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DEFINICIN
La m icosis fungoide es un linfom a prim itiva-
m ente cutneo derivado de la proliferacin neo-plsica de linfocitos T cooperadores. Aunque el
proceso se origina en la piel y perm anece com o un
proceso slo cutneo durante periodos prolonga-
dos de tiem po, en fases avanzadas de su evolucin
puede extenderse a ganglios linfticos y vsceras
internas.
ETIOLOGA
N o se sabe la causa de la m icosis fungoide. En
algunas fam ilias se ha observado que m s de unm iem bro ha desarrollado una m icosis fungoide,
pero se desconocen si existen factores genticos
im plicados. Tam bin existen algunos estudios que
han postulado la im portancia de contam inantes
am bientales, com o hidrocarburos o m etales pesa-
dos, en la gnesis de la m icosis fungoide. Existen
num erosos estudios recientes que hablan de la
posible influencia de superantgenos, citoquinas,
anom alas crom osm icas y oncogenes en el ori-
gen de la proliferacin m onoclonal de linfocitos T
colaboradores que se observa en la m icosis fun-goide, pero en la actualidad no se ha identificado
an un agente etiolgico concreto.
CLNICA
D esde el punto de vista clnico, las lesiones
cutneas de la m icosis fungoide evolucionan a tra-
vs de tres estadios: m anchas o parches, placas y
tum ores. Las m anifestaciones iniciales son bastante
inespecficas y en estas fases es difcil establecer el
diagnstico con seguridad. Clsicam ente, se ha
denom inado a estas fases iniciales de la m icosis
fungoide com o estadios prem icticos, pero segu-
ram ente se trata ya de autnticos casos de m icosis
fungoide en los que nuestros m todos diagnsti-
cos actuales no son lo suficientem ente sensibles
com o para establecer el diagnstico con seguridad.Las lesiones cutneas en estas fases iniciales de
m anchas o parches consisten en m culas eritem a-
tosas, de superficie lisa o finam ente descam ativa,
con lm ites irregulares no m uy bien definidos, que
confluyen afectando grandes reas corporales,
pero dejando en su interior islotes de piel sana res-
petada y que se distribuyen por cualquier rea de
la superficie corporal. Estas lesiones habitualm ente
son pruriginosas, pero en algunos casos pueden
ser asintom ticas. En estas fases iniciales, las lesio-
nes pueden regresar, por efecto del tratam iento o
incluso espontneam ente, sin dejar ninguna lesinresidual o slo una discreta hiperpigm entacin.
En fases evolutivas m s avanzadas, las lesiones
se transform an en placas m s infiltradas, en las que
los lm ites son m s netos con respecto a la piel
sana no afectada. Estas placas son ligeram ente ele-
vadas, eritem atosas o violceas, de superficie des-
cam ativa y generalm ente ocasionan prurito inten-
so (Figura 1). Pueden confluir unas con otras,
afectando una gran superficie corporal y a veces
m uestran aclaram iento central, lo que determ ina
una m orfologa anular de las lesiones. En esta fasede placa las lesiones no m uestran tendencia a la
regresin espontnea, aunque todava puede con-
siderarse com o una fase indolente y de buen pro-
nstico de la enferm edad y habitualm ente se nece-
sitan varios aos para que estas lesiones progresen
a la tercera fase o fase tum oral de la enferm edad.
La fase tum oral de la m icosis fungoide es la fase
m s agresiva y avanzada de la enferm edad y el
pronstico es ya m ucho peor. Aparecen lesiones
tuberosas que en general se desarrollan sobre pla-
cas preexistentes de m uchos aos de evolucin
(Figura 2). Se trata de tum oraciones de color par-
do-rojizo o rojo-violceo, con una m orfologa de
hongo (de ah el calificativo clsico de fungoide)
Tem a 92
M ICO SIS FU N G O ID E
D r. L. Requena
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Figura 2. Micosis fungoide tumoral en una mujer
joven. Mu chos de los tumor es se desarrol la n sobr e placas
pr eexi stentes.
Figura 1. Micosis fungoide en placas en un a an cian a.
Micosis fun goide
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Derma tologa: Cor relacin cln ico-patolgica
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Figura 4. Epidermotropismo del in fi ltr ado que se acompaa de escasa espongiosis.
Muchos de los li n focitos que penetran en l a epiderm is muestran un ncleo hiper-
cromtico de contor no i rr egula r.
Figur a 3. Imagen h istopatolgica de una mi cosis fungoide en placas, mostrando
un denso in filtr ado en banda en la dermi s superficia l y media y tambin u n in fil-
trado peri vascular pr ofundo.
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Micosis fun goide
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y que con frecuencia m uestran una superficie ulce-
rada. Estas lesiones tum orales tienen predileccin
por localizarse en la cara, donde ocasionan una
facies leonina, y los grandes pliegues cutneos,
pero pueden desarrollarse en cualquier rea de la
superficie corporal. H abitualm ente son asintom ti-
cas y el prurito intenso de las placas preexistentes
tiende a desaparecer a m edida que se transform an
en lesiones tum orales.
A veces una eritroderm ia puede ser tam bin
una m anifestacin de m icosis fungoide, bien por
confluencia y extensin de lesiones preexistentes
o bien com o prim era m anifestacin de la enferm e-
dad. Este ltim o caso constituye el clsicam ente
denom inado hom bre rojo de H allopeau. En la
fase eritrodrm ica de la m icosis fungoide, las lesio-
nes cutneas son indistinguibles de las del sndro-
m e de Sezary, que es una variante leucm ica delinfom a cutneo de clulas T cooperadores y se
caracteriza clnicam ente por eritroderm ia, linfade-
nopatas perifricas con infiltracin especfica y
presencia de los linfocitos neoplsicos circulando
en la sangre perifrica. D e todas form as, la m icosis
fungoide eritrodrm ica carece de los trastornos
ganglionares y hem atolgicos descritos en el sn-
drom e de Sezary y tiene m ejor pronstico.
Existen tam bin casos de m icosis fungoide con
unas caractersticas clnicas diferentes a las descri-
tas con anterioridad. La m icosis fungoide foliculo-
tropa se suele acom paar de una im portante m uci-
nosis folicular y este depsito de m ucina en el
epitelio del folculo piloso determ ina la aparicin
de alopecia y ppulas foliculares. La m icosis fun-
goide con m ucinosis folicular se localiza preferen-
tem ente en la cara y el cuero cabelludo. O tra
variante de m icosis fungoide es la reticulosis page-
toide, que es una m icosis fungoide de lesin nica
localizada preferentem ente en las extrem idades,
en form a de una placa eritem atosa o eritem atoes-
cam osa que recuerda a una placa de psoriasis y en
la que el estudio histopatolgico dem uestra unm arcado epiderm otropism o de los linfocitos tum o-
rales. Clsicam ente se distingua entre reticulosis
pagetoide tipo W oringer-Kolopp, en la que la
lesin es una nica placa, y la reticulosis pagetoide
tipo K etron-G oodm an, en la que las lesiones se
disem inan. Sin em bargo hoy se considera que la
autntica reticulosis pagetoide es la de W oringer-
K olopp, ya que la variante de Ketron-G oodm an se
com porta com o una variante clsica de m icosis
fungoide.
O tras form as clnicas poco frecuentes de m ico-sis fungoide son:
1. La variante poiquilodrm ica, en la que las reas
afectadas m uestran una piel atrfica con abun-
dantes telangiectasias y pigm entacin irregular,
en la que alterna reas hipercrm icas con otras
hipocrm icas. Esta form a tiene especial predi-
leccin por desarrollarse en las m am as en las
m ujeres y en la regin gltea.
2. Sndrom e de la piel laxa granulom atosa, que se
caracteriza por la aparicin de una piel laxa y
colgante en los grandes pliegues cutneos y
que se debe a que, adem s de los linfocitos
neoplsicos, la derm is est infiltrada por abun-
dantes granulom as con num erosas clulas
gigantes m ultinucleadas que fagocitan y destru-
yen fibras elsticas.
3. O tras form as raras de m icosis fungoide incluyen
variantes vesculo-am pollosas, pustulosas, hiper
o hipopigm entadas, liquenoides y verrugosas.
En etapas tardas y avanzadas de la enferm edad
el proceso puede tener tam bin afectacin extra-cutnea. Las adenopatas generalizadas o localiza-
das slo en algunas cadenas ganglionares son fre-
cuentes en estas etapas avanzadas de la
enferm edad y especialm ente frecuentes en las for-
m as eritrodrm icas. En fases avanzadas tam bin
puede aparecer afectacin heptica y esplnica
con m uy m al pronstico y habitualm ente con una
corta supervivencia del paciente a pesar de una
quim ioterapia agresiva. D e acuerdo con la exten-
sin cutnea de la enferm edad, la presencia o no
de clulas de m icosis fungoide circulando en la
sangre perifrica y la existencia o no de afectacin
extracutnea se ha establecido una clasificacin
TN M de la enferm edad y una clasificacin en esta-
dios evolutivos (Tablas 1 y 2).
HISTOPATOLOGA
Los hallazgos histopatolgicos en las lesiones
cutneas de la m icosis fungoide tam bin varan de
acuerdo con el estadio evolutivo de la enferm e-
dad. En fases iniciales de m ancha o placa las lesio-nes m uestran un infiltrado linfocitario parcheado
en la derm is superficial, que se distribuye prefe-
rentem ente de m anera perivascular, aunque focal-
m ente puede ser liquenoide. La m ayora de estos
linfocitos son de pequeo tam ao y no m uestran
atipia nuclear. Lo que si suele observarse, al m enos
focalm ente, es la tendencia de estos linfocitos a
em igrar hacia la epiderm is suprayacente y apare-
cen linfocitos salpicados entre los queratinocitos
basales. En contrate con la exocitosis de las derm a-
tosis inflam atorias, en las lesiones iniciales dem icosis fungoide no suele observarse espongiosis
acom paando esta exocitosis linfocitaria y los lin-
focitos aparecen rodeados de un halo claro. Tam -
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bin focalm ente puede observarse la tendencia de
estos linfocitos neoplsicos a alinearse a lo largo
de la unin derm o-epidrm ica. En cualquier caso,
estos hallazgos histopatolgicos de las lesiones
iniciales de m icosis fungoide son bastante sutiles y
es difcil establecer un diagnstico con seguridad,
porque adem s en estas fases los estudios inm u-
nohistoqum icos y de reordenam iento gentico
tam poco suelen ser concluyentes. En la m ayora
de los casos se requiere el seguim iento del
paciente durante algunos aos, con biopsias repe-
tidas, antes de que el diagnstico pueda estable-
cerse con seguridad. En la segunda fase o fase de
placa los hallazgos histopatolgicos suelen ser
m s concluyentes, ya que se observa un infiltrado
linfocitario m s denso, dispuesto en banda a lo
largo de la derm is papilar (Figura 3), con m ayor
grado de epiderm otropism o (Figura 4) y con ten-dencia de estos linfocitos intraepidrm icos a agru-
parse constituyendo los denom inados m icroabsce-
sos de Pautrier. Estos linfocitos intraepidrm icos
m uestran un ncleo m s grande y m s hipercro-
m tico que los linfocitos que perm anecen en la
derm is y no es raro observar ncleos atpicos,
grandes, convolucionados y cerebriform es. En
fase tum oral el infiltrado es an m s denso,
pudiendo ser nodular o difuso, pero m uestra
m enor grado de epiderm otropism o que en las
fases anteriores. Este infiltrado afecta a todo el
espesor de la derm is y con frecuencia se extiende
a la hipoderm is. En la m ayora de los casos se
observan con facilidad clulas de ncleo m uy
grande, anaplsico y atpico, que recuerdan a
inm unoblastos. Esta transform acin del infiltrado
en clulas grandes im plica un m al pronstico de
la enferm edad.
D esde el punto inm unohistoqum ico los linfo-
citos neoplsicos de la m icosis fungoide son linfo-
citos T cooperadores, expresando m arcadores
pan-T, com o CD 2, CD 3 y CD 5 y la m ayora de
ellos corresponden a linfocitos T cooperadores,por lo que tam bin expresan CD 4 y CD 45RO . M s
raro es que la m ayora de las clulas neoplsicas
de la m icosis fungoide expresen m arcadores de
linfocitos T citotxicos (CD 8). En la fase tum oral,
el cam bio m orfolgico hacia clulas grandes y
anaplsicas suele ir acom paado de un cam bio en
el inm unofenotipo, con prdida de algunos de los
m arcadores de linfocitos T y la aparicin de m ar-
cadores aberrantes, as com o un elevado ndice
proliferativo. Los estudios de reordenam iento
gentico del receptor del linfocitos T dem uestranque la m icosis fungoide es un proceso linfoproli-
ferativo m onoclonal de linfocitos T. El problem a
es que an con las tcnicas m s sensibles, com o la
Derma tologa: Cor relacin cln ico-patolgica
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Tabla 1
Clasificacin TNM de la micosis fungoide
T: Piel
T0: Lesin clnica o histopatolgicam entesospechosa
T1: Lesiones diagnsticas que afectan a 10% de
la superficie corporal
T3: Lesiones tuberosas o tum orales
T4: Eritroderm ia generalizada
N : G anglios linfticos
N 0: Sin ganglios linfticos palpables o
histopatolgicam ente no afectados
N 1: G anglios linfticos palpables, perohistopatolgicam ente negativos
N 2: Sin ganglios linfticos palpables, pero
histopatolgicam ente afectados
N 3: G anglios linfticos palpables e
histopatolgicam ente afectados
B: Sangre perifrica
B0: Sin clulas de m icosis fungoide en sangre
perifrica
B1: M s del 20% de clulas de m icosis fungoide
en sangre perifrica o m s del 5% + clon T
circulante
B2: M s de 1.000 clulas de m icosis
fungoide/m m 3, o C D 4/CD 8>10, o clon de
linfocitos T circulantes dem ostrado por PCR
o Southerblot.
M :Vsceras
M 0: Sin afectacin visceral
M 1: Afectacin visceral confirm ada
histopatolgicam ente
Tabla 2
Estadios de la micosis fungoide
Estadio T N M B
IA 1 0 0 0
IB 2 0 0 0
IIA 1-2 1 0 0
IIB 3 0-1 0 0
III 4 0-1 0 0-1
IVA 1-4 2-3 0 0-1
4 0-1 0 2
IVB 1-4 0-3 1 0-2
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reaccin en cadena de la polim erasa cuantitava,
en algunos casos de m icosis fungoide inicial la
proporcin de linfocitos T neoplsicos es an m uy
baja y no se detecta m onoclonalidad.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La m icosis fungoide ha sustituido a la sfilis
com o la gran sim uladora, ya que las lesiones ini-
ciales en parche o placa pueden ser eczem atosas,
liquenoides, psoriasiform es, etc. Por lo tanto, en
estas fases, el diagnstico diferencial de la m icosis
fungoide es m uy am plio y obliga a descartar
m uchas derm atosis inflam atorias. Si a esto aadi-
m os que los hallazgos histopatolgicos tam poco
son absolutam ente caractersticos, se entiende ladificultad de un diagnstico seguro en estas fases
iniciales. M uchas veces no queda m s rem edio que
seguir la evolucin del paciente, con biopsias
repetidas hasta que los hallazgos histopatolgicos
sean concluyentes. D e todas form as, este retraso
en el diagnstico tam poco tiene consecuencias
im portantes en el pronstico del paciente, ya que
el tratam iento es bastante eficaz en estas fases ini-
ciales y la esperanza de vida de un paciente con
m icosis fungoide en estadios IA o IB no se ve alte-
rada por la enferm edad.
TRATAMIENTO
El tratam iento depende del estadio evolutivo de
la enferm edad. En las fases iniciales las lesiones
progresan m uy lentam ente, por lo que no estn
indicados tratam ientos m uy agresivos. En estas
fases iniciales, los corticoides consiguen la regre-
sin de las lesiones, pero habitualm ente recidivan
al suspenderlos. El pincelado de toda la superficie
corporal con una solucin acuosa de m ecloretam i-
na (evitando los genitales y los pliegues) consigue
la rem isin com pleta de la m ayora de los pacien-
tes con lesiones en parche o en placa, aunque
m uchos ellos desarrollan una sensibilizacin alr-
gica por contacto a la m ecloretam ina. U na solu-
cin alcohlica de carm ustina tpica consigue
resultados sim ilares a los de la m ecloretam ina.
Q uiz los m ayores porcentajes de rem isin com -pleta en estadios I y II se consiguen con PU VA,
sola o asociada con interfern alfa. Resultados
sim ilares se han conseguido con radioterapia cor-
poral total con bao de electrones, aunque el coste
y los efectos secundarios son m uy superiores a los
del PU VA. La quim ioterapia se reserva para pacien-
tes con lesiones tum orales o enferm edad sistm ica
que no responden a otros tratam ientos. Aunque a
veces se consiguen rem isiones com pletas en estas
fases avanzadas, estas rem isiones suelen ser de
corta duracin y la esperanza de vida es general-
m ente corta.
Micosis fun goide
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