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Diagnostic des tuméfactions et des masses cervicales et salivaires

Diagnostics nombreux +++

Nécessité d’un examen ORL complet à la recherche d’une porte d’entée ORL

Chirurgien ORL et cervicofacial

Examen anatomopathologique extemporané

Les masses et tuméfactions médianes

Le diagnostic est fonction du siège anatomique:

• Os hyoïde• Larynx • Corps thyroïde• Etude de la mobilité lors de la déglutition et de la protractionde la langue

-1 Le kyste du tractus thyréoglosse:

- entre l’os hyoïde et le cartilage thyroïde,masse ronde ,rénitente,médiane, mobile à la déglutition remontant à la protraction de la langue,

- possibilité de fistulisation à la peau

Bilan :Echographie qui montre le kysteScintigraphie qui élimine une thyroïde ectopique

Traitement :Exérèse du kyste et du canal thyréoglossede la pyramide de Lalouette jusqu’àla base de langue en enlevant le corps de l’os hyoide

-2 Les masses du corps thyroïde

On appelle goitre toute augmentation devolume du corps thyroïde

-On retrouve une masse mobile à la déglutition de part et d’autre du cricoïde et des premiers anneaux trachéaux ,mobile à la déglutition

-Technique d’examen:Se mettre en arrière du malade, le faire déglutir

- Auscultation:recherche d’un souffle

-Laryngoscopie:

recherche de paralysie récurrentielle ( voix bitonale)

1- Les goitres bénins:

1-1 Simple hyperplasie

physiologique de la femme à la pubertéou à la ménopause

1-2 Goitres avec signes endocriniens:

Maladie de Basedow:

Goitre avec thrill à la palpation et souffleTachycardie ExophtalmieBilan biologique d’hyperthyroïdie

1-3 Les thyroïdites auto-immunes:

Hashimoto, de Quervain,de Riedel. Dosage des AC anti thyroïdiens , elles évoluent vers l’hypothyroïdie.

2- Les nodules isolés du corps thyroïde

Il s’agit d’une patiente qui vient consulter pour un nodule isolé de découverte fortuite chez un patient euthyroïdien

L’échographieest l’examen clé ++ qui guide la conduite thérapeutique , elle a détrôné la scintigraphie

Elle étudie l’aspect du corps thyroïde:homogène ou inhomogène , recherche le nombre de nodulesElle permet une cytoponction sous échographie

Le diagnostic le plus fréquent est celui d’ adénome vésiculaire sans malignité, mais on retrouve 10% de cancers ++ parmi les nodules thyroïdiens isolés

L’échographie:

Conduite à tenir devant un nodule isolédu corps thyroïde:-pour les nodules supra centimétriques

On réalise une cytoponction sous guidage échographique:- si ponction non contributive:surveillance ou loboisthmectomie

-si affaissement et liquide dans le nodule : kyste simple surveillance

-si nodule plein et ponction suspecte:exérèse chirurgicale

- pour les nodules infra centimétriques:surveillance clinique et échographiquerégulière et si augmentation de volume cytoponction

La Scintigraphie thyroïdienne:

Les nodules froids , les nodules chauds

Elle permet de classer les nodules en chauds et froidsRéalisée à l’Iode 131 ou au technétium elle étudie l’homogénéité de la glande.

Nodule froid

3- Les nodules chauds et /ou toxiques:

Nodule isolé qui fixe l’iode avec signes endocriniens de cardiothyréose et signes biologiques d’hyperthyroïdie( Baisse de TSH, Augmentation T3- T4)

- Traitement chirurgical par énucléation

4- Les goitres multinodulaires:C’est l’évolution d’une thyroïde dystrophiqueavec des nodules thyroïdiens multiples .Il y a souvent une association de nodules chauds et froids.Ils deviennent compressifs ( goitres plongeants) et inesthétiques

5 – Les cancers thyroïdiens

Circonstances de découverte:

- soit de découverte fortuite au cours d’une cytoponction pour un nodule isolé

- soit devant des signes cliniques évocateurs:•Nodule dur et pierreux•Goitre infiltrant•Paralysie récurrentielle avec dysphonie•Adénopathies cervicales métastatiques•Signes de compression douloureuse

Les différents cancers et leurs traitements

Les cancers différenciés:- papillaires, ils donnent des métastases ganglionnaires cervicales et nécessitent une thyroïdectomie totale avec curages

- les cancers vésiculairesdonnent des métastases viscérales sensibles à l’iode *, ils nécessitent une thyroïdectomie totale

-les cancers médullairesfont partie des apudomes avec diarrhée et blush, il existe des formes familiales, très lymphophiles ilsnécessitent une thyroïdectomie totale avec curages

Les cancers indifférenciés:- ce sont les cancers anaplasiques, redoutableset foudroyants en quelques mois.

La chirurgie thyroïdienne:ses risques

-Les nerfs récurrents:

Section unilatérale = voix bitonaleSection bilatérale = dyspnée aïgue

-Les parathyroïdes:- risque d’hypocalcémie

n.récurrent

Adénome parathyroïdien

n. récurrent

Les masses et tuméfactionslatérales

1- Les masses haut situées : tumeurs parotidiennes

2- Les masses sous maxillaires

3- Les masses cervicales jugulo carotidiennes

1- Les masses latérales haut situées : lésions parotidiennes

Une masse préauriculaire,soulevant le lobule de l’oreille,ferme, comblant le sillon pré-auriculaire, roulant sur la mandibulaire évoque une origine parotidienne

On recherche une paralysie faciale et du pus au niveau de l’orifice de Sténon en regard de la 2éme molaire supérieure

1-1 Les tumeurs parotidiennes

Grde variété histologique

-Les adénomes pleïomorphes(tumeurs mixtes):

fréquence ++, chez la femme ,masse préauriculaire , soulevant le lobule de l’oreille .

Evolution vers la cancérisation (20%),nécessite une parotidectomie totale pour éviter récidive et dégénérescence

La chirurgie parotidienne:Risque pour le nerf facial +++

- Les cancers parotidiens:20% des tumeurs parotidiennes (adénocarcinome , carcinome adénoïdekystique)

Ils sont évoqués devant une masse dure, ligneuse avec paralysie faciale périphérique d’évolution rapide

TDM, IRM : masse expansive et infiltrante

Traitement :parotidectomie élargieavec curage complétée par radiothérapie

1-2 Les parotidites infectieuses :Patient très âgé, deshydraté, tuméfaction mollasse , avec du pus au Sténontraitement: antibiothérapie et réhydratation

-La lithiase salivaire: épisodes de colique salivaireen début de repas , intérêt de la sialographie

1-3 Les parotidoses:Hypertrophie glandulaire bilatérale dans le cadre d’un BBSou d’un syndrome sec de Gougerot Sjôgren

-2-Les masses sous maxillaires

Masse sous le bord inférieur de la mandibule , palpation les doigts en crochet

2-1 La lithiase salivaire sous maxillaire:

épisodes de colique salivaire en début

de repas , palpation de la lithiase au canal

de Warthon ,intérêt de la sialographie.

2-2 Une tumeur de la glande sous maxillaire:d’origine salivaire( adénome pleomorphe, adénocarcinome)ou une métastase d’ un EOA de la cavité buccale

Etiologie

3- Les masses cervicales jugulocarotidiennes

3-1 Il s’agit dans la grande majorité des casd’une adénopathie++:

- examen ORL +++ avec laryngoscopie indirecte et /ou directe

- TDM et/ou IRM cervicocéphalique- cytoponction ganglionnaire- cervicotomie exploratrice avec examen histologique extemporané

L’étiologie des adénopathies cervicales estfonction de l’âge et du terrain dans tous les cas on pratiquera:

3-1-1 Une adénopathie métastatique d’ un cancer des VADS:

L’examen ORL peut retrouver la porte d’entrée mais

dans 10% des cas on parle d’ADN primitive en apparence

( Petscan)

Les principales étiologies sont:

3-1-2 Une hémopathie:Lymphome Hodgkinien ou non hodgkinien

3-3-3 Une adénopathie infectieuse:

- adénite suppuréeaprès un épisode infectieux rhino pharyngé chez un enfant

- une tuberculose ganglionnaireavec une tendance à la fistulisation (écrouelle)

- une MNI, une toxoplasmose, une maladie desgriffes du chat ,un SIDA

3-2 Des tumeurs bénignes peuvent aussi se rencontrer

-un kyste amygdaloïde( kyste congénital du coud’origine branchiale):tuméfaction mollasse d’apparition récenteen sous digastrique

-Un lymphangiome kystique :tumeur extensive du système lymphatique chez l’enfant

-un chémodectome( tumeurvasculaire du corpuscule carotidien ):elles font partie des apudomesavec prfois sécrétion de cathécholamines

- des neurinomes(X , sympathique), des lipomes

Conclusion • Importance du contexte +++, de l’examen clinique• Hantise d’une origine maligne