diagnóstico diferencial dolor y edema en eeii... -
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
EDEMA Y DOLOR EN EXTREMIDADES INFERIORES
Carla Sebastiá Puertas
R4 MFyC
CA Altura
EDEMAS UNILATERALES
• CURSO AGUDO: – TVP – Rotura quiste de Baker – Celulitis – Sd compartimental – Isquemia arterial aguda.
• CURSO CRÓNICO: – Insuficiencia venosa crónica – TVS o tromboflebitis – Isquemia arterial crónica – Linfedema
TVP: Etiología
• 3ª enf CV más frecuente (CI e ictus).
• Fisiopatología: éstasis sanguíneo, daño endotelial e hipercoagulabilidad.
• FR: inmovilización, cirugía reciente, neoplasias, infecciones…
• Gravedad de sus complicaciones: embolia pulmonar y sd. postrombótico.
TVP: Clínica • Más llamativa cuanto más proximal
y oclusiva.
• Puede pasar asintomática y producir un TEP.
• Sínt. más habituales: dolor espontáneo, edema blando y con fóvea que con el tiempo se endurece, circulación colateral, calor local, sensación de empastamiento muscular, eritema o cianosis, e impotencia funcional.
TVP: Diagnóstico
Hª clínica: prestar atención a los FR.
Exploración física: aumento del perímetro, aumento de la Tª local, signo de Olow (dolor a la compresión de los gemelos), signo de Homans (dolor a la dorsiflexión
pasiva del pie), dolor en los trayectos venosos y cordón venoso palpable.
Probabilidad clínica: escala de Wells
Dímero D
Pruebas complementarias: Eco-doppler.
Escalas de probabilidad + Dímero D + Eco-doppler: estrategia más eficaz.
TVP: Tratamiento
• Anticoagulación: HBPM.
• Ante la sospecha clínica, debe iniciarse tto con HBPM en dosis terapéuticas hasta que se descarte.
• 1mg/Kg/12h ó 1.5mg/Kg/24h (trombopenias).
• A largo plazo, la anticoagulación se realiza con análogos de la vit.K.
Rotura del quiste de Baker
• Es una colección líquida que se produce por una distensión de la bursa posteromedial entre los tendones de los músculos semimembranoso y gemelo interno.
• La mayoría son asintomáticos. Masa poplítea lisa, gralmente indolora, disminuye la consistencia al flexionar la rodilla (signo de Foucher).
• Simula una TVP, también se le conoce como “pseudotrombosis”.
• Diagnóstico: clínico. • La rotura causa: dolor, inflamación y hematoma en el
hueco poplíteo y pantorrilla. • Puede coexistir con TVP. Por lo que la prueba inicial
recomendada es una Eco-doppler. • Tto: conservador con reposo y AINEs. Si no: puncionar el
quiste y aspirar o inyectar corticoides. Si no, cirugía.
Celulitis • Inflamación localizada de la dermis y TCS. • Clínica: placas dolorosas eritematosas, hipertérmicas, no sobreelevadas y
con límites difusos: aspecto edematoso. • Puede cursar con: fiebre, compromiso del estado general, bacteriemia y/o
abscesos locales. • Etiología: no siempre es infecciosa. Cuando es infecciosa: S. Aureus. Cuando
no exista puerta de entrada: S. Pyogenes. • Criterios diagnósticos:
– Inflamación cutánea de límites imprecisos y no sobreelevada. – Inicio agudo (<24h) y asociado a fiebre en ocasiones. – Lesión unilateral (98%) que afecta a pierna o pie (85%). – FR: linfedema, afectac. cutánea local, insuf. venosa, edema de extremidad,
sobrepeso u obesidad.
• Tto: ATB vo: • Amoxi-clavulánico 500/125 cada 8 h/14d. • Cloxacilina 500 cada 6h/14d.
Síndrome compartimental
• Agudo: aumento de la presión en una celda fascial de un miembro – disminución de la P de perfusión capilar – comprometiendo la viabilidad de los tejidos.
• Pueden ocurrir 2 situaciones: – Disminución del compartimento: vendajes, yesos… – Aumento del compartimento: edemas, hemorragias, hematomas…
• Diagnóstico: antecedente + clínica compatible. Confirmarlo midiendo la P compartimental (patológico >10mmHg). – Antecedente: fractura, cirugía. – Clínica: dolor excesivo y mucho mayor, se exacerba a la extensión
pasiva, en una extremidad pálida/cianótica, edematizada e inflamada, dolorosa y con gran tensión. Además, alteraciones sensitivas, disminución del pulso arterial.
• Tto: – Quitar vendajes, yesos… – Suero fisiológico caliente con novocaína al 1%. – Como medida de rescate, fasciotomía.
Isquemia arterial aguda
• Disminución brusca de la irrigación de una extremidad.
• Causas más comunes:
– Trombosis in situ.
– Embolia procedente de un foco más lejano.
IAA: Diagnóstico
• Diagnóstico: casi exclusivamente con la anamnesis y exploración física. – Importante diagnóstico rápido. – Las 5 Ps:
• Pain (dolor) • Pallor (palidez) • Pulselessness (ausencia de pulso) • Paresthesias (parestesia) • Paralisis (parálisis)
• Pruebas complementarias: – HG. Coag. BQ con GOT, CPK y LDH ( Daño muscular). – ECG (confirmar arritmias y/o infarto de miocardio). – Eco-Doppler (Valorar permeabilidad vascular). – Angio TAC y/o arteriografía (Para la localización y
extensión de la oclusión, así como estudio del estado de las arterias proximales y distales a la oclusión)
IAA: Tratamiento • EN URGENCIAS: Medidas generales, control
del dolor, AC con HBPM (Enoxaparina 1mg/kg/12h).
• DEFINITIVO:
Insuficiencia venosa crónica
• Entidad vascular más frecuente. 50% >50a.
• Puede ser de origen:
– Primario: VARICES.
– Secundaria: S. POSTROMBÓTICO.
• FR: Edad, Sexo (mujer), obesidad, bipedestación prolongada, calor, embarazo…
• El factor determinante: incompetencia de las válvulas venosas.
• Incidencia significativa en cuanto a la calidad de vida del paciente.
IVC: Clínica y diagnóstico • Pesadez a última hora del día o tras largos períodos de bipedestación,
cansancio, dolor en los trayectos venosos, prurito, edemas y calambres musculares. – Dolor: difuso, afectando más a la pantorrilla y tobillo, subagudo o crónico. – Edema: manifestación más constante y precoz. En 1/3medio de la pierna,
uni o bilateral. Aspecto blando.
• Síntomas se incrementan con la edad, ortostatismo, calor y ejercicio. • Mejora con el decúbito, frío y reposo. • VARICES: signo ppal de la IVC: en región de las venas safenas. • DIAGNÓSTICO: Eco-doppler.
– Explorar siempre pulsos distales para descartar patología arterial asociada. – Cálculo del índice tobillo-brazo: si <0.9, están contraindicadas medidas
compresivas.
IVC: Tratamiento
• Medidas higiénico-dietéticas:
– Ejercicio físico, ropa y calzado adecuados, evitar bipedestación prolongada.
– Elevación MMII, masajes de abajo a arriba, duchas con agua fría.
– Evitar exceso de peso, corregir estreñimiento.
• Medidas de compresión elásticas.
• Tto farmacológico: existen controversias.
TVS o Tromboflebitis • Dolor, eritema, hipersensibilidad e induración de una
vena superficial debido a la trombosis y a la reacción inflamatoria acompañante.
• Localización más frec son las EEII. • FR: varices, inmovilización, obesidad, embarazo, ACO,
neoplasias y trombofilias. • Clínica: enrojecimiento o inflamación de la piel a lo largo
del trayecto superficial, aumento de la Tª, hipersensibilidad o dolor en trayecto.
• Diagnóstico: clínica + palpación de la v.trombosada que semeja un cordón. – Eco-doppler si: afecta al 1/3 proximal de v.safena int, si
evidencia de extensión de flebitis, si tumefacción es mayor a la esperada.
• Tto: elevación de la extremidad, compresión con medias elásticas, AINEs. Importancia de la movilización precoz. HBPM sólo si se sospecha implicación del sistema venoso profundo.
Isquemia arterial crónica
• Obstrucción arterial y disminución del flujo a la extremidad de forma lenta y progresiva.
• Causa más significativa: aterosclerosis. • La mayoría son asintomáticos. • Clínica: limitación en la deambulación. CLAUDICACIÓN INTERMITENTE,
cede con el reposo. En fases avanzadas: dolor en reposo, de predominio nocturno. Pie edematoso y enrojecido, edema empeora con la elevación del pie. Úlceras o gangrena con la evolución.
• Diagnóstico: Eco-doppler. • Tto:
– Modificación de los hábitos: abandono tabaco, control de FR. – Ejercicio físico. – F: antiagregantes plaquetarios.
Linfedema
• Tumefacción de inicio insidioso, progresiva, con tendencia a la cronicidad, y en general indolora.
• Al inicio: edema en partes distales. • La piel tiene aspecto de naranja. Cuando avanza,
desaparece y aparece sensación de pesadez, tirantez y dolor.
• Unilateral, crónico, duro y no cede con el decúbito. • Diagnóstico: clínico. • Tto:
– Conservador: útil en estadios tempranos. Elevación de la
extremidad. Prestar atención a las heridas para tratarlas
con ATB, evitar bipedestación excesiva, ropa y calzados cómodos.
– Físico: drenaje linfático manual, vendajes. – F: diuréticos tiazídicos.
EDEMAS BILATERALES
• CURSO AGUDO:
– TVP
– Enf. Sistémicas: IC, Sd. Nefrótico, enf. Hepática.
• CURSO CRÓNICO:
– IVC
– Enf. Sistémicas
– F/Iatrogenia
– Edema idiopático.
BIBLIOGRAFÍA
• Guía de actuación en urgencias. Manuel Vazquez Lima y Jose Ramon Casal Coseido. 4ª Ed.
• Manual de protocolos y actuación en urgencias del Hospital Virgen de la Salud de Toledo. Agustín Julián Jimenez. 4ª Ed.
• http://www.basesmedicina.cl/vascular/isquemia_aguda_periferica.htm
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