distributionrequestfromira - tradepmr · !!!!!1"!account!information!...

                 Account  Information  1  

Distribution  Request  from  IRA    Complete  this  form  if  you  wish  to  take  a  withdrawal  from  your  First  Clearing*  IRA.  It  is  your  responsibility  to  provide  us  with  accurate  information  which  will  be  used  to  report  the  distribution  to  the  IRS.  Please  consult  with  your  tax  advisor  before  completing  this  form.    READ  IMPORTANT  INFORMATION  ON  PAGE  2  PRIOR  TO  COMPLETING  THIS  FORM.  

Account  Number:   IRA  Account  Holder  Name:   Sub  Firm:  

211  IRA  Account  Type:    ☐Traditional          ☐Rollover  ☐Roth        ☐SEP      ☐Simple      ☐Beneficiary  

Recipient  Information  (Complete  Recipient  Section  only  if  different  than  IRA  Account  Holder)  Recipient  Name:   Recipient’s  Social  Security  Number/Tax  ID:   Recipient’s  Date  of  Birth:  

Recipient  Address:   City:   State:   Zip  Code:  

☐Normal  (after  age  59½)   ☐72(t)(Premature,  exception  to  penalty)   ☐Death   ☐Disability  

☐Premature  (before  age  59½)     ☐IRA  to  QRP  (Attach  Letter  of  Acceptance  from  QRP)   ☐Divorce   ☐Early  SIMPLE  (date  of  first  deposit):  

 Withholding  elections  are  made  by  choosing  one  option   in  the  Federal  Taxes  &  one  option   in  the  State  Taxes  section.   If  you  are  eligible  to  elect  out  of  Federal  or  State  withholding  &  decide  to  do  so,  you  will  be  liable  for  taxes  due  on  the  taxable  portion  of  your  distribution  &  potential  penalties  for  underpayment  of  estimated  taxes.  You  should  consult  with  your  tax  advisor  before  making  your  elections.  To  withhold  taxes  from  on-­‐demand  distributions,  elect  a  withholding  percentage;  a  dollar  amount  is  not  permitted.  After  completing  this  form,  to  make  a  change  to  a  Federal  and/or  State  withholding  election,  a  new  form  and  signature  are  required.  ���������������������   Federal  Taxes  

W-­‐4/OMB  No.  1545-­‐0074  

You  cannot  elect  out  of  the  10%  mandatory  withholding  if  you  have  not  supplied  FCC  with  your  correct  SSN  or  TIN  and  a  “residence  address”  within  the  United  States.  If  no  election  is  made  we  are  required  to  withhold  Federal  income  taxes  at  a  rate  of  10%  of  the  gross  distribution  amount.  If  you  elect  to  withhold  a  percentage  or  a  dollar  amount,  the  value  must  be  equal  to  or  greater  than  10%  of  the  gross  distribution  amount.  Selection  Required  (choose  one)  ☐Do  NOT  withhold  Federal  income  tax  from  my  IRA  distribution.  ☐Withhold  Federal  income  tax  of                                                                      %          or              $                                                                    from  my  IRA  distribution.    

State    Taxes  

Withholding  is  required  in  some  states  if  Federal  withholding  applies,  unless  you  specifically  elect  out.  Residents  of  CA  or  VT:  The  withholding  rate  applies  to  the  Federal  withholding  amount  and  not  the  gross  distribution  amount.  Residents  of  MI:  If  you  elect  out,  you  are  certifying  your  distribution  is  not  taxable  because  you  were  born  before  1946  or  you  believe  that  you  will  not  have  a  balance  due  on  your  MI-­‐1040.  Residents  of  Washington  DC:  Taxes  will  be  withheld  at  the  rate  of  8.95%  on  total  distributions  with  no  option  to  elect  out.  Selection  Required  (choose  one)                                                    State  taxes  will  be  withheld  based  on  the  state  listed  on  your  account  registration.  ☐Do  NOT  withhold  State  income  tax  from  my  IRA  distribution.  ☐Withhold  State  income  tax  of        %          or              $        from  my  IRA  distribution.    

Type  (choose  one)  

☐Partial  (one  time)          ☐Periodic  (recurring)          ☐Termination  of  Entire  Account  (fees  apply)  ☐ On-­‐Demand  -­‐  This  selection  provides  the  option  to  verbally  authorize  partial  distributions  from  this  IRA.  Your  selections  below  will  be  used  as  standing  instructions.  Multiple  distribution  methods  may  be  selected.  Upon  completion  of  this  form,  a  distribution  may  be  requested  immediately.  Please  see  On-­‐Demand  Distribution  section  on  page  two  for  additional  information.

Method   ☐Check  (mailed  to  the  address  of  record)      ☐Regular  US  Mail          ☐Overnight  Mail  (fees  apply)  

☐FedWire  Funds  Domestically  (fees  apply  –  Attach  Wire  Authorization  Form)  

☐Journal  Funds  to:  ☐    Non-­‐IRA  or  ☐      IRA  Brokerage  

   Account  Number:  

   Account  Name:    

☐Deposit  electronically  via  ACH                    ☐Checking  or  ☐Savings  A  VOIDED  CHECK  MUST  BE  ATTACHED  Name  on  Bank  Account:  

Name  of  Bank:  

City:   State:  

ABA/Routing  #:  

Account  #:  

Periodic  Distribution*  

☐Establishing  New  –  effective:        (1st-­‐28th)        Frequency:  ☐Weekly   ☐Quarterly  (every  3  months)  ☐Change  Existing  –  effective:   ☐Monthly   ☐Semi-­‐Annually  (every  6  months)  ☐Cancel  Existing  Instructions   ☐Semi-­‐Monthly  (2  times/month)    ☐Annually  (once  a  year)  *If  no  beginning  date  is  specified,  distributions  will  occur  when  the  request  is  received  and  accepted  by  TradePMR.

Amount   ☐Cash:  Amount  $   ☐Securities:  Specify  assets  

☐Annual  Required  Minimum  Distribution  (RMD)   Symbol  or  CUSIP:                                                                    Number  of  Shares:  ☐Net  of  taxes     ☐Separately  signed  page  attached  for  additional  assets.  ☐Gross  of  taxes  (applicable  fees  and  withholding  will  be  deducted  from  this  amount.)  

Periodic  Distributions  Only:        ☐Dividends  (DIV)        ☐Interest  (INT)        ☐Other:  

               Reason  for  Distribution  –  A  NEW  FORM  AND  SIGNATURE  ARE  REQUIRED  TO  CHANGE  FROM  ONE  CATEGORY  TO  ANOTHER2  

               Tax  Withholding3  

 Distribution  Instructions  –  FIRST  CLEARING  IS  AUTHORIZED  TO  DISTRIBUTE  AS  INDICATED  BELOW.

               Certification5  I  certify  that  I  am  the  proper  party  to  receive  payment(s)  from  this  IRA  and  that  all  information  provided  is  true  and  accurate.  I  further  certify  that  no  tax  advice  has  been  given  to  me  by  First  Clearing, my  Financial  Advisor  or  the  brokeri dealer  servicing  my  account.  I  expressly  assume  the  responsibility  for  any  tax  implications  and  any  adverse  consequences  which  may  arise  from  this  withdrawal.  I  agree  that  First  Clearing, and  any  of  its  affiliates  may  reasonably  rely  on  my  certification  without  further    

investigation  or  inquiry  and  shall  not  be  liable  for  any  misrepresentation  of  fact.Signature  of  IRA  Holder,  POA,  or  Beneficiary     Print  Name   Date  

DIST.2014.8.13.04  Securely email,  fax  or  mail  completed  forms  to:   cashiering@tradepmr.com  /  352-224-1343  /  PO  Box  358230,  Gainesville,  FL  32635  

*Account(s) carried by First Clearing. First Clearing is a trade name used by Wells Fargo Clearing Services, LLC, a registered broker-dealer and non-bank affiliate of Wells Fargo & Company.

 4