diabetes mellitus ok

DIABETES MELLITUS

DEFINICION

La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas que se caracterizan por hiperglicemia debido a defectos de la secreción y/ó acción de la insulina

Manual Washington de Terapeutica Médica. 33 Edición.

CLASIFICACIÓN

Harrison. Medicina Interna. 17 Edición

Harrison. Medicina Interna. 17 Edición

Harrison. Medicina Interna. 17 Edición

Harrison. Medicina Interna. 17 Edición

DIAGNOSTICO.

Diabetes Care. 2010

Table 3 Criteria for the diagnosis of diabetes

A1C ≥6.5%. The test should be performed in a laboratory using a method that is NGSP certified and standardized to the DCCT assay.

FPG ≥126 mg/dl (7.0 mmol/l). Fasting is defined as no caloric intake for at least 8 h.

2-h plasma glucose ≥200 mg/dl (11.1 mmol/l) during an OGTT. The test should be performed as described by the World Health Organization, using a glucose load containing the equivalent of 75 g anhydrous glucose dissolved in water

Diabetes Care. 2010

In a patient with classic symptoms of hyperglycemia or hyperglycemic crisis, a random plasma glucose ≥200 mg/dl (11.1 mmol/l).

Diabetes Care. 2010

ETIOPATOGENIA

DIABETES MELLITUS TIPO 1

La variedad mas comun es la de origen autoinmune,

con destruccion del 80 a 90% de las celulas b

pancreaticas e insulinopenia franca en el momento de

la aparicion de la enfermedad.

Garcia M. Diabetes Mellitus. 2da Ed. 2003

Autoinmunidad:

Anticuerpos antiislotes pancreaticos (ICA)

Antidecarboxilasa del acido glutamico (antiGAD).

Antitirosina fosfatasa (IA)

DIABETES MELLITUS TIPO 1

Garcia M. Diabetes Mellitus. 2da Ed. 2003

Predisposición Genética

Genes ligados al locus HLA

Respuesta Inmune acélulas beta normales o alteradas

Ataque AutoinmuneDESTRUCCIÓN DE CELULAS BETA

Diabetes del Tipo 1

Factores Ambientales

Infección Viraly/o

Daño directo a células beta

Fisiopatología de la Diabetes Mellitus tipo 1

Mecanismo destrucción de las células beta

Garcia M. Diabetes Mellitus. 2da Ed. 2003

DIABETES MELLITUS TIPO 2Los niveles basales de insulina pueden estar normales

hasta varios años despues que la enfermedad se ha

detectado.

La insulinemia puede ser similar a los individuos

euglicemicos, pero son proporcionalmente

insuficientes frente a la hiperglicemia.

Garcia M. Diabetes Mellitus. 2da Ed. 2003

Harrison. Medicina Interna. 17 Edición

Genes Genes

RESISTENCIA A LA

INSULINA

HIPOSECRECION RELATIVA INSULINA

AL ESTIMULO CON GLUCOSA

Garcia M. Diabetes Mellitus. 2da Ed. 2003

Resistencia a la Insulina.

Incapacidad de la hormona para ejercer sus acciones

metabolicas de acuerdo con su concentracion.

Precede al desarrollo del estado de intolerancia a la

glucosa.

Garcia M. Diabetes Mellitus. 2da Ed. 2003

Sintomas clasicos

Poliuria

Polidipsia Polifagia

AsteniaAdinamiaMialgiasCalambres de extremidades inferioresSomnolenciaDisminución de la libidoAmenorrea transitoriaMiopía

Garcia M. Diabetes Mellitus. 2da Ed. 2003

Harrison. Medicina Interna. 17 edición.

COMPLICACIONES AGUDAS

Cetoacidosis diabética

Estado hiperglicemico Hiperosmolar

Harrison. Medicina Interna. 17 Edición

Harrison. Medicina Interna. 17 Edición

COMPLICACIONES CRÓNICAS

Las complicaciones crónicas de la DM pueden afectar muchos sistemas orgánicos y son causa de gran parte de la morbilidad y mortalidad que acompañan a este trastorno.

Las complicaciones crónicas pueden dividirse en vasculares y no vasculares.

Harrison. Medicina Interna. 17 Edición

A su vez, las complicaciones vasculares se subdividen en

Microangiopatía (retinopatía, neuropatía y nefropatía) Macroangiopatía [coronariopatía (coronary artery

disease, CAD), enfermedad vascular periférica (peripheral arterial disease, PAD) y enfermedad vascular cerebral].

Las complicaciones no vasculares comprenden problemas como gastroparesia, infecciones y afecciones de la piel.

El riesgo de complicaciones crónicas aumenta con la duración de la hiperglucemia; suelen hacerse evidentes en el transcurso del segundo decenio de la hiperglucemia.

Como la DM de tipo 2 puede tener un periodo prolongado de hiperglucemia asintomática, muchos individuos con DM de tipo 2 presentan complicaciones en el momento del diagnóstico.

COMPLICACIONES OCULARES DE LA DIABETES MELLITUSLa DM es la primera causa de ceguera entre los 20 y

74 años en Estados Unidos. La retinopatía se clasifica en dos fases, proliferatíva y

no proliferatíva.

La retinopatía diabética no proliferatíva suele ocurrir hacia el final del primer decenio de enfermedad o al principio del segundo y se caracteriza por microaneurismas vasculares retiníanos, manchas hemorrágicas y exudados algodonosos.

La neovascularización en respuesta a la hipoxia retiniana constituye el sello de la retinopatía proliferatíva diabética .

Estos vasos neoformados pueden aparecer en el nervio óptico, la mácula, o ambos, y se rompen con facilidad, provocando hemorragia vitrea, fibrosis y, en último término, desprendimiento de retina.

COMPLICACIONES RENALES DE LA DIABETES MELLITUSLa nefropatía diabética es la primera causa de

nefropatía en etapa terminal en Estados Unidos, y una de las primeras causas de morbimortalidad relacionada con la DM.

La microalbuminuria y la macroalbuminuria en individuos con DM se acompañan de un mayor peligro de enfermedad cardiovascular.

Los individuos con nefropatía diabética casi siempre tienen retinopatía.

NEUROPATÍA Y DIABETES MELLITUSLa neuropatía de origen diabético aparece en

aproximadamente 50% de las personas con cualquiera de las dos variantes de la enfermedad de larga evolución.

Se puede manifestar en la forma de polineuropatía y como mononeuropatía, neuropatía autonómica o ambas.

COMPLICACIONES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORESLa diabetes es la primera causa de amputación no

traumática de las extremidades inferiores en Estados Unidos.

Las úlceras e infecciones del pie son también una importante causa de morbilidad en los diabéticos.

Las razones del aumento de la incidencia de estos trastornos en la DM son complejas y suponen la interacción de varios factores patogénicos: neuropatía, biomecánica anormal del pie, enfermedad vascular periférica y cicatrización deficiente de las heridas.

Diabetes Mellitus: criterios de control

Sociedad HbA1c (%) Glucemia en ayunas (mg/dL)

Glucemia post-prandial (mg/dL)

ADA

IDF-Europe

AACE

< 7

£ 6,5

6,5

< 120

108

< 108

Ninguno

135

< 140

ADA= American Diabetes Association;

AACE= American College of Endocrinology

IDF= International Diabetes Federation

DIABETES GESTACIONAL

TRATAMIENTO

Tratamiento no farmacologico

TERAPIA ALIMENTARIA (objetivos)

Optimizar el control metabolico

Mejorar el estado nutricional

Prrevenir o retardar las complicaciones agudas y

cronicas de la enfermedad

Reducir los factores de riesgo cardiovascular.

Garcia M. Diabetes Mellitus. 2da Ed. 2003

ACTIVIDAD FISICAEFECTOS METABOLICOS

Mejor control glicemicoMejor control de carbohidratos y lipidosAumento de sintesis energetica Activacion del metabolismo celularMayor intercambio gaseoso

EFECTOS CARDIOVASCULARESEFECTOS RESPIRATORIOSEFECTOS PSICOSOCIALES

Garcia M. Diabetes Mellitus. 2da Ed. 2003

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Hiperglucemia

Absorción de HC

Descenso captación muscular de la

glucosa

Aumento producción hepáticade glucosa

Secreción inapropiadade insulina

Sulfonilureas Meglitinidas Insulina

MetforminaGlitazonas

Glitazonas Metformina

Inh. -glucosidasas

Tratamiento farmacológico de la Diabetes

Finding New Treatments for Diabetes. How Many, How Fast . . . How Good?.n engl j med 356;5. february 1, 2007

ANTIDIABETICOS ORALES

•Eficacia :

- Ningún ensayo clínico ha demostrado superioridad de una sulfonilurea sobre otra en cuanto a potencia hipoglucemiante cuando se toma a la máxima dosis efectiva

- Reducción en la glucemia basal entre 50-60 mg/dl

- Reducción Hb1Ac: 1-1.5 %

•Seguridad:

-Hipoglucemia (más frecuente con sulfonilureas de vida media larga clorpropamida y glibenclamida. por lo que en ancianos es más recomendable utilizar gliclazida o glipizida

SULFONILUREAS

- Comienzo de acción rápido (30 min)

- Corta duración acción, circunscrito al periodo postprandial (4 horas)

facilita el horario de las ingestas.

MEGLITINIDAS

Repaglinida y Nateglinida

Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día)

REPAGLINIDA 0,5-1 (1) 16

NATIGLINIDA 30-60 360

(1) 1 mg si se trata de un cambio de otro antidiabético, recomendándose comenzar a las 24 horas de haber administrado el antidiabético que se suprime

Las meglitinidas, se pueden emplear en IR leve- moderado

Condición de riesgo

Hipertensión Dislipemias Obesidad Central Homeostasia glucosa

Presión arterial LDL

TG

Peso

Índice cintura-cadera

Resistencia insulina

Insulina

Niveles glucosa

Resistencia a la insulina

Progresión DM tipo 2

Complicaciones macrovasculares

BIGUANIDAS

Efectos de la metformina en individuos obesos

con riesgo de Diabetes Tipo 2

ROSIGLITAZONA:

- Monoterapia

- En terapia combinada con metformina o sulfonilurea

- Triterapia: en combinacion con metformina + sulfonilurea

PIOGLITAZONA:

- Monoterapia

- En terapia combinada con metformina o sulfonilurea o insulina

- Triterapia: en combinacion con metformina + sulfonilurea

GLITAZONAS

Problemas asociados al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2

Problema Evitar (o valorar)

Ganancia de peso

Efectos adversos GI

Hipoglucemia

Insuficiencia renal

Insuficiencia hepática

Insuficiencia cardiaca

Sulfonilureas, meglitinidas, glitazonas, insulina

Biguanidas, inhibidores alfa-glucosidasas

Sulfonilureas, meglitinidas, insulina

Biguanidas, sulfonilureas

Meglitinidas, biguanidas, inhib.alfa-glucosidasas

Glitazonas, biguanidas

Fuente: ESC and EASD Guidelines, 2007

Limitaciones de los actuales tratamientos

Política sugerida para la selección de un antidiabético oral

Estado glucometabólico Fármaco

Hiperglucemia postprandial Inhibidores alfa-glucosidasas, sulfonilureas de acción corta, meglitinidas, insulina regular o análogos de insulina

Hiperglucemia en ayunas Biguanidas, sulfonilureas de acción prolongada, glitazonas, insulina de acción prolongada o análogos

Resistencia a la insulina Biguanidas, glitazonas, inhibidores alfa-glucosidasas

Secreción insuficiente de insulina Sulfonilureas, meglitinidas, insulina

Selección del fármaco más adecuado...

Fuente: ESC and EASD Guidelines, 2007

BiterapiaMETFORMINA +SULFONILUREA METFORMINA +GLITAZONA

- Los estudios ADO + NPH al acostarse muestran control glucémico equivalente a la monoterapia con insulina (administrada dos veces al día, o inyecciones diarias múltiples).

- Es la asociación con mayor experiencia de uso.

- Reducción adicional HbA1c de 1- 2 puntos.

- Pacientes diana: delgados y sin datos clínicos que sugieran insulino-resistencia.

- Experiencia de uso más limitada.

- Reducción adicional de HbA1c de 1 a 2 puntos.

- Pacientes diana: pacientes con síndrome metabólico. Obesidad, sobrepeso o perímetro abdominal > 102 cm en varón y 88 cm en mujeres; HTA, dislipemia (aumento TGC, descenso de HDL)Presencia de acantosis nigricans o poliquistosis ovárica. Esteatosis hepática o esteatohepatitis

METFORMINA +INSULINA

Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje terapéutico

Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c

Inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%

Biguanidas 1 – 1,5%

Glinidas 0,5 –1,5%

Glitazonas 1 – 1,5%

Sulfonilureas 1 – 1,5%

Insulina 1 –2%

Descenso esperado en la HbA1c con fármacos orales en monoterapia

Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c

Sulfonilureas + metformina 1 – 2%

Sulfoniluras + inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%

Sulfoniluras + glitazona 1 – 1,5%

Meglitinida + metformina 0,5 –1,5%

Meglitinida + glitazona 0,5 – 1,5%

Metformina + inhibidores α-glucosidasas 0,5 – 1%

Metformina + glitazonas 1 –1,5%

Descenso esperado en la HbA1c con el tratamiento combinado con fármacos orales

Tratamiento combinado Descenso de la HbA1c

Insulina + secretagogos 1-2%

Insulina + metformina 1-2%

Insulina + inhibidores α-glucosidasas 0,5–1%

Insulina + glitazonas 1–1,5%

Descenso esperado en la HbA1c con el tratamiento combinado de insulina con fármacos orales

INCRETIN MIMÉTICOS

Incretinas

Son hormonas enteroendócrinas producidas en el intestino en respuesta a

una comida ( es decir, en presencia de glucosa):

GLP-1 (Glucagon like peptide 1)

GIP (Glucose dependent insulinotropic peptide)

Mantienen el control glucémico aumentando la producción de insulina y

disminuyendo la producción de glucagon en respuesta a una elevación de la

glucemia.

GLP-1 y GIP

La glucosa oral estimula en mayor medida la secreción de

insulina ( en comparación con la vía IV)

El “efecto incretina” es responsable de 50-70% de la insulina

secretada dependiente de glucosa

En la DM tipo 2, el “efecto incretina” esta ausente o reducido

de manera significativa

Incretinas

La dipeptidilpeptidasa cuatro o

DPP4 es una enzima que degrada

las incretinas GLP-1 y GIP.

La DPP-4 existe tanto en forma

fija a la membrana como en la

superficie externa de diversas

células y también se encuentra en

el plasma en forma soluble

INSULINA

Indicaciones de insulina DBT tipo 1

DBT tipo 2 :

*hiperglucemia sostenida (glucemia 180 mg%, Hb A1c 8g%).

*Perdida de peso no controlable.

*descompensación hiperglucémica.

*falla de HGO.

* corticoides.

* insuficioencia hepática o renal.

* embarazo.

* situaciones especiales.

Medicina Interna. Farreras. 13 Edición

Aspart, Lispro

Regular

NPH

Glargina, Detemir

Insulina retardada

Curvas de acción de las insulinas

Análogos de insulina

Acción rápida: Lispro: invierte la secuencia de

aminoácidos de la cadena B (28 y 29). Insulina aspart: cambia la Pro B28 por

un ac. Aspártico. Glulisina: cambia asparagina B3por

lisina y la lisina B29 por ac glutámico

Acción prolongada: Glargina: 2 moléculas de arginina

son adicionadas a la cadena B y también se cambia una Asp A21 por Gli.

Detemir: ac. Graso de cadena larga B29 y se une a la albúmina

Acción prolongada:

Glargina: 2 moléculas de arginina son adicionadas a la cadena B y también se cambia una Asp A21 por Gli.

Insulina Lispro e Insulina Aspart

Ventajas respecto de la insulina regular:

- Efecto hipoglucemiante más precoz mejor control glucemia postprandial

- Menor duración de acción menor incidencia hipoglucemias postprandiales

- Mayor flexibilidad horarios de administración: se administran inmediatamente

antes de comer, aunque también se pueden inyectar durante la comida o

inmediatamente después de terminar la ingesta, de forma que es más cómodo

para el paciente.

Perfil de seguridad similar al de la insulina rápida/regular.

Análogos de accion rápida

Insulina NPL (Neutral Protamine Lispro) Insulina Aspart Retardada

• Las mezclas de análogos ultrarrápidos y análogos retardados (lispro +

NPL o aspart + aspart retardada) parecen tener también menor riesgo de

hipoglucemias que las clásicas mezclas de insulina NPH + insulina

rápida, ya que apenas se solapan la acción de la insulina ultrarrápida con la

insulina retardada, evitando así un exceso de insulina a las 3-4 horas tras la

ingesta.

• Cifras de HbA1c similares con las mezclas

de análogos que con las mezclas de insulina regular.

Mezclas

Ventajas análogos lentos respecto de la insulina NPH

- Reducción de hipoglucemias nocturnas

- Mayor comodidad de administración: dosis única diaria

- No aumento de peso (especialmente con insulina detemir)

Insulina Glargina e Insulina Detemir

- Mayor experiencia de uso con Glargina

- Ambos son más caros que insulina NPH y entre ellos apenas hay diferencias en el coste.

Glargina vs Detemir

Análogos de acción prolongada

SEGURIDAD:

- Similar a la NPH. Menos hipoglucemias nocturnas que insulina NPH administrada una vez al día pero un porcentaje similar a la NPH administrada dos veces al día.

EFICACIA:

- Comparada con insulina NPH, la eficacia

es similar tanto en el control de la glucemias

como de la HbA1c

Análogos de acción prolongada: Glargina

EFICACIA:

- Comparada con insulina NPH,

consigue un control glucémico similar

(nivel de HBA1c), con menos

hipoglucemias, sobre todo nocturnas y

una menor ganancia ponderal

SEGURIDAD:

- No hay datos de seguridad a largo plazo

- Los episodios de hipoglucemia totales fueron similares entre insulina detemir y NPH, aunque mostró un menor riesgo de hipoglucemias nocturnas en DM 1

- Mantenimiento o disminución de peso. Los pacientes tratados con insulina NPH lo tendían a aumentar.

El coste es claramente superior al de la insulina regular y la NPH, y queda por definir el valor de las mejoras teóricas que presenta

Análogos de acción prolongada: Detemir

DM tipo 1:

Utilizar NPH con o sin insulina rápida, con buen control metabólico y sin hipoglucemias.

INSULINA GLARGINA, especialmente cuando no se controlan las hipoglucemias nocturnas con insulina NPH, cuando la hiperglucemia de la mañana impide alcanzar un buen control de la glucemia durante el día y cuando se utilizan análogos de acción rápida.

INSULINA DETEMIR, sólo en pacientes con frecuentes hipoglucemias nocturnas y mal control metabólico y problemas de peso

DM tipo 2:

La evidencia actual sugiere que los pacientes bien controlados con NPH pueden no obtener beneficio adicional con insulina glargina o detemir, debido a la menor frecuencia de episodios hipoglucémicos.

Análogos de acción prolongada

Gracias…..…