dolor en estomatología

C.D. Miguel CHÁVEZ LEANDROCon MAESTRIA EN ODONTOLOGIA

El dolor es una condición con alta prevalencia en la población general y es el principal motivo de consulta.

Se estima que el 50% de la población presenta algún signo o síntoma de dolor y/o disfunción en la región orofacial, sin embargo, solamente del 5% al 10% tienen problemas suficientes para requerir tratamiento.

El dolor orofacial es responsable del 40% de todos los síndromes dolorosos que se presentan en la población, representando gastos muy altos para el sistema de salud y convirtiéndolo en un problema de salud pública.

El dolor estomatológico es un problema común en la población y representa una condición potencialmente deteriorante y debilitante.

Es difícil diagnosticar algo que no se conoce y aunque “las cosas comunes ocurren comunmente” no es extraño encontrar pacientes con patologías “raras” de poca ocurrencia, que el clínico ha olvidado o no conoce.

“ NUNCA DIAGNOSTICARAS LO QUE DESCONOCES ”

Sir William Osler

EVALUACION DEL DOLOR1. TIEMPO DE EVOLUCIÓN

AgudoCrónico (mas de seis meses de evolución)

2. FORMA DE PRESENTACIÓNForma bruscaForma lenta o insidiosa

3. LOCALIZACIÓNGeneralizado o localizadoFijo o cambianteUnilateral o bilateral

4. DURACIÓNContinuo o intermitente

5. FRECUENCIAEpisodios dolorosos durante el día

6. HORARIOVariaciones horarias durante el día

EVALUACION DEL DOLOR7. INTENSIDAD

Escasa intensidadMediana intensidadIntolerables

8. CALIDADDolor punzante, lancinante, taladrante, cortante, desgarrador, ardiente, fulgurante, quemante, pulsátil, tipo cólico, obstructivo, opresivo, etc.

9. SÍNTOMAS ACOMPAÑANTESTenemos : enrojecimiento facial, lagrimeo. destilación nasal, parálisis, trastornos psíquicos, alteraciones del apetito, alteraciones gastrointestinales, del sueño, alteraciones visuales, fotofobia, fonofobia, lipotimias, vómitos, diarreas, fiebre, alteraciones en la ATM, etc.

10. FACTORES PRECIPITANTES, AGRABANTES O CALMANTESFrío, calor, dulces, ácidos, alcohol, masticación, etc.

11. ACTITUD DEL PACIENTE12. DATOS EPIDEMIOLOGICOS

DOLOR

AGUDOCorta duración.Patología observable.Tratamiento fácil y

predecible.No incapacitante.

CRÓNICOLarga duración y

persistente.Patología no muy bien

definida.Historia de tratamientos

sin éxitoFactores contribuyentes

diversos. Incapacitante.

Un diagnóstico inadecuado es una de las causas principales por las cuales los tratamientos en DOLOR OROFACIAL fracasan.

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR OROFACIAL

GRUPO PRESENCIA TIPO

ESTRUCTURAS INTRACRANEALES Continuo Variable

ESTRUCTURAS EXTRACRANEALES Continuo Variable

DESÓRDENES SICOGÉNICOS Variable Variable, descriptivo

DESÓRDENES NEUROVASCULARES Y VASCULARES Intermitente Pulsátil

DESÓRDENES MÚSCULO – ESQUELÉTICOS Continuo Sordo

DESÓRDENES NEUROGÉNICOS

Periféricos Intermitentes Punzante, eléctrico

Autónomos Continuos Ardiente, sordo

PRINCIPIOS FISIOPATOLÓGICOS DEL DOLOR OROFACIAL

RECEPTORES DEL DOLOR(nociceptores)

mecánicos

térmico

químicos

NEURONAS AFERENTES(primer orden)

A - delta

C

En los dientes hay entre tres y ocho veces más fibras C, comparadas con las A.

a. VÍA RÁPIDA DE CONDUCCIÓN

CORTEZA CEREBRAL

TALAMO

TRACTO ESPINOTAMICO

TRACTO ESPINOTRIGEMINAL(sub. núcleo caudal)

FIBRAS NERVIOSAS

GANGLIO DE GASSER

RESPUESTA MOTORA O

REFLEJAinformación sensorial

Transporta nocicepción mecánica y térmica

TRACTONEOESPINO-

TALAMICO

PROTUBERANCIA <<SINAPSIS

VÍA AFERENTE

b. VÍA LENTA DE CONDUCCIÓNCORTEZA CEREBRAL

TALAMO

FORMACIÓN RETICULAR

TRACTO PALEOESPINOTALAMICO

TRACTO ESPINOTRIGEMINAL(sub núcleo caudal)

TRACTO ESPINOTALAMICO

RESPUESTA

ESTADO DE ANIMO

<<SINAPSIS

SISTEMA LIMBICO

comportamiento

HIPOTALAMO

sistema nervioso autónomo

secreción hormonalHIPOFISIS

(inhibición-excitación)

MECANISMO DE GENERACION

DEL DOLOR

NEUROPLASTICIDAD

Nocicepción

Nocicepción

Dolor referido

Hiperalgesia secundaria

Efectos autónomos

NEUROTRANSMISORES RÁPIDOS

EXCITADORES INHIBITORIOS

AcetilcolinaNoradrenalina

SerotoninaHistaminaGlutamatoAspartato

DopaminaGlicinaGABA

NEUROTRANSMISORES LENTOS

EXCITATORIOS INHIBITORIOS

Sustancia PBradiquinina

EndorfinasEncefalinas

CARACTERÍSTICAS DEL DOF ASOCIADO A LAS ESTRUCTURAS INTRACRANEALES

1. DOF súbito, que no responde a manejo médico tradicional.

2. Cefalea persistente en ausencia de historia familiar de migrañas.

3. Aumento o deterioro en severidad y/o frecuencia de dolor.

4. Interrupción y/o disturbios en el sueño a causa del dolor.

5. Dolor agravado y/o precipitado por ejercicio, cambios de posición, tos, defecación, estornudo.

CARACTERÍSTICAS DEL DOF ASOCIADO A LAS ESTRUCTURAS INTRACRANEALES

6. Síntomas sistémicos y/o neurológicos asociados tales como pérdida de peso, fiebre, debilitamiento, confusión, desorientación, vómito.

7. Síntomas neurológicos como ataxia, parálisis, vértigo, tinnitus o convulsiones.

8. Historia de trauma en la cabeza, asociado a la fecha de iniciación del dolor.

9. Historia de condiciones que pueden predisponer la iniciación de lesiones en SNC. 10. Historia de cáncer.

DOLOR ASOCIADO A

DIENTES

• Pulpar

• Periodontal

• Traumático

DOLOR DENTALHiperestesia dentaria

Hiperemia pulpar

Inclusión dentaria

Efectos de la preparación cavitariaIncandescencia

Aspiración de los odontoblastos

Inflamaciónpulpar

localizada

DOLOR PERIODONTAL

PericoronaritisAbsceso periodontalSíndrome del septo o papilitis

agudaGingivitis necrotizante agudaAlveolitis secaOsteítis alveolar localizadaOsteomielitis aguda

CARACTERÍSTICAS DE LAS ODONTALGIAS DE ORIGEN NO DENTAL

1. Dolores dentales múltiples y espontáneos.

2. Causa local de dolor inadecuada o no identificada.

3. Dolor dental estimulante, quemante, no pulsátil.

4. Dolor dental constante, no remitente e invariable.

5. Dolor dental persistente y/o recurrente.6. Respuesta inadecuada a terapia dental

razonable (incluidos bloqueos anestésicos de diagnóstico).

DOLOR MUSCULOESQUELETICO MASTICATORIO Se denomina dolor músculoesquelético

masticatorio a aquel dolor originado en huesos, articulaciones, músculos, tendones o ligamentos que tengan que ver con el sistema estomatognático.

Tiene tres signos cardinales como son:. Dolor muscular o articular. Disfunción mandibular. Ruidos articulares

Evolución del dolor en el proceso “miopatía funcional-luxación discocondilar” DOLOR

AÑOS

Miopático

Artropático

Comparación de dolor muscular y articularDolor muscular Dolor articular

Perfil espacial En músculos o difusoBilateral

Periauricular

Perfil cuantitativo Moderado Moderado

Perfil cualitativo SordoPuntos gatillo

Punzante

Perfil temporal CrónicoContinuo (horas)

CrónicoDiscontinuo

Influencia Dinámico y estático Dinámico

Alteraciones neurológicas

No No

Clasificación de las miopatías que pueden originar dolor

1. Desordenes funcionales:• Dolor miofacial• Hiperactividad muscular masticatoria• Mioespasmo• Rigidez refleja

2. Desordenes traumáticos:• Desgarro• Rotura

3. Desordenes inflamatorios: miositis• Infecciosas• Traumáticas• Por colagenopatías• Idiopáticas

4. Desordenes degenerativos:• Contractura miofibrótica• Distrofias musculares• Miastenia gravis

5. Desordenes del desarrollo

Clasificación de las artropatías que pueden originar dolor1. Luxaciones:

• Luxación discocondilar• Luxación temporodiscal

2. Desordenes traumáticos (duros y blandos)3. Desordenes inflamatorios: artritis

• Artritis traumática• Artritis infecciosa• Artritis de base auto inmune• Artropatías microcristalinas

4. Desordenes degenerativos y anquilosantes:• Artrosis u osteoartrosis• Anquilosis: fibrosis capsular, adherencias y anquílosis

óseas• Otros: condilosis, condromalacia

5. Desordenes del desarrollo

Tratamiento

1. Controlar el dolor.2. Eliminar los factores etiológicos

(parafunción), actuando sobre los factores generales y sobre los factores locales.

3. Evitar que se establezca fenómenos degenerativos irreversibles (miositis), aplicando tratamiento precoz.

DOLOR VASCULAR

El dolor orofacial vascular es aquel que tiene su origen es estímulos dolorosos procedentes de los vasos intra o extracraneales, generalmente producidos por fenómenos de vasoconstricción, vasodilatación o inflamación vascular aséptica

ALGIAS VASCULARES QUE PUEDEN MANIFESTARSE EN TERRITORIO OROFACIAL

1. MIGRAÑA O JAQUECAMigraña sin auraMigraña con auraMigraña complicada

2. CEFALEA EN RACIMOSCefalea en racimos clásica (episodica, crónica)Hemicránea paroxística crónicaCefaleas en racimos atípicas

3. JAQUECA FACIAL O CEFALEA DE LA MITAD INFERIOR DE LA CARA

4. ALGIAS VASCULARES INFLAMATORIASArteritis temporal de células gigantesOftalmoplejia recidivante dolorosa

5. GRUPO MISCELANIA DE ALGIAS VASCULARESCarotidiniaDolor cardiaco irradiadoOdontalgia atípica

MIGRAÑACONCEPTO: Dolor hemicraneal condisregulación vegetativa.ETIOPATOGENESIS: Estimulación deserotonina y óxido nítrico.CLINICA:Sin aura: cefalea intensa, pulsátil, invalidante,

con fotofobia y sonofobia, nauseas y vómitos.Con aura: adicionalmente escotomas y

fotopsiasDIAGNOSTICO: clínicoTRATAMIENTO

CEFALEA EN RACIMOS (Cluster)CONCEPTO: Dolor severo, unilateral, orbitario, supraorbitario y/o temporal, con varios episodios

en el díaETIOPATOGENESIS: Inflamación aséptica vascular

convasodilatación de arterias extracraneales por alteración del control humoral y control centralCLINICA:Duración entre 15 y 180 minutos, siempre en la

misma hora.Se desencadena con el consumo de alcohol o una

situación de tensión emocionalDIAGNOSTICO: clínicoTRATAMIENTO

PATOGENIA DE LA MIGRAÑA1. FASE : Vasoconstricción

2. FASE : Vasodilatación

Inervación peri vascularV par VII par

Núcleos mesencefálicos (centro del vómito)

Tálamo

Córtex occipital Córtex sensitivo AURA DOLOR

INFLAMACION ASEPTICA

Ácidos grasos libres IgG Plaquetas Serotonina aumentada (5-HT)

Histamina, cininas, prostaglandinas y óxido nítrico Serotonina (5_HT) disminuida

Aumento de la permeabilidad

CARACTERÍSTICAS DE CONDICIONES DE ORIGEN NO DENTAL QUE SE PUEDEN PRESENTAR COMO ODONTALGIAS

CONDICIÓNFACTORES

INICIANTES DEL DOLOR

TIPO DE DOLOR

RESPUESTA A BLOQUEOS

ANESTÉSICOS

DROGAS USADAS COMO

TRATAMIENTOS DIAGNÓSTICOS

DOLOR MIOFACIAL

Palpación de puntos gatillo Sordo Positiva Relajantes

musculares

SINUSITIS

Cambios medioambientales

(Presión, temperatura)

Sordo, presión Negativa Antibióticos

CEFALEAS

Migraña Vinos, queso Pulsátil, palpitante Negativa

Imitrex (sumatriptan),

Ergotamina

En racimos Sueño Lancinante Antimigrañosas, oxígeno 100%

Paroxismo hemicranea

no

Movimiento del cuello

Punzante, pulsátil

Indol (indometacina)

CONDICIÓNFACTORES

INICIANTES DEL DOLOR

TIPO DE DOLOR

RESPUESTA A BLOQUEOS

ANESTÉSICOS

DROGAS USADAS COMO TRATAMIENTOS DIAGNÓSTICOS

NEURALGIA TRIGEMINAL

Roce de la zona gatillo

Eléctrico, punzante Positiva Tegretol

(carbamazepina)

NEUROMAS TRAUMÁTICOS

Presión en el neuroma Punzante Positiva Capsaicina

ODONTALGIA ATÍPICA Confuso Sordo,

incómodo Confusa Antidepresivos

DESÓRDENES CARDIACOS

Ejercicios, tensión Sordo Negativa Nitroglicerina

TUMORES CEREBRALES

Estornudar, esfuerzo

Variable, descriptivo Negativa Ninguna

DESÓRDENES SICOGÉNICOS Confusos Variable Confusa Variable

DOLOR ASOCIADO A

OJOS

• Periocular • Ocular

• Retrocular• No localizado

DOLOR ASOCIADO A

OIDOS

• Otitis externa y media • Mastoiditis

• Síndrome de Eagle

• Neoplasias• Otros: amigdalitis, faringitis, laringitis, neuralgia

DOLOR ASOCIADO A

NARIZ

• Contacto septal a mucosa

• Alergia, rinitis vasomotora

• Pólipos, trauma

•Neoplasias y hematomas

DOLOR ASOCIADO A GARGANTA

• Inflamaciones

• Infecciones

• Síndrome de Eagle

DOLOR ASOCIADO A

SENOS PARANASALES

• Senos frontales

• Senos etmoidales

• Senos esfenoidales

•Senos maxilares

DOLOR ASOCIADO A GLÁNDULAS

SALIVALES

• Inflamaciones - infecciones

• Tumores

• Obstrucciones

DOLOR ASOCIADO A LENGUA Y

MUCOSA ORAL

• Síndrome de la boca ardiente

• Factores locales

Síndrome de la boca ardienteClásicamente se divide en

dos grupos:

Pacientes con algún signo clínico en la lengua

Pacientes sin ningún signo clínico en la lengua

Síndrome de la boca ardienteSe presenta en mujeres entre 45 y 65 años,

durante el climaterio.Etiología:

Factores sistémicos: hormonales, déficit vitamínico B, anemia, trastornos alérgicos, consumo de medicamentos.

Factores locales: xerostomíaFactores psicológicos: estrés, depresión,

ansiedad, irritabilidadEl tratamiento es con Clorazepam, ácido

alfa lipoico (600mg/día)

DOLOR MUCOSOMecánicos traumáticos:

erosión, decúbitos, etc.Químicos:

quemaduras (colutorios, aspirina, etc.)Físicos:

eléctricos, radioterapia, etc.. Infecciosos:

herpes, GUN, etc.. Enfermedades muco cutáneas de base

autoinmune :aftas, liquen plano, lupus eritematoso, penfigoide, etc.

. Tumor maligno

DOLOR ASOCIADO A VASOS Y NÓDULOS

LINFÁTICOS

•Carotidinia

•Arteritis temporal

DOLOR ASOCIADO A PIEL

•Factores locales

•Condiciones neuropáticas

CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE CON DOF DE ORIGEN PSICOGÉNICO

1. Se presenta con múltiples quejas de dolor.

2. Está más interesado en convencer a los demás de que su queja de dolor es real y especial, que en recibir cura.

3. Es paciente niega la presencia de problemas emocionales y la relación con la intensidad de dolor.

4. Responde con dolor o llanto ante la presencia de algún individuo en particular (esposa, mamá)

5. Se coloca siempre dentro de la categoría especial, aduciendo tener una condición única e inusual.

6. Se presenta con la frase “doctor, usted es el único que me puede ayudar”.

RECORDAR

Nunca infravalorar las quejasExiste el componente subjetivoPrefiero la vía oralExisten factores que aumentan y

disminuyen el umbral del dolorA veces es necesario utilizar medicación

coadyuvanteNo es ético utilizar placebo

RECORDAR

Nunca mezclar opioides débiles con fuertes o fuertes entre si

Las demás combinaciones se realizaran siguiendo las escalas de analgesia

Las perfusiones continuas son útiles en enfermos ingresados que precisan analgesia continua

PRIMER ESCALON1. Paracetamol ( vía oral)2. Ácido acetil salicílico (vía oral)3. Ibuprofeno (vía oral)4. Naproxeno (vía oral)5. Diclofenaco (vía oral o intramuscular)6. Metamizol (vía oral o intramuscular)

*Por ser gastrolesivos se puede emplear OMEPRAZOL 20 mg c/12-24 horas

EFECTOS ADVERSOS AINES

SEGUNDO ESCALON1. Codeína( vía oral o rectal) 30mg

c/4-6h2. Dihidrocodeína (vía oral) 60, 90 o

120mg c/12h3. Tramadol (vía oral o

intramuscular) 30-90 mg c/8h

TERCER ESCALON1. Morfina ( vía oral)

D.I. 4-10 mg c/4hReevaluación a las 24 horas si sigue el dolor aumentar en 50% (10mg c/4h a 15 mg c/4h)

2. Morfina forma retardada 60mg/12h3. Morfina subcutánea 10, 20 y 40mg4. Fentanilo (80v mas fuerte que la

morfina) 25, 50, 75 y 100mg parches c/72 h

MEDICACION COADYUVANTE Corticoides Antidepresivos Anticonvulsivos Fenotiacidas Benzodiacepinas Neurolépticos Espasmódicos

CUARTO ESCALON1. Se incluye todas las técnicas

quirúrgicas y de bloqueo farmacológico neuronal