diversification et divesité d’attitudes...nicklaus et al., a prospective study of food variety...

Diversification et Diversité d’attitudes !!!…

Marc Bellaiche

Hôpital Robert Debré

Paris

7

Biscuit apéritif soufflé, à base de pomme de terre

9

Purée de carottes cuites

11

L’OMS recommande un allaitement maternel exclusif pendant 6 mois

World Health Organization. The optimal duration of exclusive breastfeeding. A systematic review. Geneva : WHO 2002.

L’erreur : ne pas allaiter...

Diversification

alimentaire Besoins

Allergie Goût

Aspects

culturels Précarité

Rythmes

alimentaires

Textures

La diversification sous influence

mère

Médecins

Grand mères

Livres, revues

Boites d ’aliments

Idée, vécu de la mère

Internet

Traditions

Télé

Quantité

Qualité

Comportement

Pour quelle(s) raison(s), les parents diversifient-ils leurs enfants ?

0%

20%

40%

60%

80% Augmentation de la satiété

Sommeil

Autres

Régurgitations

Lait seul insuffisant pour

croissance

Plaisir de voir bébé manger

« comme un grand »

68 %

44 % 38 %

31 %

17 %

10 %

Maladie de H • Jean pierre vous demande quelle est l ’orthographe exacte ?

• A Hirschprung

• B Hirchsprung

• C Hirchprung

• D Hirschsprung

L ’avis du public ?

Joker ? C ’est votre dernier

mot ?

Au 3ème jour d’hospitalisation :

Geignements

Inconfort

Hypotonie généralisée

Trouble de la succion

Hypothèses diagnostiques

1) Origine chirurgicale? Volvulus, IIA…..

2) Origine infectieuse?

3) Origine métabolique?

4) Origine toxique?

5) Myasthénie congénitale? Ondine?

BOTULISME

Toxine botulinique (type B)

Sang et Selles +++

Diversification : les directives européennes…

• Après 17 semaines et avant 26 semaines • Pas de régime végétalien • En cas de régime végétarien, apport indispensable d’au moins 500 ml

de lait infantile • Pas de lait de vache avant 12 mois

•Pas de miel artisanal avant 12 mois (botulisme)

• Plus besoin de différer l’introduction des aliments réputés allergisant même dans les familles atopiques

• ESPGHAN Committee on nutrtion JPGN 2008; 46 : 99-110

DIVERSIFICATION ALIMENTAIRE DU

NOURRISSON : effet de mode ?

Historique

1923 : Jundell Diversification vers 6 mois dans un orphelinat américain

1937 : Recommandation de l’Association Médicale Américaine : 6 mois → 12 mois

1943 : Steward Sardine, thon ou crevette vers 4-6 semaines

1953 : Sackett 2ème - 3ème jour céréales

10ème jour légumes

14ème jour viandes en purée

17ème jour fruits

1966 : L. Pernoud Diversification vers 3 mois

CHAMBRE des LORDS Juin 1998

« Department of Health advice to avoid eating peanuts during pregnancy and not give peanut to children until the age of 3 years is out of date and should be immediately withdrawn »

from : the House of Lords

At : www.parliament.uk

Recommandations pour enfants allergiques

Dans les années 2000 Société Européenne Société américaine

Diversification 5 – 6 mois > 6 mois

lait 4-6 mois 12 mois

Œuf 12 mois 24 mois

Poisson, arachide, fruits à coques

12-24 mois 36 mois

Randomized Feeding Intervention in Infants at

High Risk for Celiac Disease

N Engl J Med 2014;371:1304-15.

• Conclusion

– Introduction du gluten précoce entre 4 et 6 mois ne diminue pas le risque de MC chez des sujets prédisposés

– L’allaitement maternel en association avec le gluten entre 4 et 6 mois n’a pas l’effet protecteur escompté

Lionetti et al., N Engl J Med 2014

Mais l’influence de l’âge d’introduction du gluten sur le risque

de maladie cœliaque a été remis en cause (2)

153 Enfants HLA-DQ2 ou DQ8 et ayant au moins un parent du 1er degré atteint de MC

Randomisés pour introduction du gluten à 6 mois (groupe A) ou 12 mois (groupe B)

Dépistage MC par IgA AT et confirmation par critères de l’ESPGHAN

2 ans :

12% vs 5%, p=0.01

5 ans :

16% vs 16%

Etude CELIPREV

• Randomisés : – groupe A = intro gluten à 6 mois

– groupe B = intro gluten à 12 mois

• Résultats : Maladie coeliaque déclarée: – À 2 ans :12% groupe A vs 5% groupe B (p = 0,01)

– A 5 ans : 16% dans les 2 groupes

• Conclusion : introduction différée du gluten retarde l’apparition de MC

N Engl J Med 2014;371:1295-303.

Can early introduction of egg prevent egg allergy in infants ? A population-based study.

Koplin et al .JACI 2010;126:807-13

• 2589 nourrissons

• Etude observationnelle

• Allergie à l’œuf significativement plus élevée si

introduction d’œuf après 10 mois vs entre 4-

6 mois

• Indépendamment d’un terrain atopique

Age of complementary feeding

0 4 6 12

Age Birth

WHO: exclusive breastfeeding WHO: complementary feeding

Working parties: complementary feeding

Beginning of complementary feeding

Diversifier : une fenêtre ouverte avec vue sur « mère » (sereine) …

LEAP study

-Fenêtre d’inclusion : de 4 a11 mois

- Fenêtre d’intervention: 4 à 60 mois

Les fenêtres d’opportunité sont

probablement d’assez longues

périodes

Enrollment and Randomization. Randomized Trial of Peanut Consumption

in Infants at Risk for Peanut Allergy

DuToit G et al. N Engl J Med 2015;372:803-813.

- Ingestion précoce d’arachide, dès 4-11 mois,

jusqu’à 60 mois

- Chez des enfants à risque: eczéma sévère

-Critère d’analyse:

Taux d’allergie à l’arachide à 60 mois

Primary Outcome.

Du Toit G et al. N Engl J Med 2015;372:803-813.

Enrollment and Randomization. Randomized Trial of Peanut Consumption

in Infants at Risk for Peanut Allergy

Age of complementary feeding

0 4 6 12

Age Birth

WHO: exclusive breastfeeding WHO: complementary feeding

Working parties: complementary feeding

Leap study: intervention period

M BELLAICHE KB Pédiatrie Eds

Vernazobres

Signes d’appel

Refuse la cuillère

Refuse les biberons

Ne mange pas de

morceaux

Toujours mêmes

aliments

Avale tout rond

Ne sait pas

déglutir

A des nausées

Vomit

S’essuie toujours les mains

A Practical Approach to Classifying and Managing Feeding Difficulties.

Kerzner B, Milano K, MacLean WC Jr, Berall G, Stuart S,

Chatoor I. Pediatrics. 2015 ;135:344-353.

Les enfants qui ont un petit appétit

Les enfants qui ont une alimentation sélective

Pathologies et facteurs environnementaux

Naissance 4 mois 6 mois 12 mois

Fenêtre de diversification

Textures

néophobie néophilie

2 ans 3 ans

tardive

Nicklaus et al., A prospective study of food variety seeking in childhood, adolescence and early

adult life. Appetite. 2005, 44, 289-297.

- 418 enfants âgés de 24 à 36 mois (Dijon)

- 339 questionnaires remplis ,

- Classés par groupes d’âge (4-7 ans, 8-12 ans, 13-16 ans et

17-22 ans)

- Groupe contrôle de 69 enfants âgés de 17 à 22 ans.

Phase d’observation :

Observation lors des

repas en crèche (self-

service)

Phase questionnaire :

Evaluation de la variété

de leur régime

alimentaire et leur degré

de néophobie.

1982 1999 2001

2002

Corrélation positive entre une alimentation variée

entre 4 et 22 ans et une alimentation variée précoce

dans la jeune enfance (2 à 3 ans)

Les enfants qui ont peur de manger

Inhibiteurs de la pompe …à H+

Effet du lansoprazole sur les symptômes attribués au RGO chez le nourrisson (étude randomisée, double aveugle, pdt 4 sem.)

(Orenstein et al., J Pediatr 2009)

Lansoprazole (n=81)

Placebo (n=81)

Arrêt ttt car inefficace 35 % 36 %

Pleurs pdt biberons - 20 % - 20 %

Régurgitations - 14 % - 11 %

Difficultés alimentaires - 7 % - 8 %

Refus du biberon - 14 % - 10 %

Cambrage - 20 % - 18 %

Toux 0 - 9 %

Wheezing - 5 % - 6 %

Amélioration (parents) 56 % 51 %

Amélioration (médecin) 55 % 49 %

NS

CESARIENNE 21 5 p < 0,002

PREMATURITE 14 0 p < 0,001

HYPOTROPHIE NEONATALE 12 3 p < 0,05

PATHOLOGIE NEONATALE 21 4 p < 0,001

TCA CHEZ PARENTS ET/OU FRATRIE 20 4 p < 0,001

CHANGEMENTS DE LAIT 42 19 p < 0,001

HYDROLYSATS PROTEINES LV 30 5 p < 0,001

INHIBITEURS POMPE A PROTONS 35 7 p < 0,001

Volet pédiatrique : résultats (2)

DIFFERENCE SIGNIFICATIVE ENTRE LES TOA ET LES TEMOINS POUR :

TOA TEMOINS p

Peur de manger du nourrisson.

• Nourrisson ont apparemment faim, commencent à manger mais s’arrêtent au bout de quelques gorgées en se jettant en arrière.

• Ils mangent normalement en dormant.

• Ultérieurement, cette peur peut se manifester dès la vision du sein, du biberon ou de la cuillère.

Une épidémiologie …

• Cohorte néerlandaise de 4000

• Prévalence des difficultés alimentaires étaient de 26% à 1.5 ans, 28% à 3 ans et diminuait à 13% à 6 ans

• 5 à 7% des enfants de 4 ans sont réellement des « picky eaters »

Défenses visuelles

Détournement, évitement du regard…

Défenses tactiles

Refus de toucher, d’être touché, écœurement au toucher, besoin de s’essuyer…

Défenses comportementales

Agitation, excitation ,colères, pleures, évitement, fuite, instabilité motrice…

Défenses tonico-posturales

Corps en extension, détournement de tête…

Défenses orales

Fermeture de bouche, ouverture de bouche avec langue « en pont levis », nausées,

vomissements…

HYPER NAUSEEUX

« Patouille » « Touche à tout »

• Sollicitations visuelles

Que faire???

Sollicitations visuelles

Sollicitations olfactives

Sollicitations tactiles

Sollicitations orales

Repas

interaction

L installation

Au moment du repas

bien installer l’enfant

( offrir des appuis)

et bien s’installer:

Confort

LE REPAS

le contenu:

Diversification: textures et goûts

Premières textures lisses: vers 4 mois

Petits morceaux fondants: vers 6mois

Eviter les doubles textures

Mauvaises surprises sur les plans

sensoriels et fonctionnels

COMMENT FAIRE??

• AU MOMENT DU REPAS

Mettre les enfants à table

Veiller à bien les installer( appuis)

Découverte sensorielle de l’aliment:

Regarder sentir toucher

Aliment copain

- 49 mères d’enfants âgés de 7 m (+/- 0,9)

- Dijon/Allemagne

- Allaités/nourris au lait infantile

Phase de recrutement :

Période d’identification d’un

légume aimé et d’un

légume non apprécié

/rejeté (jugement laissé

libre à la mère) => ces 2

légumes ne sont plus

proposés

Phase d’exposition :

Proposition en alternance 1 jour sur 2,

avec un légume accepté, pendant 16

jours.

Début diversification

1 – 2 mois

Test 16 jours

Maier et al.,Effect of repeated exposure on acceptance of initially disliked

vegetables in 7-month-old infants, Food Quality and Preference. Volume 18,

Issue 8, December 2007, Pages 1023–1032

Cinétique variable mais

7/8 expositions = moment clé

« vrai rejet »

La diversification en pratique

• La diversification du nourrisson à risque d’allergie doit être la même que celle du nourrisson normal

• Début de diversification à 4 mois

• Retarder l’introduction des aliments est inutile

• Introduire les aliments 1 par 1

• Introduire les aliments cuits puis cru

Diversification : les directives européennes…

• Après 17 semaines et avant 26 semaines • Pas de régime végétalien • En cas de régime végétarien, apport indispensable

d’au moins 500 ml de lait infantile • Pas de lait de vache avant 12 mois • Pas de miel artisanal avant 12 mois (botulisme) • Plus besoin de différer l’introduction des aliments

réputés allergisant même dans les familles atopiques

• ESPGHAN Committee on nutrtion JPGN 2008; 46 : 99-110

• Turck et al arch Ped 2015; 22 : 457-460

• Alvisi et al Ital J Pediatr 2015; 41 : 36

• Redsell et al Matern Child Nutr 2015 Apr 20

• Braegger et al JPGN 2013,; 56 : 692-701

• Domellof et al JPGN 2014; 58 : 119-29

Il est bien votre petit pot pomme-kiwi

? …..

...Alors, plutôt un pêche-passion avec une

demie d’aliment lacté diététique 2ème âge...

Commencer la diversification avec des légumes, a un

effet positif sur la consommation « rapportée » de

légumes à 12 mois.

- 82 parents d’enfants âgés de 12 m (+/-1,4)

- carnet de conso sur 3 j au domicile

Quantités de légumes consommés

(rapportées)

Début de diversification 12 m

G1

G2

G1 G2

* Fruits exclusifs

(18j)

Lég. exclusifs

(18j)

Barends et al., Effect of repeated exposure to either fruits or vegetables during the first 18 days of

weaning on fruit and vegetable intake of infants at 12 months. Appetite Volume 59, Issue 2,

October 2012, Page 620.

- 1 seul Légume à la fois (puis fruit)

- Légumes et fruits issus d’alimentation

infantile ou épluchés pour limiter les

contaminants (notamment résidus de

pesticides)

- Très finement mixés

- Pas d’ajout de sel ou de sucre

5 conseils simples au moment de la diversification

- Proposer le plus grand nombre

de fruits et légumes

- Fruits et légumes sous toutes les

formes (frais, surgelés, en pots…)

- Faire découvrir les légumes via

tous les sens

6

5 conseils simples au moment de la diversification

Mais le lait maternel ou le lait 2e âge

doivent rester l’aliment de base du

nourrisson

• Débuter la diversification ≠ remplacer le sein ou les biberons par un repas à la cuillère

• Les nourrissons doivent conserver 500 ml (2-3 biberons) de lait 2e âge jusqu’à 10-12 mois pour assurer leurs besoins nutritionnels

88

De tels messages risquent d’aggraver le risque de carence martiale qui touche déjà 2 milliards

d’individus sur la planète

Camaschella. N Engl J Med 2015

Hercberg et al., Public Health Nutr 2001

Prévalence de la carence en fer en Europe

Octobre 2013 : l’EFSA reconnait qu’il existe encore des carences chez les jeunes enfants

Les apports en certains nutriments tels que le fer, la vitamine D, les omega

3 et l’Iode sont faibles chez les jeunes enfants

en Europe. Chez les enfants à risque, la couverture des besoins

doit être surveillée

90

Apports et besoins recommandés en fer (Société Française de Pédiatrie, 2016)

0-6

mois

7-11

mois

1-3

ans

4-6

ans

7-11

ans

12-17 ans

Garçons

12-17 ans

Filles

Apports recommandés

en fer ingéré 0,32 6 4 4 6 10 13

Besoins recommandés

en fer absorbé 0,16 1 0,7 0,7 1 1,6 2,3

91

Equivalences en terme de fer absorbé

1 mg de fer absorbé

20 g de boudin noir

80 g de foie de veau

130 g de bœuf

190 g d’agneau

360 g de porc

800 g de poisson

1,3 kg d’épinards

1,8 kg de légumes secs

500 mL de lait de croissance

55 L de lait de vache

=

Juillet 2013 : l’EFSA reconnait un lien entre fer et développement cognitif

Il existe un lien de cause à effet entre la

consommation alimentaire de fer et sa

contribution à un développement cognitif

normal. La population cible est le

nourrisson et le jeune enfant jusqu’à 3 ans

BREVES DE CONSULTATIONS

SI L’ON VOUS DIT:

– Il a un eczéma ectopique

PENSER A :

– Regarder les bourses

BREVES DE CONSULTATIONS

SI L’ON VOUS DIT:

– Il a un eczéma ectopique

– Il a un eczéma comme son père, c’est dans les gènes, c’est hérétique

PENSER A :

– Regarder les bourses

– Faire l’arbre gynécologique de la famille

BREVES DE CONSULTATIONS

SI L’ON VOUS DIT:

– Il a un eczéma ectopique

– Il a un eczéma comme son père, c’est dans les gènes, c’est hérétique

– J’alterne la pommade NUTELLA et au PAPRIKA (Parkipan)

PENSER A :

– Regarder les bourses

– Faire l’arbre gynécologique de la famille

– Ne pas se faire inviter chez eux

BREVES DE CONSULTATIONS

SI L’ON VOUS DIT:

– Il a un eczéma ectopique

– Il a un eczéma comme son père, c’est dans les gènes, c’est hérétique

– J’alterne la pommade NUTELLA et au PAPRIKA (Parkipan)

– Il a un eczéma jusqu’aux gesticules

PENSER A :

– Regarder les bourses

– Faire l’arbre gynécologique de la famille

– Ne pas se faire inviter chez eux

– Regarder s’il n’a pas aussi de l’herpètre plein la bouche

Ne pas se fier uniquement aux expressions faciales de bébé (exposition et persévérance)

Jouer le rôle de modèle

Ni trop autoritaire, ni trop laxiste (ne pas utiliser pression ou chantage)

Etre à l’écoute des signaux de faim et de rassasiement de son enfant.

Faire de la consommation des fruits et légumes une expérience positive

5 conseils simples sur le rôle comportemental des parents

Diversification : les directives européennes… • Après 17 semaines et avant 26 semaines (4 et 6 mois)

• Pas de régime végétalien

• En cas de régime végétarien, apport indispensable d’au moins 500 ml de lait infantile

• Pas de lait de vache avant 12 mois

• Pas de miel artisanal avant 12 mois (botulisme)

• Plus besoin de différer l’introduction des aliments réputés allergisant même dans les familles atopiques

ESPGHAN Committee on nutrtion JPGN 2008; 46 : 99-110

Un univers de textures

Textures alimentaires

Je t’aime comment sait tu que c’est de

l’amour ? Quand je pense à toi je peux plus

respirer … ça c’est de l’asthme ! Alors je t’asthme !!!