dépistage du cancer du sein forbach 22 octobre 2005 dr f. deshayes- amodemaces

Dépistage du cancer du sein

FORBACH22 octobre 2005

Dr F. Deshayes- AMODEMACES

Test de dépistage : définition

• Examen pratiqué sur un groupe défini de personnes en vue d’identifier un stade précoce, un stade préliminaire, voire un facteur de risque, décelables avant le déclenchement d’une maladie

• Le dépistage classe la population en deux groupes selon la présence ou non du « marqueur »Le test de dépistage n’est pas un

test diagnostic

Application des critères OMS au dépistage du Cancer du

Sein1. La maladie dont on recherche les cas

constitue une menace grave pour la santé publique

• Cancer féminin le plus fréquent : 35,7% des nouveaux cas de cancers chez la femme. 42000 nouveaux cas estimés en 2000

• 1ère cause de mortalité par cancer chez la femme : 11 637 décès en 2000 et mortalité prématurée importante (4354 avant 65 ans)

Application des critères OMS au dépistage du Cancer du

Sein2. La maladie est décelable pendant

un phase de latence ou au début de la phase clinique

• Le cancer du sein est d’évolution lente. Des tumeurs non palpables sont décelables à la mammographie, au stade de Cancer in situ ou de Cancer invasif de < 1cm

Application des critères OMS au dépistage du Cancer du

Sein3. L’histoire naturelle de la maladie est connue,

notamment son évolution de la phase de latence à la phase symptomatique

• Période de 6 à 10 ans entre l’apparition de la 1ère cellule cancéreuse à la constitution d’une tumeur de 2 cm

• La détection précoce est associée aux cas les plus favorable en terme de pronostic

• Taux de survie 80% à 5 ans

Application des critères OMS au dépistage du Cancer du

Sein4. Les moyens appropriés de

diagnostic et de traitement sont disponibles et le traitement est d’efficacité démontrée

• Clichés supplémentaires, cytoponction, biopsie, IRM

• Chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie

Application des critères OMS au dépistage du Cancer du

Sein5. Un examen de dépistage efficace

existe et il est acceptable par la population

• La mammographie de dépistage a Sensibilité de 85 à 95%

• Examen reproductible, simple, fiable• Examen bien accepté par les femmes

Application des critères OMS au dépistage du Cancer du

Sein6. Le choix de la population à

dépister est établi selon des critères définis

• AGE et INCIDENCE • Incidence croît avec l’âge, faible avant

35 ans• 76% des tumeurs observées après 50

ans Femmes de 50 à 74 ans

Application des critères OMS au dépistage du Cancer du

Sein7. Le coût de la recherche des cas n’est

pas disproportionné par rapport au coût global de soins médicaux

• En France, le coût par année de vie supplémentaire gagnée est estimé entre 10 000 et 20 000 €

Application des critères OMS au dépistage du Cancer du

Sein8. La recherche des cas est continue

• Mise en place d’un programme national organisé selon un cahier des charges

Facteurs de Risque du Cancer du Sein

1. Risque de survenue du KS x par 4

• Âge : 67% des nouveaux cas entre 45 et 74 ans

• Prédisposition génétique identifiée (gène BRCA 1 ou BRCA 2)

• Antécédents personnels de KS• Antécédents familiaux de KS : survenue avant

la ménopause chez une parente au 1er degré• Présence de mastopathie hyperplasique avec

atypies

Facteurs de Risque du Cancer du Sein

2. risque de survenue x 1 à 2

Risques liés à la vie génitale• Age aux 1ères règles < 12 ans• Age à la ménopause > 55 ans• Age à la 1ère grossesse menée à terme > 30

ans• Nulliparité

Risques liés à l’alimentation• Rôle des graisses (ds la genèse du KS)• alcool

Facteurs de Risque du Cancer du Sein

3. FR.discutés

• Contraceptifs oraux : pas d’élévation du risque sauf si prise de longue durée, chez la femme jeune et avant la 1ère grossesse. L’augmentation du risque disparaît 10 ans après l’arrêt

• T.H.S. : disparition du risque 5 ans après l’arrêt du traitement. Recommandations de l’AFSSAPS (oestrogènes seuls : 2 cas supplémentaires pour 1000 femmes et 5 ans d’utilisation, et 5 cas pour 10 ans d’utilisation- oestroprogestatifs : 6 cas et 19 cas de plus si pdt 10 ans)

Stratégies de dépistage selon le risque

• Risque moyen = population générale pour laquelle un dépistage systématique est appliqué selon recommandations de l’ANAES

• Risque élevé = population exclue du DO, stratégie de surveillance renforcée

Risque élevé 1. risque génétique

• Femme à risque génétique (expertise collective Inserm/FLNCC mise à jour 2004)– Au moins 3 KS chez parent 1er ou 2ème

degré– Ou 2 cas de KS chez parent 1er degré si

apparu à âge précoce, si K bilatéral, si K multifocal, ou si plusieurs cancers chez la même personne (sein et ovaire)

– Mutation de BRCA identifiée dans la famille

Risque élevé génétique Dépistage individuel

• Examen clinique annuel• Mammographie bilatérale avec 2

incidences par sein, avec 2 lectures systématiques (+ écho si nécessaire)

• À partir de 30 ans ou 5 ans avant l’âge du cancer du sein familial le plus précoce

Risque élevé 2. Risque personnel

histologique• Femmes pour lesquelles une biopsie a

montré la présence d’une néoplasie lobulaire ou d’une hyperplasie épithéliale atypique

• Stratégie de dépistage : mammographie bilatérale annuelle à partir de la date de la biopsie avec 2 incidences par sein minimum (+ écho si nécessaire)

Les autres exclusions du DO

• Surveillance d’une image mammographique ou échographique anormale

• Antécédents personnels de cancer du sein

Le Dépistage Organisé du Cancer du Sein

15 ans pour passer de l’expérimentation à la généralisation : 1989-2004

• 1989 : 10 programmes pilotes reposant sur des recommandations européennes

• Programme de la DGS en 1994 inclut 22 départements

• Rapport ANAES 1999 : le dépistage du cancer du sein par mammographie dans la population générale

• Cahier des charges national (JO 3 oct. 2001)• Tous les départements couverts fin 2004

Le Dépistage Organisé du Cancer du Sein

Recommandations ANAES 1999fondées sur l’analyse critique de • 7 essais contrôlés randomisés• 9 méta analyses• 9 autres études (cohorte, cas

témoin, comparatifs non randomisés)

Le Dépistage Organisé du Cancer du Sein

26 à 34 % de réduction de la mortalité par cancer du sein chez

les femmes de 50 à 69 ans• RECOMMANDATIONS ANAES

– Dépistage systématique 50-69 ans avec extension possible jusque 74 ans

– Par mammographie répétée tous les 2 ans

– Réalisée avec deux incidences par sein

Le Dépistage Organisé du Cancer du Sein

Chez les femmes de 40 à 49 ans(rapport ANAES 1999 réactualisé en 2004)

Faible niveau de preuve des études publiées,Bénéfice en terme de mortalité spécifique non prouvé,Effets délétères du DO avec augmentation des faux +

et faux -, des sur diagnostics et sur traitements

CONCLUSION : pas d’extension tant que l’efficacité et la rentabilité du DO chez les femmes de 50 à 74 ans n’ait été prouvées

Le Dépistage Organisé du Cancer du Sein…..à la

française rentre dans un cadre réglementaires’inscrit dans un dispositif décentralisépartenaires institutionnels variés : Etat (DGS, INCa, DRASS),

Assurance maladie (RG et tous les autres), relais associatifs locaux, collectivités territoriales

exige à tous les niveaux une assurance qualité (formation, volume minimal d’activité, matériovigilance, 2ème lecture, évaluation)

assure équité et accessibilitépropose plus qu’une mammographie avec 4 clichésutilise des critères d’évaluation conformes aux standards

européens et ajoute des indicateurs propres au système français

Déroulement du dépistage organisé

Mammographie + examen clinique

1ère lecture = normal ou bénin

2ième lecture

Normal ou bénin

Résultat au médecin et à la femme

1ère lecture = positive

Bilan immédiat

Bilan négatif

Bilan positif

Entrée dans une procédure de surveillance ou de traitement

Détection d’une anomalie

Bilan différé

Bilan normal ou

béninBilan positif

Le Dépistage Organisé du Cancer du Sein : les points

clés• Organisation, logistique au niveau

départemental : Structure de gestion régime loi 1901 –1908

• Évaluation nationale par l’InVS• Contrôle qualité national par l’AFSSAPS et

organismes de contrôle agrées• Assurance qualité par formation spécifique avec

FORCOMED• 2ème lecture centralisée par radiologues formés• Atteinte de l’objectif dépend de l’impact du

programme

Le Dépistage Organisé du Cancer du Sein : place du

généraliste• Invitation• Participation• Information• Résultats• Suivi des dépistages positifs

Inciter, convaincre, expliquer

Conclusion

• Objectif à atteindre – Réduire la mortalité par cancer du sein – Par un Taux de Participation de 70%

• Risques du dépistage– trop de faux – – trop de faux +

• Avantages du DO– Assurance qualité actuelle ne justifie plus la

dualité DO/DI– Seul le DO peut être évalué – La L2 dépiste 10% de cancers en plus

Encore quelques chiffres…..

Valeurs de référence

Moselle 2004

Taux de participation 70% 21,5%

VPP biopsie chir. >=50 à 65% 76,3%

Taux de cancers >= 3 à 5 ‰ 7,01 ‰

% cancers in situ 10 à 20% 20%

% cancers invasifs <=1cm >= 20 à 25% 29,4%

% cancers invasifs N- >=70 à 75% 78%

Indicateurs d’efficacité du dépistage du cancer du sein

Lorraine 2004

Moselle 2003

Moselle 2004

Nombre de mammographies

40167 12489 14158

Nombre de K dépistés par L1

311 80 91

Nombre de K dépistés par L2

35

(11,25%)

8

(9%)

9

(9%)

La deuxième lecture