diabete gestazionale. diabete mellito e’ un disordine eterogeneo caratterizzato da iperglicemia,...

DIABETEDIABETE

GESTAZIONAGESTAZIONALELE

Diabete MellitoDiabete Mellito

E’ un disordine eterogeneo E’ un disordine eterogeneo caratterizzato da caratterizzato da

iperglicemia, quale iperglicemia, quale conseguenza di una conseguenza di una

deficienza assoluta o relativa deficienza assoluta o relativa di insulinadi insulina

Diabete MellitoDiabete Mellito

CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE

Diabete tipo 1 (insulino-dipendente)Diabete tipo 1 (insulino-dipendente) Diabete tipo 2 (non isulino-Diabete tipo 2 (non isulino-

dipendente)dipendente) Diabete gestazionaleDiabete gestazionale Diabete secondario a patologie o Diabete secondario a patologie o

trattamenti farmacologicitrattamenti farmacologici

Diabetes Data GroupDiabetes Data Group

DIABETE IN GRAVIDANZADIABETE IN GRAVIDANZA

CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE

Diabete pregestazionaleDiabete pregestazionale

Diabete gestazionaleDiabete gestazionale

DIABETE IN GRAVIDANZADIABETE IN GRAVIDANZA

DIABETE PREGESTAZIONALEDIABETE PREGESTAZIONALE

Diabete di tipo 1 o 2 la cui Diabete di tipo 1 o 2 la cui diagnosi sia stata effettuata diagnosi sia stata effettuata

prima della gravidanzaprima della gravidanza

DIABETE IN GRAVIDANZADIABETE IN GRAVIDANZA

DIABETE GESTAZIONALEDIABETE GESTAZIONALE

Intolleranza ai carboidrati di Intolleranza ai carboidrati di entità variabile, instauratasi entità variabile, instauratasi o diagnosticata per la prima o diagnosticata per la prima

volta in gravidanza.volta in gravidanza.

Diabete GestazionaleDiabete Gestazionale

Ha un’incidenza di circa il Ha un’incidenza di circa il 3%3%

Rappresenta una categoria Rappresenta una categoria eterogenea, comprendente sia eterogenea, comprendente sia individui obesi che normopeso, individui obesi che normopeso, con diverso grado di produzione con diverso grado di produzione

insulinica, di insulino-insulinica, di insulino-

resistenza e di iperlipidemiaresistenza e di iperlipidemia. .

Diabete GestazionaleDiabete Gestazionale

Il comune denominatore Il comune denominatore metabolico è l’insufficiente metabolico è l’insufficiente produzione di insulina, tale produzione di insulina, tale

da determinare livelli da determinare livelli glicemici sia basali che post-glicemici sia basali che post-prandiali più elevati rispetto prandiali più elevati rispetto

alla gravida normalealla gravida normale..

INSULINAINSULINA

Inibizione della glicogenolisi e della Inibizione della glicogenolisi e della gluconeogenesigluconeogenesi

Stimola l’assunzione di glucosio a Stimola l’assunzione di glucosio a livello perifericolivello periferico

Stimola l’accumulo di glicogeno e Stimola l’accumulo di glicogeno e trigliceridi a livello del fegatotrigliceridi a livello del fegato

Favorisce l’incorporazione degli Favorisce l’incorporazione degli aminoacidi a livello muscolare aminoacidi a livello muscolare

Insulina e GravidanzaInsulina e Gravidanza

Fin dall’inizio della gravidanza Fin dall’inizio della gravidanza si assiste ad una risposta si assiste ad una risposta insulinemica accentuata, insulinemica accentuata,

secondaria alle modificazioni secondaria alle modificazioni endocrine della gravidanzaendocrine della gravidanza

Insulino-resistenza e Insulino-resistenza e GravidanzaGravidanza

CAUSECAUSE

HPL HPL ((aumenta la lipolisi a digiuno)aumenta la lipolisi a digiuno)

Prolattina Prolattina (aumenta da 5 a 10 volte)(aumenta da 5 a 10 volte)

Cortisolo Cortisolo (stimola la glicogenolisi e (stimola la glicogenolisi e riduce l’utilizzazione periferica di riduce l’utilizzazione periferica di glucosio)glucosio)

Diabete GestazionaleDiabete Gestazionale

DIAGNOSIDIAGNOSI

Viene diagnosticato dalla “curva Viene diagnosticato dalla “curva da carico di glucosio”, quando da carico di glucosio”, quando

due o più valori di glicemia sono due o più valori di glicemia sono uguali o superiori al massimo uguali o superiori al massimo

previsto per quel prelievo.previsto per quel prelievo.

Diabete GestazionaleDiabete Gestazionale

DIAGNOSIDIAGNOSI

In passato la curva da carico In passato la curva da carico veniva eseguita solo alle veniva eseguita solo alle

pazienti a rischio, ma in tal pazienti a rischio, ma in tal modo non venivano modo non venivano

diagnosticati il 50% dei casi diagnosticati il 50% dei casi di diabete gestazionaledi diabete gestazionale

Diabete GestazionaleDiabete Gestazionale

SCREENINGSCREENING

Fu allora proposto di eseguire un Fu allora proposto di eseguire un test a tutte le gravide tra la 24° test a tutte le gravide tra la 24°

e la 28° settimana con un e la 28° settimana con un minicarico di glucosio (50 gr.) e minicarico di glucosio (50 gr.) e due prelievi. Se il secondo è > due prelievi. Se il secondo è > 135 mg/dl, la paziente viene 135 mg/dl, la paziente viene avviata alla curva completaavviata alla curva completa

Diabete GestazionaleDiabete Gestazionale

Se la paziente presenta a Se la paziente presenta a digiuno valori glicemici > 110 digiuno valori glicemici > 110

mg/dl allora non sono mg/dl allora non sono richiesti ulteriori richiesti ulteriori

accertamenti diagnosticiaccertamenti diagnostici

Diabete GestazionaleDiabete Gestazionale

COMPLICANZECOMPLICANZE

MacrosomiaMacrosomia PolidramniosPolidramnios Parto pretermineParto pretermine Ipoglicemia neonataleIpoglicemia neonatale Iperbilirubinemia neonataleIperbilirubinemia neonatale

Diabete GestazionaleDiabete Gestazionale

TERAPIATERAPIA

DietaDieta Insulina preventivaInsulina preventiva Insulina terapeuticaInsulina terapeutica Ipoglicemizzanti orali Ipoglicemizzanti orali

(gliburide)(gliburide)

Diabete GestazionaleDiabete Gestazionale

TERAPIATERAPIA

La dieta rappresenta, nella La dieta rappresenta, nella maggior parte dei casi, l’unico maggior parte dei casi, l’unico

trattamento del diabete trattamento del diabete gestazionale; nei soggetto gestazionale; nei soggetto

obesi si può arrivare a obesi si può arrivare a prescrivere 1200 Kcalprescrivere 1200 Kcal

Diabete GestazionaleDiabete Gestazionale

MONITORAGGIOMONITORAGGIO

Emoglobina glicosilata Emoglobina glicosilata mensilemensile

Glicemia triorariaGlicemia trioraria EcografiaEcografia CTGCTG

DISTOCIADISTOCIA

DI SPALLEDI SPALLE

Distocia di spalleDistocia di spalle

Shoulder dystocia is the Shoulder dystocia is the infrequent, unanticipated, infrequent, unanticipated, unpredictable nightmare of unpredictable nightmare of

the obstetricianthe obstetrician

Langer O, Am J Obstet Gynecol, Langer O, Am J Obstet Gynecol, 19911991

Distocia di spalleDistocia di spalle

DefinizioneDefinizione

Si intende la mancata Si intende la mancata fuoriuscita delle spalle, dopo fuoriuscita delle spalle, dopo

almeno 60 secondi dal almeno 60 secondi dal disimpegno della testa fetale.disimpegno della testa fetale.

Romoff A, Clin Obstet Gynecol, Romoff A, Clin Obstet Gynecol, 20002000..

Distocia di spalleDistocia di spalle

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

DiabeteDiabete Macrosomia fetaleMacrosomia fetale Parto vaginale operativoParto vaginale operativo Anomalie del travaglioAnomalie del travaglio Precedente feto macrosomaPrecedente feto macrosoma Precedente distocia di spallePrecedente distocia di spalle

Distocia di spalleDistocia di spalle

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIODopo aver eseguito un test di Dopo aver eseguito un test di

regressione multipla, tre fattori di regressione multipla, tre fattori di rischio rimanevano significativi:rischio rimanevano significativi:

Il diabete mellitoIl diabete mellito Il peso alla nascitaIl peso alla nascita Il parto vaginale operativoIl parto vaginale operativo

Dildy G, 1999Dildy G, 1999

Distocia di spalleDistocia di spalle

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

Diabete mellitoDiabete mellito Macrosomia fetaleMacrosomia fetale Parto vaginale operativoParto vaginale operativo Anomalie del travaglioAnomalie del travaglio Precedente feto macrosomaPrecedente feto macrosoma Precedente distocia di spallePrecedente distocia di spalle

Distocia di spalleDistocia di spalle

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

Il diabete mellito è stato Il diabete mellito è stato identificato come il maggior identificato come il maggior

fattore di rischio per la fattore di rischio per la distocia di spalledistocia di spalle

Distocia di spalleDistocia di spalle

Il diabete mellito è responsabile Il diabete mellito è responsabile non solo dell’aumento di peso, non solo dell’aumento di peso, ma anche di ma anche di formaforma del feto. E’ del feto. E’ stato dimostrato che le stato dimostrato che le misuremisure

antropomorficheantropomorfiche dei figli di dei figli di madre diabetica differiscono madre diabetica differiscono da quelli della popolazione da quelli della popolazione

normale normale

Distocia di spalleDistocia di spalle

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

Diabete mellitoDiabete mellito Macrosomia fetaleMacrosomia fetale Parto vaginale operativoParto vaginale operativo Anomalie del travaglioAnomalie del travaglio Precedente feto macrosomaPrecedente feto macrosoma Precedente distocia di spallePrecedente distocia di spalle

Macrosomia fetaleMacrosomia fetale

QUALE DEFINIZIONE ?QUALE DEFINIZIONE ?

Peso alla nascita > 4.000 gr.Peso alla nascita > 4.000 gr.

Peso alla nasciata > 4.500 gr.Peso alla nasciata > 4.500 gr.

> 90° percentile per l’epoca > 90° percentile per l’epoca gestaz. gestaz.

Distocia di spalleDistocia di spalle

Rischio medio stimato per i feti con Rischio medio stimato per i feti con peso alla nascita gr. 4.000 - 4.500peso alla nascita gr. 4.000 - 4.500

Gravide non diabetiche Gravide non diabetiche 7%7%

Gravide diabetiche Gravide diabetiche 14%14%

Rouse DJ, JAMA, 1996Rouse DJ, JAMA, 1996

Distocia di spalleDistocia di spalle

Rischio medio stimato per i feti Rischio medio stimato per i feti con peso alla nascita > gr. 4.500con peso alla nascita > gr. 4.500

Gravide non diabetiche Gravide non diabetiche 15%15%

Gravide diabetiche Gravide diabetiche > 50%> 50%

Rouse DJ, JAMA, 1996Rouse DJ, JAMA, 1996

Distocia di spalleDistocia di spalle

Va comunque ricordato che Va comunque ricordato che quasi la metà dei casi si quasi la metà dei casi si verifica in feti con peso verifica in feti con peso

< 4.000 gr.< 4.000 gr.

Distocia di spalleDistocia di spalle

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

Diabete mellitoDiabete mellito Macrosomia fetaleMacrosomia fetale Parto vaginale operativoParto vaginale operativo Anomalie del travaglioAnomalie del travaglio Precedente feto macrosomaPrecedente feto macrosoma Precedente distocia di spallePrecedente distocia di spalle

Distocia di spalleDistocia di spalle

PARTO VAGINALE OPERATIVOPARTO VAGINALE OPERATIVO

Ventosa Ventosa 4.7%4.7%

Forcipe Forcipe 1.9%1.9%

Bofill JA, Matern Fetal Med, 1997Bofill JA, Matern Fetal Med, 1997

Distocia di spalleDistocia di spalle

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

Diabete mellitoDiabete mellito Macrosomia fetaleMacrosomia fetale Parto vaginale operativoParto vaginale operativo Anomalie del travaglioAnomalie del travaglio Precedente feto macrosomaPrecedente feto macrosoma Precedente distocia di spallePrecedente distocia di spalle

Distocia di spalleDistocia di spalle

ANOMALIE DEL TRAVAGLIOANOMALIE DEL TRAVAGLIO

Alcuni studi hanno riscontrato una Alcuni studi hanno riscontrato una più alta incidenza di distocia di più alta incidenza di distocia di

spalle nel parto precipitoso, altri spalle nel parto precipitoso, altri nel travaglio prolungatonel travaglio prolungato

Gross TL, Am J Obstet Gynecol, 1987Gross TL, Am J Obstet Gynecol, 1987

Distocia di spalleDistocia di spalle

ANOMALIE DEL TRAVAGLIOANOMALIE DEL TRAVAGLIO

Al momento attuale non sembra Al momento attuale non sembra possibile predire la distocia di possibile predire la distocia di

spalle basandosi solo sulle spalle basandosi solo sulle caratteristiche della durata del caratteristiche della durata del

travagliotravaglio

Distocia di spalleDistocia di spalle

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

Diabete mellitoDiabete mellito Macrosomia fetaleMacrosomia fetale Parto vaginale operativoParto vaginale operativo Anomalie del travaglioAnomalie del travaglio Precedente feto macrosomaPrecedente feto macrosoma Precedente distocia di spallePrecedente distocia di spalle

Distocia di spalleDistocia di spalle

L’assunto secondo il quale una L’assunto secondo il quale una precedente distocia di spalle precedente distocia di spalle comporti un taglio cesareo comporti un taglio cesareo

elettivo elettivo non è supportato dalla non è supportato dalla letteratura.letteratura. Potrebbe, invece, Potrebbe, invece, essere preso in considerazione essere preso in considerazione

nel caso di un nel caso di un precedente danno precedente danno al plesso brachialeal plesso brachiale

Distocia di spalleDistocia di spalle

““Planned cesarean delivery may Planned cesarean delivery may be a reasonable strategy for be a reasonable strategy for

pregnant women with diabetes pregnant women with diabetes with estimated fetal weights with estimated fetal weights exceeding 4.250 to 4.500 gr.”exceeding 4.250 to 4.500 gr.”

American College Obstetricians & American College Obstetricians & Gynecologists,1997Gynecologists,1997

Distocia di spalleDistocia di spalle

Ricorre in circa l’1% dei parti vaginali.Ricorre in circa l’1% dei parti vaginali.La lesione del plesso brachiale ricorre La lesione del plesso brachiale ricorre

tra il 4% ed il 40% delle distocie di tra il 4% ed il 40% delle distocie di spalla; di questi il 75-81% si risolve spalla; di questi il 75-81% si risolve

entro il primo anno di vitaentro il primo anno di vita

American College Obstetricians & American College Obstetricians & Gynecologists,1997Gynecologists,1997

Lesione del plesso Lesione del plesso brachialebrachiale

Distocia di spalle Distocia di spalle

in feti > 4.000 gr. in feti > 4.000 gr. 18%18%

Distocia di spalleDistocia di spalle

in feti > 4.500 gr. in feti > 4.500 gr. 26%26%

Rouse DJ, JAMA, 1996Rouse DJ, JAMA, 1996

Lesione del plesso Lesione del plesso brachialebrachiale

Si verifica un danno ai nervi Si verifica un danno ai nervi spinali superiori (C5-C6) spinali superiori (C5-C6) quando si esercita una quando si esercita una

eccessiva trazione laterale sul eccessiva trazione laterale sul collo fetale. Questa è la causa collo fetale. Questa è la causa

più frequente di paralisi più frequente di paralisi ostetrica (Erb-Duchenneostetrica (Erb-Duchenne))

Lesione del plesso Lesione del plesso brachialebrachiale

La paralisi ostetrica La paralisi ostetrica secondaria a lesione del secondaria a lesione del

plesso brachiale è la causa plesso brachiale è la causa maggiore di morbilità fetale maggiore di morbilità fetale associata alla associata alla macrosomiamacrosomia

Paralisi ostetricaParalisi ostetrica

Cause odds ratioCause odds ratio Diabete mellito 1,9Diabete mellito 1,9 Ventosa ostetrica 2,7Ventosa ostetrica 2,7 Forcipe 3,4Forcipe 3,4 Peso fetale 4.000-4.500 2,4Peso fetale 4.000-4.500 2,4 Peso fetale > 4.500 21Peso fetale > 4.500 21 Distocia di spalle 76,1Distocia di spalle 76,1

Gilbert WM, Obstet Gynecol, 1999Gilbert WM, Obstet Gynecol, 1999