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Differenziare clinicamente la malattia di Parkinson dai
parkinsonismi atipici non è semplice, specie nelle prime fasi di malattia
Recentemente, è stato dimostrato che un terzo dei pa zienti con PSP possono presentare, anche per lungo tempo, un quadr o clinico, caratterizzato da tremore a riposo unilaterale, bradicinesia e rigi dità, indistinguibile da quello
della malattia di Parkinson.
Williams DR et al. (2005)Brain 128:1247-1258
ATROFIA MULTISISTEMICA (MSA)
I criteri clinici per la diagnosi sono stati stabiliti nel 1999 da Gilman e Quinn (J Neur Sci) e comprendono l’interessamento di almeno 2 “aree di disfunzione”:
� alterata funzionalità vescicale ed autonomica(ipotensione ortostatica,disfunzione uro/genitale con svuotamento vescicale incompleto e persistente, disfunzione erettile nell’uomo) (MSA-A)
� sindrome parkinsoniana poco o per nulla responsiva alla L-Dopa terapia (bradicinesia con rigidità o instabilità posturale o tremore, a riposo o posturale) (MSA-P)
� sindrome cerebellare(atassia, disartria, dismetria, nistagmo) (MSA-C)
� sindrome piramidale (segno di Babinski con iperreflessia)
Inoltre: discinesie assenti o atipiche, stridore notturno
Atrofia Atrofia MultisistemicaMultisistemica
•• ParkinsonismoParkinsonismo(90%)(90%)
acinesiaacinesia--rigiditrigidit àà--tremoretremore (spesso (spesso con asimmetria)con asimmetria)
•• Segni cerebellari (35%)Segni cerebellari (35%)
atassia segmentale e assiale, atassia segmentale e assiale, nistagmonistagmo, tremore, tremore
•• Disfunzione Disfunzione autonomicaautonomica(97%)(97%)
ipotensione, sincopi, incontinenza, ipotensione, sincopi, incontinenza, impotenzaimpotenza
•• Segni piramidali (54%)Segni piramidali (54%)
iperreflessiaiperreflessia, RCP in estensione, RCP in estensione
DejerineDejerine & & ThomasThomas 19001900
ShyShy & & DragerDrager 19601960
AdamsAdams et al. 1961et al. 1961
Criteri di esclusione
� Demenza secondo i criteri DSM IV
� Areflessia generalizzata
� Paralisi sopranucleare di sguardo
� Altra causa identificabile di malattia
Criteri clinici per la diagnosi di MSA
Diagnosi differenziale
Test Test AutonomiciAutonomici ed ed EMG EMG SfinterialeSfinteriale
•• Test Test autonomiciautonomici::-- riflessi cardioriflessi cardio--vascolarivascolari-- teststestsurodinamiciurodinamici-- risposte simpaticorisposte simpatico--cutaneecutanee
-- teststestsneuroendocrinineuroendocrini
•• EMG EMG SfinterialeSfinteriale-- alterato, ma senza capacitalterato, ma senza capacitàà
discriminante rispetto a discriminante rispetto a iPDiPDGiladiGiladi etet al. 2000 & 2001al. 2000 & 2001
-- alterato (alterato (denervazionedenervazione, durata , durata MUP > 13 MUP > 13 msms) con specificit) con specificitàà70% e valore predittivo 80%70% e valore predittivo 80%
TisonTison etet al. 2000al. 2000
PAF: presenta soprattutto ipotensione ortostaticaed ipo-anidrosi
E’ una Synucleopatia con corpi di Lewy
Ha una prognosi nettamente migliore della MSA
• Distonia oro-facciale
• Antecollo sproporzionato
• Tremore irregolare (jerky)
• Disartria ipofonica
• Turbe del sonno REM (RBD)
• Apnee notturne e stridor
• Turbe vasomotorie arti (Raynaud)
MSA
Red Flags
PARALISI SOPRANUCLEAREPROGRESSIVA (PSP)
I criteri per la diagnosi
sono stati stabiliti da I. Litvan et al. nel 1996
(Neurology)
PSP: Criteri DiagnosticiPSP: Criteri DiagnosticiLitvanLitvan etet al. 1996al. 1996
•• Possibile Possibile (sensitive (sensitive withwith lowlow specificityspecificity))
•• Probabile Probabile ((specificspecificwithwith lowlow sensitivitysensitivity))
•• DefinitaDefinita
-- paralisi verticale dello sguardoparalisi verticale dello sguardo(specie verso il basso) e (specie verso il basso) e compromissionecompromissionedei movimenti dei movimenti saccadicisaccadici
-- marcata marcata instabilitinstabilit àà posturaleposturale con cadute immotivate gicon cadute immotivate giàà nel primo nel primo anno di malattia anno di malattia
-- sindrome parkinsoniana sindrome parkinsoniana scarsamente scarsamente responsivaresponsivaalla alla levodopalevodopa
Possibile:
� decorso progressivo
� esordio dopo i 40 anni
� assenza di criteri di esclusione
� o uno o l’altro tra:
� paralisi verticale di sguardo (verso l’alto o verso il basso)
� lentezza dei movimenti saccadici e grave instabilità posturale con cadute nel primo anno di malattia.
Criteri clinici per la diagnosi di PSP (criteri obbligatori di inclusione)
Diagnosi differenziale
� Storia recente di encefalite
� Sindrome dell’arto alieno
� Atrofia focale alla RM (frontale o temporo-parietale)
� Demenza corticale grave (afasia, agnosia, deficit mnesici: tipo Alzheimer)
� Allucinazioni o deliri non correlate alla terapia
� Sintomi cerebellari precoci e preminenti
� Sintomi disautonomici preminenti e immotivati
� Grave parkinsonismo asimmetrico
� Evidenza neuroradiologica di anomalie strutturali rilevanti (infarti dei gangli della base o del tronco)
� Malattia di Whipple
Criteri clinici per la diagnosi di PSP (criteri obbligatori di esclusione)
Diagnosi differenziale
� Acinesia o rigidità simmetriche, prossimali più che distali
� Anomala postura del collo, soprattutto retrocollo
� Scarsa o assente risposta alla l-dopa
� Disfagia e disartria precoci
� Precoce deterioramento cognitivo frontale/sottocorticale (almeno 2 delle seguenti funzioni cognitive: apatia, disturbi dell’astrazione, fluenza verbale ridotta, segni frontali di liberazione, comportamento di utilizzazione ed imitazione)
Criteri clinici per la diagnosi di PSP (criteri facoltativi di inclusione)
Diagnosi differenziale
� PARALISI VERTICALE DELLO SGUARDO (specie verso il basso) o compromissione dei movimenti saccadici⇒⇒⇒⇒ staring gaze
� INSTABILITA’ POSTURALEmarcata e precoce con cadute immotivate già nel primo anno di malattia
� DEFICIT COGNITIVOPSP
Red Flags
Sintomi clinici della CBD
Tremore posturale-cinetico
Iperreflessia
Alterazioni dei movimenti oculari
Disartria
Mioclono focale “riflesso”
Babinski
Disfagia
Alterazione movimenti palpebrali
Alterazioni della sensibilità
Arto alieno
Demenza
Aprassia
Afasia
Riflessi “frontali”
Bradicinesia, rigidità
Distonia dell’arto
Atetosi
Instabilità posturale, cadute
Discinesie bucco-linguali
Altri segniCorteccia: segniGangli della base: segni
Baratti, SNO - 2001
(Riley: Parkinsonian Syndromes, Dekker, 1993)
Proposta di criteri diagnostici
• Demenza precoce
• Precoce alterazione dei movimenti oculari verticali
• Disturbi autonomici di grado severo
• Tremore a riposo
• Risposta alla terapia con L-Dopa
• Lesioni o indagini strumentali significativi per altri processi morbosi
• Rigidità
• Aprassia
• Alterazioni della sensibilità corticale, asimmetrica con conservazione delle sensibilità superficiali
• Mioclono riflesso
• Fenomeno dell’arto alieno
• Distonia focale di un arto, presente all’esordio a riposo
• Decorso cronico progressivo
• Esordio asimmetrico (incluse afasia e aprassia)
• Presenza di alterazioni corticali della sensibilitào arto alieno e disordini del movimento (distonia, mioclono, sindrome acinetico-rigida non responsivaalla L-Dopa)
Criteri di esclusioneSintomi più significativiCriteri di inclusione
Baratti, SNO - 2001
CBD: CBD: AccuracyAccuracy of of clinicalclinical diagnosisdiagnosisLitvanLitvan etet al. 1997al. 1997
•• Low sensitivity of clinical diagnosis: UNDERDIAGNOSEDLow sensitivity of clinical diagnosis: UNDERDIAGNOSED
•• Best predictorsBest predictors::-- limb dystonialimb dystonia
-- ideomotorideomotor apraxiaapraxia
-- myoclonusmyoclonus
-- asymmetric parkinsonism with late onset of gait/posture impairmeasymmetric parkinsonism with late onset of gait/posture impairment nt
•• Atypical presentationsAtypical presentations
• SEGNI CORTICALI:– Aprassia– Alterata fluenza verbale– Disturbi sensitivi– Segni frontali
• ALTRI DISORDINI MOVIMENTO:– Distonia segmentale– Fenomeno dell’arto alieno
– Mioclono focale (riflesso)
DegenerazioneCortico-Basale
Red Flags
DEMENZA DA CORPI DI LEWY(DLBD)
I criteri per la diagnosi
sono stati stabiliti da Mc Keith et al. nel 1996
(Neurology)
1. Segno principale:declino cognitivo progressivo in grado di interferire con la normale funzione sociale o occupazionale (deficit di attenzione, ai test di valutazione frontale e di capacità visuo-spaziale)
2. Due dei seguenti segni sono essenziali:
� Deficit cognitivo fluttuante con marcate alterazioni nell’attenzione e nella vigilanza
� Allucinazioni visive ricorrenti, tipicamente ben formate e dettagliate
� Segni motori di parkinsonismo
I.G.McKeith et al.Neurology 1996
Criteri clinici per la diagnosi di demenza da corpi di Lewy
Diagnosi differenziale
3. Segni che rafforzano la diagnosi:
� Frequenti cadute a terra
� Sincopi
� Transitorie perdite di coscienza
� Sensibilità spiccata ad eventi avversi da neurolettici
� Deliri sistematizzati
� Altri tipi di allucinazioni (uditive, tattili)
Criteri clinici per la diagnosi di demenza da corpi di Lewy
Diagnosi differenziale
DLBD: DLBD: DiagnosticDiagnostic CriteriaCriteriaMcKeithMcKeith etet al., 1996al., 1996
•• Intellectual impairment Intellectual impairment attention, attention, visuovisuo--spatial functionspatial function
•• Cognitive fluctuationsCognitive fluctuations
•• Visual hallucinationsVisual hallucinations
•• ParkinsonianParkinsonian signssigns
�� Unexpected falls, Unexpected falls, syncopessyncopes, , neurolepticneuroleptic sensitivity, deliriumsensitivity, delirium
• COMPROMISSIONE COGNITIVA:
– Antecedente il parkinsonismo
– Fluttuazioni cognitive
– Allucinazioni visive
– Depressione e delirio
– Sensibilità ai neurolettici
– Possibili cadute e sincopi
Malattia da Corpi di Levy diffusi
Red Flags
Postenecephalitic Parkinsonismof Von Economo:
Tauopathy, Synucleinopathy, or Both?
K. A. Josephs, J. E. Parisi, Rochester, MN
D. W. Dickson, Jacksonville, FL
(S55.004, AAN, Filadelfia, 2001)
Esiste la dicotomia tra Taupatie e α-Synucleopatie?
Baratti, SNO - 2001
PARKINSONISMO SECONDARIO
Le varie forme di Parkinsonismo secondario sidistinguono sulla base di:
1) Dati anamnestici approfonditi e precisi (fattori di rischio vascolare, precedente eventi ischemici cerebrali, assunzione di farmaci o agenti tossici, traumi, ecc.)
2) Riscontri neuroradiologici
Il problema del cosiddetto parkinsonismo vascolare
� Porre attenzione alla storia farmacologica del paziente.
� L’insorgenza dei sintomi è in genere bilaterale e simmetrica; il decorso
acuto o subacuto.
� Se presente, il tremore è bilaterale e simmetrico, più spesso posturale.
� La SPECT con DATSCAN è di notevole aiuto per la diagnosi differenziale
con la malattia di Parkinson idiopatica.
Diagnosi di parkinsonismo da farmaci
Diagnosi differenziale
� Esordio brusco, generalmente unilaterale.
� Peggioramento a gradini o nessuna progressione.
� Presenza di altri segni clinici: emiparesi, afasia, iperreflessia, ecc...
� Scarsa risposta ai farmaci dopaminergici.
� Quadro neuroradiologico di encefalopatia multiinfartuale.
Diagnosi di parkinsonismo vascolare
Diagnosi differenziale
ParkinsonismoParkinsonismo VascolareVascolareLower Body Parkinsonism
Fitgerald & Jankovic, 1989
•• PREVALENTE E SPROPORZIONATO PREVALENTE E SPROPORZIONATO INTERESSAMENTO AAIIINTERESSAMENTO AAII
•• SINTOMO DSINTOMO D ’’ ESORDIO: ESORDIO: TURBE DELLA DEAMBULAZIONETURBE DELLA DEAMBULAZIONE
piccoli passi piccoli passi –– riduzione sincinesie riduzione sincinesie –– basi allargatebasi allargate
frequente frequente ‘‘ freezingfreezing’’ o o ‘‘ start start hesitationhesitation’’
assente assente festinazionefestinazione
possibile cadute (atassia del tronco) possibile cadute (atassia del tronco)
•• TREMORE INFREQUENTETREMORE INFREQUENTE
•• PROGRESSIONE VARIABILE PROGRESSIONE VARIABILE –– SCARSA RISPOSTA LEVODOPASCARSA RISPOSTA LEVODOPA
•• NEUROIMMAGINI +NEUROIMMAGINI +
LEUCOARAIOSI
TAC
RM inT2
RM inT1
RM Flair
TACT TACAC
TACTAC
TAC
TAC
RM flair
RM T2
RM T1
LEUCOARAIOSI
17 pazienti; età: 70-81 anni
Dose media di L-Dopa: 450 mg (range 100-1000mg)
Buona risposta in 14 pazienti
Red Flags
� ESORDIO ACUTO
� DISTRIBUZIONE > AAII
� Andatura a basi allargate� Freezing precoce� Incontinenza� Deficit cognitivo� Segni bulbari
Parkinsonismisintomatici
Malattia di Parkinsonfreezing
� Rappresentano fluttuazioni motorie di breve durata (durano secondi o pochi minuti)
� Blocchi motori improvvisi di solito nella fase avanzata della MP; causa cadute (più spesso in avanti) in presenza di normali riflessi posturali.
� Favoriti da certe situazioni:� inizio dell’andatura� interruzione della deambulazione: passaggi attraverso porta o
spazi ristretti, cambi di direzione, incontro di un ostacolo
� in fase off: risponde al tratttamento� indipendente dall’on-off: poco trattabile
DA CONSIDERARE COME SINTOMO IN DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE
� Progressione rapida
� Instabilità posturale precoce e cadute
� Tremore d’azione o bilaterale
� Coinvolgimento simmetrico e bilaterale dall’esordio
� Precoce fenomeno del “freezing”
� Allucinazioni non correlate alla terapia
� Atipici movimenti involontari (mioclonie,distonie) �
� Scarsa risposta alla l-dopa
� Disturbi autonomici precoci
� Deterioramento cognitivo precoce
� Paralisi sopranucleare di sguardo
� Disartria/disfonia grave
� Dati anamnestici significativi per lesioni vascolari
� Presenza di altri segni: piramidali, cerebellari, ecc...
Quando avere dubbi sulla diagnosi : sintomi o segni “atipici”
Epidemiologia e diagnosi differenziale
Malattia di Parkinson:indagini diagnostiche
• RM cerebrale, “standard” e spettroscopia• Tac cerebrale• PET (18-FDG, 18-FG)�• SPECT con beta-CIT (DATSCAN), PAO, IBZM• Eco-Doppler TSA• Neurofisiologia: reflessologia, stimolazione magnetica, EMG• Neuropsicologia• Test farmacologici• Test con arginina e clonidina (variazioni del GH)�
• Test genetici• Scintigrafia miocardica con I-MIBG
(metaiodobenzilguanidina)�
Anche per le sindromi parkinsoniane associate ad altre patologie degenerative
(MSA, PSP, ecc…) la diagnosi è basata essenzialmente su criteri clinici.
In queste patologie, generalmente, ai test con somministrazione orale o
endovenosa di l-dopa o con somministrazione sottocute di apomorfina, la
risposta è scarsa o assente.
Ancora oggi l’unico esame che permette di effettuare una diagnosi definitiva è
l’esame autoptico.
Diagnosi differenziale con le altre malattie degenerative
Epidemiologia e diagnosi differenziale
DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA
MALATTIA DI PARKINSON E
PARKINSONISMI
QUALI SONO I PARKINSONISMI PIU’FREQUENTI E
PER I QUALI LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE E’PIU’ COMPLESSA?
1) Tremore Essenziale2) Atrofia multisistemica (MSA) �3) Paralisi Sopranucleare Progressiva (PSP)�4) Degenerazione Corticobasale (CDB)�5) Demenza da corpi di Lewy diffusi (DCL)�6) Parkinsonismo secondario (vascolare, farmaci…)�
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