date: doctor time child information sheetparkinson’s chronic sore throat / tonsillitis seizure...
Post on 27-Feb-2020
8 Views
Preview:
TRANSCRIPT
DATE: ____________________________ DOCTOR _________________________________
TIME ____________________________________
CHILD INFORMATION SHEET
HOW DID YOU HEAR ABOUT OUR CLINIC? ___________________________________________________________________________
FATHER’SFULL NAME _______________________________________________________________________________________________________
LAST FIRST MI
MAILING ADDRESS: STREET ________________________________________________________________________________________
CITY ______________________________________________ STATE _____________ ZIP CODE _____________
PLACE OF EMPLOYMENT _______________________________ EMAIL ADDRESS _______________________________________
HOME PHONE # ________________________ WORK PHONE # _______________ CELL PHONE # ___________________________
BIRTHDATE ____________________________________________ SOCIAL SECURITY # ____________________________________
MOTHER’SFULL NAME _______________________________________________________________________________________________________
LAST FIRST MI
MAILING ADDRESS: STREET ________________________________________________________________________________________
CITY ______________________________________________ STATE _____________ ZIP CODE _____________
PLACE OF EMPLOYMENT _______________________________ EMAIL ADDRESS _______________________________________
HOME PHONE # ________________________ WORK PHONE # _______________ CELL PHONE # ___________________________
BIRTHDATE ____________________________________________ SOCIAL SECURITY # ____________________________________
* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
HOW WOULD YOU LIKE TO BE NOTIFIED FOR APPOINTMENT CONFIRMATION? ❑ EMAIL ❑ PHONE
**WHO IS RESPONSIBLE FOR THIS BILL? ____________________________________________________________________________
**WHO IS ACCOMPANYING THIS PATIENT TODAY? CIRCLE ONE OF THE FOLLOWING:
FATHER, MOTHER, LEGAL GUARDIAN, OTHER (WHAT RELATIONSHIP) ____________________________________
**REQUESTING DOCTOR ________________________________ CITY & STATE __________________________________________
**FAMILY DOCTOR _____________________________________ CITY & STATE __________________________________________
**WHO CAN WE CONTACT IN CASE OF EMERGENCY? ________________________________________________________________
RELATIONSHIP _________________________________________ PHONE #:_______________________________________________
**I AUTHORIZE THE RELEASE OF ANY MEDICAL INFORMATION NECESSARY TO PROCESS ANY CLAIM FILED OR RELEASEMEDICAL RECORDS ON MY BEHALF.
**I ALSO ASSIGN ANY BENEFITS FROM MY INSURANCE COMPANY LISTED ABOVE TO THE PHYSICIAN FOR SERVICESDESCRIBED ON THE CLAIM FORM.
FINANCIAL AGREEMENT: I fully understand that I am ultimately responsible for any and all charges associated with my account and that if I fail to pay anyamount due, I will also be responsible for all collection fees, court costs, attorney fees, and any other charges incurred in the collection of any balance due.
SIGNED _______________________________________________________________________ DATE ______________________________
CHILD INFORMATIONNAME (Last, First, Middle)
LOCAL ADDRESS
HOME PHONE
MARITAL STATUS
DAY PHONE
STUDENT STATUS
❑ Full-time ❑ Part-time
SSN #
CITY, STATE, ZIP
EMAIL ADDRESS
BIRTHDATE AGE SEX
SECONDARY/BILLING ADDRESS (if Applicable)
CITY, STATE, ZIP
HOME PHONE
SPRINTPRINT — 662-841-9292
PAGE1OF3
• PATIENTNAME:____________________________________________DATEOFBIRTH:__________________NEVERSMOKER:X CURRENTSMOKER:completebelow FORMERSMOKER:completebelow #PacksPerDay: YearYouQuit:SMOKELESSTOBACCO? #CigarettesPerDay: #PacksPerDayUsedtoSmoke: HowManyYearsSmoking?: #YearsYouSmoked:
DRINKALCOHOL:NO:____YES:____(ifyescompletebelow)1.___SOCIALLY2.____INFREQUENTLY3.___FREQUENTLY 1.BEER___2.LIQUOR___3.WINE___ #DrinksperWeek_________#DrinksPerMonth_________
• RECREATIONALDRUGUSE?Yes/No:(LISTTYPE):_________________________________________• SURGERIES:LISTALLSURGERYTHATTHEPATIENTHASHAD:_________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DateofLastFluShot,MONTHANDYEAR: DateofLastPneumoniaShot,MONTHANDYEAR:
• FAMILY(Mother,Father,Sister,Brother,Daughter,Son)MEDICALHISTORY:(M)Mother;(F)Father;(S)Sister;(B)Brother;(D)Daughter;(SON)Son
ADOPTEDHISTORYUNKNOWN ALLERGICRHINITIS FOODALLERGY-(LIST) PETALLERGY ALZHEIMER’S ARTHRITIS ASTHMA AUTISM CORONARYARTERYDISEASE COPD CANCER(LISTTYPE): DIABETES GERD(ACIDREFLUX) FIBROMYALGIA HEADACHES/MIGRAINES HEARINGLOSS HEARTDISEASE HIGHBLOODPRESSURE KIDNEYDISORDER MENIERE’SDISEASE
SLEEPAPNEA PARKINSON’S SEIZURES SKINDISORDER CHRONICSINUSPROBLEM STROKE THYROIDDISORDER VERTIGO(dizziness)
COMPLETENEXT2PAGES
• PATIENT’SMEDICALCONDITIONS(NONE):_________PAGE2OF3
(X)CURRENT(X)PAST(X)CURRENT(X)PAST
ADHD CANCER(LISTType):
ALCOHOLISM ALLERGICRHINITIS
ALLERGYTESTS EGGALLERGY
MILKALLERGY PEANUTALLERGY
PETALLERGY SEAFOODALLERGY
ALZHEIMER’S ANEMIA
ANXIETY ARTHRITIS/RHEUMATOIDARTHRITIS
ASTHMA ATRIALFIBRILLATION
AUTISM NECKPAIN
CHESTPAIN CONGESTIVEHEARTFAILURE
COPD CORONARYARTERYDISEASE
DENTALCAVITIES DEPRESSION
DIABETES EMPHYSEMA
FIBROMYALGIA TOBACCOSMOKEEXPOSUREATHOME
GERD(ACIDREFLUX) GRAVE’SDISEASE
HEARINGLOSS HEARTATTACK
HEARTDISEASE HIGHBLOODPRESSURE
HEPATITIS(Type): HUMANIMMUNODEFICIENCYVIRUS/HIV HIGHCHOLESTEROL HIGHLIPIDS
IMPACTEDEARWAX INSOMNIA
IRRITABLEBOWELSYNDROME KIDNEYDISORDER
LARYNGEALCANCER HOARSENESS
LUPUS MENIERE’SDISEASE
MIGRAINES MITRALVALVEDISORDER
OSTEOARTHRITIS OSTEOPOROSIS
EARINFECTIONS,CHRONIC SLEEPAPNEA:CPAPorBIPAP
PARKINSON’S CHRONICSORETHROAT/TONSILLITIS
SEIZUREDISORDER SKINDISORDER
SINUSINFECTION STROKE
PARAthyroidDISORDER THYROIDDISORDER:Nodule,HYPOthyroid,HYPERthyroid;Goiter
VERTIGO(DIZZINESS) VISUALIMPAIRMENT:Glasses,Contacts
CURRENTSMOKER SEXUALLYTRANSMITTEDDISEASE
OTHERCONDITION-PLEASELIST: OTHERCONDITION: COMPLETENEXTPAGE
PAGE3OF3
• NAME&LOCATIONOFYOURLOCALPHARMACY:
NameofPharmacy:
LocationofPharmacy:
• ALLERGICTO:LISTBELOWALLMEDICINETHEPATIENTISALLERGICTO:
• MEDICATION:LISTBELOWALLMEDICINETHEPATIENTISPRESENTLYTAKING:1.NAMEOFMEDICATION2.DOSAGE/Milligrams3.HOWMANYTIMESPERDAY
FINALPAGE
Ear, Nose and Throat Physicians, P.A.
Consent for Treatment
Patient Name: ________________________________________________
Date of Birth: ________________________________________________
Relationship to Patient: ________________________________________
CHILDREN (FAMILY MEMBERS ONLY)
PLEASE LIST ALL PERSONS THAT MAY BRING YOUR CHILD TO OUR CLINIC AND THAT WEMAY TALK TO REGARDING YOUR CHILD’S CARE AND TREATMENT:(EXAMPLE: GRANDPARENTS, AUNTS/UNCLES, ETC.)
______________________________________ ______________________________________
______________________________________ ______________________________________
______________________________________ ______________________________________
ONLY PARENTS OR LEGAL GUARDIANS MAY SIGN CONSENTS FOR SURGERY OR GETCOPIES OF MEDICAL RECORDS.
ADULTS (FAMILY MEMBERS ONLY)
PLEASE LIST ALL PERSONS WHO MAY HAVE ACCESS TO YOUR MEDICAL RECORD:
______________________________________ ______________________________________
______________________________________ ______________________________________
______________________________________ ______________________________________
___________________________________________________________________________________SIGNATURE OF PATIENT, PARENT, OR GUARDIAN DATE
����������� ����������� �� ��������
������������� �������������������� �������������������������������������������������������������������������� ����� ��!������"������#� ������ ����������� ��������������������������������������� �������������� ������� ����������������� ����!������ �� �������"������������������� ������� �� ��������"�������!������������������������������� ����"������������!������������������������� ������� ����������� ���������������������������� ����!����� ��� �������������������������
������� ������������ ������$��������������������������
���!������������������ ������� ����������� �� ��� ������ ��������#����$������������������� ������� ����� ������ ������������� ��� ���� ����� �� ����� �� ���� � �������� ��������� ����� ����� �� ���� ���� ��"��� �� ������ � �� �� ���� ��� ����"������ �����"�! ���������������������������������"����
����%"�&���%�'��
���!��� ������������������������������������� ������� ������������ �������� � ��������������"������������!�����������!���� �������%��� ��������������!��!��� ������������������������������������� ������� �!�����������!���� �������%��� � ����������! �� ������� ��&� '()� ���� ��� � �� �������� ��� ������������� ���*� '+)� ��� � �� �������� ��� ���������� ������� ������� � �������,�� ���������� ���� ��� �%��� ������� ������� ���� *�� �� '-)����� ���������� ������� �������������������������������� ������� ��. ����"� ������������"�,�������������%��� � �!�� ������ �������$�������������$�� �������!����"����,� �� ����� � ����� ���� �����������%��� �������"�,��� �������%��� ��������������������%��������� ���"�������� �����������"����.���������&���
��������� �������������������/(0��������1�"�����.��2�$�+(03��������������-003(�
'//+)�0445/6(-�
��� ���� ��� � �7��� ������ ����� ������� ������� � � ������� ��� !��� �������� � �� ����� ��!� ���� ���� �����! ������������((�������"������ ������������ ���������������"������� ��� ����� ������
� ������ ���� ����� � ��� ���� �� ����� ���� !��� ������� � � ���� ������� �� ����� ��"�� ��� ������ ������5�������� � ����� ����"������������ ����� ���������������
������� ������(� �����������������������'� )��� �������������������������� ������� �!�� ��������� �� ����8����1������� �����9������� ��9��� ����"�������������� � "������ ���������� ��� �������������� ���!�������"� ����!���
*����������* ����� �8 �������� :�����!������������������������ ������� ������������� ���������������"��������������� ������ ��!�� ������������ ������� ��������������"� �������������� ;� "��"��� ��!���������������
��������� �8 �������� :�����!������������������������������ ������� ���� ���������������� ���������� ��������� ���"������� ���������� ����� ������������������������������� ���� ������� ��� �������������
������ � "����� � ������� ������ ������������ ������� � ��� �� �� ��� ��� ��"���� � ����� ���� �� ���������� �<���=��������������������������� �� ��!��������� ���������� ����������������������
������ � � ��+�� �������������������������� ������� �!�� � ���� ��� �� ���� ����������"��� ��� ������� �������� ���!������������ ���������!���
#� ��� �,� ������� -.����� �� ���� *��� ��� �� �� ��� ��� ���� ������ ����� ������� ������� � ��� �� ���� ������������$�� �������� ��������������������� %)� ��+�� ��)������������������������������������� ������� ������� �������������"��� ���� ������������ ����������� :�����"�����"� ���� �������� ���������� ������������"���� ���� "������ �� �7��� ���"� �� ����� ���� ������ ����� ������� ������� � ��� �� ������� �"������ ��� ��� ���� �"������ ���"��� ������%��� �� ��!�� ���� �������� "������ �� ����� ����� ����������� �������� ����� ����"��� �7���������������� ����
�%�"�"����'�"-��"������%�"���-��#�/���*%"����%���� >�����"�����������! �������!������������������������� ������� &�
�� >�����"��������������������������!������������� ���������� �� ���������������������������������� ������� �������� �����"������������������������ ���������� ����$��������� � ��� �������� ��������������� �������"���������"���������� ������� ������������,���� ���� �����!������ ��������!���������� ����!����������.����!�����!������������������������������������� ��!��!���� ��� ������������� ���$����� ������� ������������ �����������"����.������������!� ��������������������������������������������� ������� ���������������� ��� ������ �!�� ���
�� >�����"������������������"������� ���� �������� ����� ��� ������ ����
�� ?� ���������������� ������ ������������������� ������� ������������ :������������ ��������$����� ��� ���������� ���������������� � ������������ ���������������������� ������� ��
�� >��������,��������� �������������� ������� ����������� ����������������������� ����������� ��@��!���� ���������������!��!������"�������!�����!���� ��$��� ��� ����������� ���� �� ������� ������� �������������������������"������������ ���
�� >�����"������������������"��� ������ � �������������������������������� ������� ������ ����������� ���������������������� ����������$������'��� �����! �������(4��+33-)��$����� ������������ ����������� �������� ����������������������� �� ���������!��������������%�� � �� ����� � ������ ������ �������� ������ ���� ����� ��� ����"�� ��� ������� � � � :���� ��� ����� � �$����� �� ������� � � �������� ��
�� >��������������������������������������������"�������������
�� >�����"�� ������������������ � ������ �7��� �������8����1������� �����9������� ��9��� ����"��������� ���"�� �����!����"��"��������������"����������@��������������������������� �������!��� ��� ��������������� �� �� ���!������������� ��������������� ����&�
�
��������� �������������������/(0��������1�"���.�2�$�+(03�
�����������-003(�
"-0�'�%��%*��%��#-�%*�!"�0�#��!"�#��#-'����� ����"�� ���� ����� ��� ��� ��� ���� ����� ��� ��� ������� ��� � �� ���� ��, �� � �� ��"� � ������ ��� ��� ���� ���� ���������� ������� ������� �!���� �� ��@��!����"������������������������!��!�����������"��� ����������������� �������������������� ��!�����,����������������������"��������������"�������������"��� ������ ����������@������!������,���������� ������� ������� ��������������������� ���������� ������������������������� ������� ������������ ����&��
��������� �������������������/(0��������1�"���.�2�$�+(03�
�����������-003(�'//+)�0445/6(-�
�
���'��%��#-��'�-**-#��0-��'�%*�'�(���� �12,�1342�
/�+��� ! ������+��� ��� ���� ������ ����� ������� ������� � � ���� ������ ��� ����� � :������ ��� ��� ����"��������� ����/��� -��� ������ ��� ���� ������ ����� ������� ������� � ���� ��!� � ������� �� ������� ��� ������ �����%�����"�� �� ������ ��� ���
% +��� ��������� @�� ���� ���� � � ���� � �� ���� !�� ���� ������ ����� ������� ������� � ��� � � ���� � �� ��� � � ����������� ������ %��� ���
"���� ���������� ��� ��� ������ ������������ ������� � ���� ����� � �������� ������� �� � � @ ����� ���<�"�!�2����� ��� �� ��"���� ����� ��� �������� ���!�"��� �"����� ������%��� �� ���� ��"�!� � ��������� � ��� �������� ��� �������������� ��������� �;� ������� ���
!����� '������������������������������������� ������� �������"� �������� ������������������������������������������ ���������� ������������� �����
$� 5� �6� #��(��������� ��� ���� ������ ����� ������� �� ��� � �� ������%��� �� ��!� ����� �� ��� !��,��;������ ��� �������������������
��������� ����������������������� ������������ ������� � ����� � ���������!���!����!���� ������ ������"�����"���� ����� ������������������������������ ������� ��!������������� � ��������������������������������������������� ������� ������������ ���
top related