCA:Pasado o historia familiar de enfermedad coronariaEdad : hombre > 33 años , mujer > 39 añosDBT/HTA/Tabaquismo activo o pasivo/LDL altoSedentarismo//Obesidad/Postmenopausia/HVICocaina
Recordar: hay muchos pacientes que no tienen factores de riesgo conocidos
DOLOR TORACICO
Interrogatorio: Body (2008):” 12,2% de los pacientes sin
factores de riesgo tenian IAM comparado con 21,3% de los pacientes con 4-5 factores de riesgo”
Los tradicionales factores de riesgo no ayudan a confirmar o excluir un IAM en
el departamento de emergencia
DOLOR TORACICO
Interrogatorio: Carácter del dolor: El 40% de los pacientes con IAM se
presentan con dolor atípico y el 35% de los pacientes sin IAM tienen un “dolor típico”.
El 50% de los IAM se presentaron en el servicio de emergencia sin dolor torácico: disnea, debilidad, mareos, sincope, dolor
abdominal, en especial en añosos.
DOLOR TORACICOInterrogatorio: Carácter del dolor: En 14 estudios con 30.000 pacientes con
síntomas sugestivos de SCA, tenían más probabilidad de IAM si: el dolor irradiaba al brazo izquierdo, hombro derecho o ambos miembros o si tenían diaforesis y menor probabilidad si tenían dolor pleurítico, agudo o en puñalada, posicional o reproducido con la palpación
(Panju 1998)
DOLOR TORACICO
Interrogatorio: Carácter del dolor: En el grupo de probabilidad intermedia de SCA un dolor tipo quemante o tipo indigestión se asoció con IAM
(Goodacre 2002)
DOLOR TORACICO
Interrogatorio: Duración del dolor: Una duración < a 5 minutos o > a 6hs disminuye la probabilidad de IAM pero no lo excluye (Mc Curren 2001)
DOLOR TORACICO
Interrogatorio: Alivio del dolor con nitroglicerina: El 88% de los pacientes con dolor
torácico cardíaco responden a nitritos sublinguales, el 92% de los pacientes con dolor torácico no cardíaco mejoran también con dicho tratamiento.
DOLOR TORACICO
Interrogatorio: El alivio del dolor con nitroglicerina o
con un «cocktel gastrointestinal» no permite
diferenciar la etiología del dolor torácico.
DOLOR TORACICO
Interrogatorio: Medicación y drogas: Antianginosos Antiarritmicos Cocaina
DOLOR TORACICOCaracteristicas que elevan la probabilidad de IAM: Alta (>2): Edad > 60 años (2,2) DBT (2,4) Irradiación del dolor a ambos brazos, hombros o mandíbula (3) ICC(3) Similar a angina o IAM previos (4) Isquemia en el ECG (5-50) Moderada(<2): Tabaquismo (1,5) Historia familiar de muerte prematura cardíaca(1,5) Historia de IAM (2) Dolor torácico como principal síntoma(2) Náuseas o vómitos(2) Sudoración (2) Sexo masculino (1,6)
DOLOR TORACICOCaracteristicas del dolor torácico de baja
probabilidad de IAM: Característica Frecuencia en pacientes con
isquemia aguda (%)______________________________________________________________________________
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Dolor pleurítico 13 Dolor reproducible con 7 palpación o movimientos Dolor agudo no definido 22______________________________________________________________
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DOLOR TORACICO
Triage en el servicio de emergencia:
ECG inmediato a todo paciente > 30 años con dolor
torácico( excluyendo infección respiratoria o trauma) o > 50 años con taquicardia, debilidad, síncope, o
disnea.
Aumentó la sensibilidad del 67 al 93% para el diagnóstico de IAM y redujo la demora del
tratamiento de 37 a 26 minutos.
DOLOR TORACICO
Triage en el servicio de emergencia:
ECG inmediato a todo paciente masculino > 33 años
o femenino > 39 años con dolor desde el ombligo
hasta la mandíbula a menos que tenga una causa no cardíaca obvia.
Emergency Medicine Rosen 2013
DOLOR TORACICOEvaluación inicial: Interrogatorio Examen físico
Simultaneamente:
ECG dentro de los 10 minutos de la consulta
Rx torax dentro de los 30 minutos del ingreso
TAC de torax/angioTAC/esofagograma con cte soluble al agua o esofagoscopia /Ecocardiograma
DOLOR TORACICO
“Un ECG con isquemia no excluye la disección aórtica.
Siempre considerarlo en IAM con supradesnivel del ST inferior; la mayoría de las disecciones de la aorta ascendente comprometen la pared lateral derecha de la aorta y ocasionalmente la arteria coronaria derecha puede ocluirse”.
DOLOR TORACICO
ECG dentro de los 10 minutos de la consulta
En el IAM: 30-50% tienen hallazgos diagnósticos en el ECG
40-70% tienen hallazgos no específicos
1-10% tienen ECG normal
DOLOR TORACICO
ECG dentro de los 10 minutos de la consulta
En el IAM: Si los hallazgos son inespecíficos o normal
ECG seriados Comparar con ECG previos
DOLOR TORACICO
ECG en el IAM:
Un solo ECG Sensibilidad 60% y especificidad 90%
Hasta el 50% de los IAM el ECG inicial no es diagnóstico
DOLOR TORACICO
La observación y la repetición de estudios
tienen un valor relevante en pacientes con dolor torácico con diagnóstico
incierto o no claro.
ELECTROCARDIOGRAFO*Equipo: registro desde una derivación hasta 12 en forma simultánea.
ELECTROCARDIOGRAFO*Equipo:*4(cuatro terminales) para las extremidades (colorado: brazo derecho, negro miembro inferior derecho, verde: miembro inferior izquierdo, amarillo: miembro superior izquierdo= «colegio nacional buenos aires») y 1 a 6 terminales para la región precordial
DERIVACIONES PRECORDIALES(PLANO HORIZONTAL)
DERIVACIONES PRECORDIALES(PLANO HORIZONTAL)
DERIVACIONES PRECORDIALES(PLANO HORIZONTAL)
Derivaciones posteriores:
V7: linea axilar posterior a nivel de la derivación V4V8: linea medioescapular a nivel de la derivación V4
ECG
Bipolares: DI,II,IIIMonopolares: aVR , aVL ,aVF
Precordiales: V1,2,3,4,5,6
Derechas: v3r, v4r
Posteriores: v7,v8
Derivaciones
OTROS ESTUDIOS
*Rx de torax*Ecografía*TAC de torax*Angiotomografía*Troponina*Dimero D
BIBLIOGRAFIA*Cardiovascular emergencies. Mattu. 2014; pag 1*Emergency Medicine Rosen 2013
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