danke für ihr interesse an dieser präsentation! · 2019-09-18 · danke für ihr interesse an...
Post on 09-Aug-2020
2 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Danke für Ihr Interesse an dieser Präsentation!
Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass diese Präsentation das Eigentum des Erstellers ist. Jede Verwertung
außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung unzulässig und strafbar. Sie wird Ihnen vom
Autor ausschließlich für Ihren persönlichen Gebrauch, in keinem Fall zu Präsentationszwecken, zur Verfügung
gestellt. Ohne die schriftliche Genehmigung des Erstellers ist die Reproduktion in jeglicher Form unzulässig. Dies
gilt für die Vervielfältigung, Übersetzung, Mikroverfilmung, Übertragung auf elektronische Datenträger sowie alle
nicht genannten weiteren Möglichkeiten.
Die Erkenntnisse in der Medizin und Pflege unterliegen durch Forschung und klinische Erfahrungen einem
laufenden Wandel. Trotz größter Sorgfalt bei der Zusammenstellung der Präsentation, sind der Leser und der
klinische Anwender aufgefordert alle Inhalte vor ihrer praktischen Umsetzung kritisch auf ihre Richtigkeit und
Anwendbarkeit in der jeweiligen Situation zu überprüfen. Darüber hinaus weisen wir darauf hin, dass seitens des
Erstellers für sämtliche Inhalte der Präsentation, ebenso für Vorgehensweisen, Therapiestrategien, Medikamenten-
und Dosierungsangaben oder Applikationsformen, -wege und -zeiten sowie Geräteeinstellungen keinerlei
Gewährleistung und Haftung übernommen wird und darüber hinaus grundsätzlich jegliche Form von Haftung
ausgeschlossen ist.
© 2018 WK-Fortbildungen
WK-Fortbildungen
wünscht Ihnen ein interessantes Seminar.
Beatmungsmedizin
Grundlagen der invasiven BeatmungSchwerpunkt: Terminologie und Einstellmöglichkeiten
Harald Keifert
Fa. WK-Fortbildungen
© 1997 – 2018
www.wk-fortbildungen.de
Einstellung der einzelnen Beatmungsformen
Welche Informationen benötigt ein Respirator
um beatmen zu können?
© H. Keifert 2014
Das Problem für Einsteiger in der Beatmungsmedizin besteht häufig darin, dass
von den einzelnen Herstellern sehr unterschiedliche Bezeichnungen sowohl für
die Beatmungsformen als auch die Einstellungen verwendet werden.
BeatmungsformenWelche muss man wirklich beherrschen?
© H. Keifert, 2018
PSV
P-SIMVVCV
PCV
PLV MMV
BIPAP
V-SIMV
APRV
CPAP AUTOFLOW
VS
PRVC
ATC
PPS
NAVA
ASV CPPV ILV HFOV
IPPV ASB IRV APCV
. . . und noch etliche mehr!
Beatmungsform auswählen
BIPAP®
. . . als Vertreter der kontrollierten Beatmung!
Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP®)
Was bedeutet BIPAP® genau?
Druckkontrollierte, zeitgesteuerte Beatmung mit simultaner Spontanatmungsoption
BIPAP® - BiPAP®
Weitere Begriffsverwirrungen: Bi-Level – Bi-Vent – DuoPAP
Zielvorstellung: „Mitatmen anstatt Gegenatmen“
© H. Keifert, 2015
SauerstoffWie viel Sauerstoff benötigen unsere Patienten wirklich?
Wie hoch stelle ich die FiO2 ein?Erste Überlegungen
© H. Keifert, 2017
FiO2BIPAP
100 %
Zielwerte!
21 % Vorerkrankungen beachten
aktuelle Situation beachten
bestehende Beeinträchtigung der Atmungsregulation beachten
Beeinflussung der Atemlast
Oxytrauma
Exkurs: eine Veränderung des Einspeiseorts und die Art des Ausatemsystems beeinflussen die effektive Sauerstoffzufuhr.
Kontrollparameter: SpO2 / SaO2 – pkapO2 / paO2
Wie hoch stelle ich die FiO2 ein?Weitere Überlegungen
© H. Keifert, 2016
Was misst die SaO2 und wo sind ihre Grenzen?
Was misst der paO2 und wo sind seine Grenzen?
Der paO2 ist ein altersabhängiger, guter diagnostischer Parameter.Quelle: www.jameda.de
CaO2 = Hb x 1.34 x SaO2
CaO2 = Hb x 1.34 x SaO2 + 0.003 x paO2
Entscheidend ist der Sauerstoffgehalt des Blutes:
. . . und das Herzzeitvolumen!
Sauerstoffgehalt und HZV bestimmen das Sauerstoffangebot.
Berechnungen zur Sauerstoffbilanz
Parameter Berechnung Normbereich
Arterieller Sauerstoffgehalt CaO2 = Hb x 1,34 x SaO2 + paO2 x 0,0031 ca. 18 ml/dl
Sauerstoffangebot DO2 = CaO2 x HZV ca. 900 ml/min
Venöser Sauerstoffgehalt CvO2 = Hb x 1,34 x SvO2 + pvO2 x 0,0031 ca. 13 ml/dl
Arteriovenöse Differenz des O2-Gehalts avDO2 = CaO2 – CvO2 4 – 5 ml/dl
Sauerstoffverbrauch VO2 = avDO2 x HZV ca. 250 ml/min
© H. Keifert, 2017
1. Generell kann gesagt werden, dass die kritische Grenze der
Hypoxämie bzw. Hypoxie sicher deutlich niedriger liegt als bisher
praktiziert.
2. CaO2-Werte um 10 ml O2/100 ml oder eine SaO2 von 70 % bei
normalem Hb . . . sind nahezu immer im sicheren Bereich und
daher zumeist unkritisch, auch wenn die Situation rasch auftritt.
3. Die Umsetzung dieser Erkenntnisse hat erhebliche, zumeist
positive Konsequenzen für beatmete Patienten auf der
Intensivstation. Köhler D., DMW 2010
Köhler D: DMW, 2010
© H. Keifert, 2010
TriggerKommunikation zwischen Patient und Respirator
© H. Keifert, 2018
Trigger
FiO2BIPAP
10 l/min0 l/min
Trigger
Trigger:Gewährleistung bestmöglicher Synchronität
Inspirationstrigger – Exspirationstrigger
Drucktrigger – Flowtrigger – Volumentrigger
Problematik der Triggersteuerung
Problematik der Atemarbeit bei der Triggerung
Einstellung – „Autotrigger“
© H. Keifert, 2018
Trigger: grundsätzliche Probleme
Die Triggersensitivitäten (in- und exspiratorisch) der einzelnen Beatmungsgeräte
unterscheiden sich zum Teil erheblich und können die Beatmungsqualität
beeinflussen.
„unsensible“ Einstellung: Konsequenzen!
„zu sensible“ Einstellung: Konsequenzen!
COPD: aufgrund von exspiratorischen Flussschwankungen kommt es gehäuft zu
Fehltriggerungen Triggersperrzeit!
Ein normaler PEEP erleichtert die Triggerung.
Ein hoher PEEP oder ausgeprägter Intrinsic-PEEP erschweren die Triggerung.
COPD + Überblähung: PSV + EAdi
Problematik der Triggersteuerung
© H. Keifert, 2012© Karagiannidis C et al., 2010 (bearbeiteter Ausschnitt)
Unsensibel eingestellter Trigger
© H. Keifert, 2014
© S
torr
e, D
ellw
eg, 2
014
Unsensible Einstellung Sensible Einstellung
PEEPPositive Endexpiratory Pressure: eine schwierige Entscheidung!
© H. Keifert, 2018
Und jetzt zum PEEP!
PEEP
25 mbar0 mbar
PEEP – was ist das?
PEEP – wozu?
PEEP – wie hoch?
Der ideale PEEP:wo finde ich den?
positive Effekte
Risiken!
FiO2BIPAP Trigger
Effekte von PEEP: visualisiert!
© H. Keifert, 2018
Quellen: nicht eruierbar
PEEPbeim OSAS
PEEP beim Lungenödem
PEEP beim Lungenemphysem
PEEP bei Pneumonie
PEEP bei Adipositas
PEEP: Effekte
Stabilisierung der oberen Atemwege OSAS!
Effekte für den Patienten . . .
Stabilisierung terminaler Atemwege COPD / Lungenemphysem!
Effekte für den Patienten . . .
Stabilisierung der Alveolen Lungenödem, Pneumonie, Adipositas, Prävention
Effekte für den Patienten . . .
Beeinflussung der Atemarbeit
hämodynamische Effekte
© H. Keifert, 2018
© H. Keifert, 2017
PEEP-Darstellung in der Beatmungskurve!
TidalvolumenWie viel Luft benötigen unsere Patienten?
© H. Keifert, 2015
VT p
VolumenkontrollierteBeatmung
Konstanter Flow
Wie hoch wähle ich das Tidalvolumen?
DruckkontrollierteBeatmung
Dezelerierender Flow
Bei konstantem Druck hängt das
Tidalvolumen von der Dehnbarkeit
des Thorax und der Lunge sowie
dem Atemwegswiderstand ab.
Ein dezelerierender Flow ist gerade
bei Compliance-Inhomogenitäten
protektiver.
Bei konstantem Tidalvolumen hängt
der Inspirationsdruck von der Dehn-
barkeit des Thorax und der Lunge
sowie dem Atemwegswiderstand ab.
+ +
Atemzugvolumen konstant Volumenbegrenzung (Volutrauma!)
Druck + Druck -
Volumen +
Druck oder Volumen?
© H. Keifert, 2017
variables Atemzugvolumen bei sich ändernder Lungenmechanik
Volumeninkonstanz von Atemzug zu Atemzug
keine Vol.-Begrenzung (Volutrauma!)
gute Leckagekompensation Druckbegrenzung (Barotrauma!) homogenere Gasverteilung
(dezelerierender Flow)
variabler Inspirationsdruck begrenzte Leckagekompensation
(„Stop“ bei Erreichen des VT) keine Druckbegrenzung (Barotrauma!)
Volumen -
Druck oder Volumen:was sagt die Wissenschaft?
© H. Keifert, 2017
dezelerierender vs. konstanter Flow
Die Beatmung mit Druckvorgabe verfügt grundsätzlich über die Möglichkeit zur
Kompensation von Leckagen. (Mehta et al., 2001, Storre et al., 2009)
Zur Effektivität der nächtlichen NIV mit Druck- oder Volumenvorgabe zeigten
sich keine Unterschiede im Hinblick auf relevante physiologische und klinische
Outcome-Parameter. (Tuggey and Elliott, 2005; Windisch et al., 2005; Oscroft et al., 2010)
Die Nebenwirkungsrate ist bei Druckvorgabe niedriger. (Windisch et al., 2005)
Bei Versagen oder Verschlechterung unter einem der Beatmungsmodi kann
ein Wechsel unter stationärer Kontrolle versucht werden. (Smith and Shneerson, 1997)
© H. Keifert, 2018
PINSP
80 mbar0 mbar
Kontrollierte, protektive Beatmung:z. B. sedierter Patient auf einer Intensivstation
Ziel-VT = 6 ml/kg Ideal-KG IKG = KG (in cm) – 100 (♀: - 10 %)
PINSP möglichst < 30 mbar
Hohe p-Werte korrespondieren stark mit der Mortalität
p = 15 mbar
Keine Druckerhöhung ohne Volumenprofit!
Assistierende bzw. entlastende Beatmung:z. B. wacher Patient im prolongierten Weaning bzw. in eineraußerklinischen Beatmungssituation
Reduktion der Atemlast und individuelles
Empfinden des Patienten stehen im Vordergrund.
Lungenprotektion trotzdem nicht außer Acht lassen!
Wie hoch wähle ich das Tidalvolumen?
PEEP
FiO2BIPAP
Trigger
© H. Keifert, 2012
Beatmungsdruck-Darstellung in der
Beatmungskurve!
ZeiteinstellungenWie lange dauern die einzelnen Phasen eines Beatmungszyklus?
Und jetzt zu den Zeiten: Beatmungsfrequenz
30 min-10 min-1
f
Beatmungsfrequenz:Festlegung der Anzahl an Inspirations-Exspirations-Zyklen pro Minute
Niedrigere Tidalvolumina erfordern höhere Beatmungsfrequenzen!
Das Problem der steigenden Beatmungsfrequenzen
Einstellung
© H. Keifert, 2018
PINSP
PEEP
FiO2BIPAP
Trigger
© H. Keifert, 2012
Zeitdarstellung in der Beatmungskurve!
2,5 s0,75 s
TI
© H. Keifert, 2018
Inspirationszeit:Festlegung des Inspirationsanteils eines Beatmungszyklus
Synonyme: Thigh
. . . und somit auch der Exspirationszeit!
Einstellung
Und jetzt zu den Zeiten: Inspirationszeit
fPINSP
PEEP
FiO2BIPAP
Trigger
© H. Keifert, 2012
Zeitdarstellung in der Beatmungskurve!
Alles im Fluss: Floweinstellung
2 s0 s
Rampe
© H. Keifert, 2017
Inspiratorischer Atemgasfluss:Festlegung durch die Rampe
Einstellung bei kontrollierter Beatmung
TI
fPINSP
PEEP
FiO2BIPAP
Trigger
© H. Keifert, 2012
Flow-Darstellung in der Beatmungskurve!
BIPAP®
Zusammenfassung
© H. Keifert, 2014
BIPAP®: ein variantenreicher Modus
© H. Keifert, 2017
BIPAP® realisiert annähernd die gesamte Bandbreite der Beatmungsformen aus einem Modus heraus.
Der Erhalt der Spontanatmung kann den Heilungsprozess der Lunge unter bestimmten Voraussetzungen begünstigen.
Mit BIPAP® kann zunächst den meisten respiratorischen Bedürfnissen des Patienten entsprochen werden.
BIPAP®: Einschätzung
Das BeatmungsbuchKeifert H.
Invasive Beatmung in Theorie und Praxis
6. erweiterte und überarbeitete Auflage
ca. 670 Seiten
18.000 verkaufte Exemplare
WK-Fachbücher (2014)
€ 39.80
o Integration aktueller Studien
o Zahlreiche reale Kurvendarstellungen
o Komplexe Weaning‐Strategien
o und Vieles mehr!
BeatmungsmedizinCPAP und PSV: Grundlagen und erweiterte Kenntnisse
Fallbesprechung: Wie hätten Sie entschieden?
Harald Keifert
Fa. WK-Fortbildungen
© 1997 – 2018
www.wk-fortbildungen.de
Was ist eigentlich CPAP?
CPAP: was ist das genau?
© H. Keifert, 2016
Spontanatmungsform
Continuous Positive Airway Pressure
Warum CPAP, genau betrachtet, keine Beatmungsform ist . . .
Synonym: SPONT / SPN-CPAP
weitgehend konstanter positiver Atemwegsdruck in der
Inspirations- und der Exspirationsphase
klinisch nicht relevante inspiratorische Druckunterstützung
therapeutisch wirksamer exspiratorischer Widerstand
CPAP: was muss ich wie einstellen?
© H. Keifert, 2018
Der Patient bestimmt die Atemfrequenz und die Tiefe sowie die Dauer seiner Atemzüge selbst.
Warum indirekt das Tidalvolumen auch ohne Druckunterstützung zunehmen kann!
PEEP
Was ist der Unterschied zwischen PEEP und CPAP?
optional: O2-Beimischung / FiO2
FiO2
PEEP
Effekte von CPAP und PEEP: visualisiert!
© H. Keifert, 2018
Quellen: nicht eruierbar!
CPAP bei OSAS
CPAP bei Lungenödem
PEEP bei Lungenemphysem
PEEP bei Pneumonie
PEEP bei Adipositas
CPAP: grafisch dargestellt!
© H. Keifert, 2014
Fall 1
© H. Keifert, 2013
70 Jahre, 90 kg, 1.70 m (BMI = 31 kg/m2)
Einlieferung vor 2 Tagen: Sturz in alkoholisiertem Zustand –
„Schutzintubation“
Operative Versorgung einer Radiusfraktur
Vorerkrankungen: AHT, DM II, deutlich eingeschränkte LVF, Adipositas
keine Lungenerkrankungen
Herr Schröder
pH 7,31
paCO2 54,2 mmHg (= 7,3 kPa)
paO2 53,2 mmHg (= 7,2 kPa)
HCO3- 22,6 mmol/l
BE 2,2 mmol/l
Na+ 135 mmol/l
K+ 4,2 mmol/l
Cl- 106 mmol/l
BZ 5 mmol/l (= 91 mg/dl)
Laktat 1,56 mmol/l
SaO2 92 %
Hb 13,5 g/dl
CaO2 16,6 ml/dl
© H. Keifert, 2013
BGA und Respiratoreinstellung
PSV
Pinsp = 17 mbar
PEEP = 8 mbar
p = 9 mbar
FiO2 = 0.40
AF = 24/min
VT = 340 ml
Wie würden Sie entscheiden?
PSV genauer betrachtet:
. . . spontan und variantenreich!
PSV: was ist das genau?
© H. Keifert, 2016
Spontanatmungsform
Pressure Support Ventilation
Synonyme: SPONT / SPN-PS / ASB® / PS / IPS / DU
klinisch relevante inspiratorische Druckunterstützung durch Einstellung
eines Unterstützungsdrucks
therapeutisch wirksamer exspiratorischer Widerstand durch Einstellung
eines PEEP
Der Patient bestimmt die Atemfrequenz und in einem gewissen Umfang die
Tiefe sowie die In- und Exspirationsdauer seiner Atemzüge selbst.
Wie kann die druckunterstützte Beatmung eingesetzt werden?
1. Als solitärer Beatmungsmodus:Spontanatmungsversuche: in der Endphase der invasiven Beatmung
als Übergang bis zur Extubation
2. In die kontrollierte Beatmung eingebettet:Spontanatmungsoption bei überwiegender kontrollierter Beatmung
3. Als solitärer Beatmungsmodus + Backup-Ventilation + VolumensicherungProlongiertes Weaning – Außerklinische Beatmung
© H. Keifert, 2017
© H. Keifert, 2018
PSV: was muss ich wie einstellen?
optional: O2-Beimischung / FiO2
inspiratorische Druckunterstützung
PEEP
Rampe (Inspirationsflow)
Inspirationstrigger
PS
PEEP
FiO2Trigger i
Trigger e
Rampe
ExspirationstriggerSynomym: ETS, E-Sense)
optional: Volumensicherung (Synonyme)
Vol.-Sicherung
optional: Backup-Ventilation
Backup
optional: TI-min und TI-max
Ti-min
Ti-max
Exkurs: Volumensicherung
© H. Keifert, 2017
Beatmungsformen, die Druck- und Volumenvorgabe kombinieren,
werden als Hybrid-Modi bezeichnet.
keine Langzeitdaten über den klinischen Vorteil von Hybrid-Modi
bei Patienten mit OHS:
o Verbesserung der nächtlichen Ventilation
o keine Verbesserung von Schlafqualität oder LebensqualitätStorre et al., 2006; Ambrogio et al., 2009; Jaye et al., 2009; Murphy et al., 2012; Janssens et al., 2011; Ekkernkamp et al., 2014
Exkurs: Volumensicherung
© H. Keifert, 2017
bei Patienten mit COPD:
o Hybrid-Modi nicht unterlegen Oscroft et al., 2010; Storre et al., 2014
o subjektive Schlafqualität besser Ekkernkamp et al., 2014
o tendenziell bessere Therapieadhärenz Kelly et al., 2014
bei Patienten mit hoher Sekretlast (NME):
o sehr kritische Abwägung wegen ggf. verzögerter Erkennung einer partiellen
Sekretverlegung
Exkurs: TI-min und TI-max
© H. Keifert 2018
Quelle: www.resmed.de
Vermeidung eines ungewollten verfrühten oder verspäteten Umschaltens auf PEEP-Niveau
TI-min Möglichkeit eine Mindestdauer der Inspirationszeit zu definieren
bei restriktiven Erkrankungen (z. B. NME etc.) findet die
Umschaltung für den Patienten oft zu früh statt.
denkbar bei ausgeprägter Tachypnoe
TI-max Möglichkeit zur Gewährleistung einer ausreichenden
Exspirationszeit / bessere Übereinstimmung mit der
patientenindividuellen Inspirationszeit
bei Atemgasflusslimitierungen: Obstruktion,
Überblähung, Intrinsic-PEEP
bei hohen oder schwankenden Leckagen
Einstellung im Bereich des idealen TI (ideales I:E beachten!)
TI-min und TI-max-Berechnungstabelle
© H. Keifert, 2015
Quelle: www.resmed.de
PSV: grafisch dargestellt!
© H. Keifert, 2014
Fall 2
. . . schon etwas komplexer!
© H. Keifert, 2017
Herr Wolf
70 Jahre, 78 kg, 1.87 m (BMI = 21 kg/m2)
COPD GOLD IV-C, ausgeprägtes heterogenes Lungenemphysem
prolongiertes Weaning nach Infektexazerbation (6 Wochen)
Verlegung auf pneumologische Normalstation:
setzt sich selbstständig an die Bettkante – läuft in Begleitung auf Station
TK muss wegen Dysphagie in geblocktem Zustand belassen werden.
Wiederaufnahme auf die ITS nach 5 Tagen wegen symptomatischer
hypoxämisch-hyperkapnischer respiratorischer Insuffizienz
pH 7,32
paO2 48,2 mmHg (= 6,5 kPa)
paCO2 69,2 mmHg (9,3 kPa)
HCO3- 38,6 mmol/l
BE 6,2 mmol/l
Na+ 138 mmol/l
K+ 4,1 mmol/l
Cl- 105 mmol/l
BZ 7 mmol/l (= 126 mg/dl)
Laktat 1,86 mmol/l
SaO2 82 %
Hb 17,8 g/dl
CaO2 19,6 ml/dl
© H. Keifert, 2018
Aktuelle Situation
Wie würden Sie entscheiden?
Spontanatmung, AF = 28/min
keine O2-Gabe
kompensierter pH-Wert lt. Dokumentation: 7,47
leichter Einsatz der Atemhilfsmuskulatur(M. sternocleidomastoideus)
schläfrig, erweckbar, adäquate Reaktion, Kopfschmerzen
subfebrile Temperaturen seit gestern
„reichlich Sekret“ laut Übergabe(gelblich, etwas zu zäh)
leichte bronchiale Spastik laut Übergabe
© H. Keifert, 2018
Weiteres Vorgehen: was schlagen Sie vor?
kurze Untersuchung und Befragung des Patienten
Morphin 2 mg iv, 5 mg sc
Wiederaufnahme der Beatmungstherapie: welcher Modus?
Labordiagnostik: Infekt?
TTE
Problem:
Die kontrollierte Beatmung (APCV) lässt sich trotz mehrerer Modifikationen nicht
zufriedenstellend anpassen und führt zu Asynchronitäten und Unruhe des Patienten.
Was schlagen Sie vor?
© H. Keifert, 2018
Wie bewerten Sie die folgende Einstellung?
Modus PSV + Volumensicherung + Backup
PEEP 5 mbar
PS Titration bis zu einem hochnormalen Ziel-paCO2
nach 4 h: 24 mbar + 5 mbar (VT = 560 ml)
O2-Flow Titration unter SpO2-Kontrolle bis zu einem Ziel-paO2 = 65 mmHg
nach 15 min: 6 l/min
Rampe schnelle Rampe (wird als angenehm empfunden)
Insp.-Trigger mittel
Exsp.-Trigger empfindlich
Volumensicherung 500 ml
CAVE: VT-Alarmgrenze nicht zu niedrig einstellen (hier: 400 ml)
Bei häufigen kurzfristigen VT-Alarmierungen: Grenze reduzieren
und Absicherung über AMV-Alarmgrenze)
Backup etwas unterhalb der mittleren Atemfrequenz, ggf. Anpassung in Ruhephasen
im Laufe des Tages: 16/min
TI-min / TI-max initial: 1 s / 1,3 s
© H. Keifert, 2018
Therapieeffekte
gute Synchronität – abnehmende Unruhe
rückläufige Atemfrequenz
rückläufiger Einsatz der Atmungsmuskulatur
Normalisierung von paCO2 und pH-Wert
Verbesserung der Oxygenierung
© H. Keifert, 2018
Welche begleitende Therapie schlagen Sie vor?
Inhalationstherapie: aber mit was und in welcher Reihenfolge?
atmungstherapeutische Maßnahmen mit anschließender
Bronchoskopie und mikrobiologischer Diagnostik
Hustenassistent: ja oder nein?
Mittelblasige Rasselgeräusche in der Inspiration
Polyphones Giemen und Brummen in der Exspiration
Zeichen des zunehmenden Bronchialkollapses in der Exspiration
© I. Berweiler, 2016
Atmungstherapeutische Maßnahmen
© I. Berweiler, 2016
Bronchoskopie: massive Verschleimung
pH 7,36
paO2 64,4 mmHg (= 8,7 kPa)
paCO2 58,6 mmHg (= 7,8 kPa)
HCO3- 36,9 mmol/l
BE 5,4 mmol/l
Na+ 137 mmol/l
K+ 4,2 mmol/l
Cl- 105 mmol/l
BZ 7 mmol/l (= 128 mg/dl)
Laktat 1,76 mmol/l
SaO2 90 %
Hb 17,4 g/dl
CaO2 20,9 ml/dl
© H. Keifert, 2018
BGA / SBS nach 60 Minuten
© H. Keifert, 2018
pH 7,42
paO2 65,4 mmHg (= 8,8 kPa)
paCO2 52,2 mmHg (= 7,1 kPa)
HCO3- 36,2 mmol/l
BE 5,6 mmol/l
Na+ 134 mmol/l
K+ 4,4 mmol/l
Cl- 108 mmol/l
BZ 8,1 mmol/l (= 146 mg/dl)
Laktat 1,86 mmol/l
SaO2 91 %
Hb 17,4 g/dl
CaO2 21,1 ml/dl
BGA / SBS nach 120 Minuten
PSV: Effekte!
© H. Keifert, 2018
teilweise Entlastung der Atmungsmuskulatur
Verminderung der Atemarbeit
Verbesserung der Ventilation und der CO2-Elimination
unter bestimmten Voraussetzungen erfolgt eine Verbesserung der Oxygenierung
zumeist bessere Synchronität zwischen Patient und Respirator bei Dyspnoe,
hohem Atemantrieb und Agitation im Vergleich zur kontrollierten Beatmung
Volumensicherung: Volumengarantie z. B. bei chronischer Obstruktion
Backup: (frühzeitige) Entlastung der Atmungsmuskulatur
TI-min und TI-max: „Kontrolle“ des PSV-Hubs – patientenindividuelle Adaptierung der TI
PSV: die Atemarbeit wird oft unterschätzt!
. . . während des Triggervorgangs
. . . bei nicht korrekter Einstellung der Rampe
. . . durch Exspirationsbemühungen während der (späten) Inspiration,v.a. bei COPD (Am J Respir Crit Care Med: Jubran et al., 1995)
. . . durch Desynchronisationsphänomene+ bei Tachypnoe
+ durch eine verzögerte inspiratorische Druckunterstützung
. . . bei einer Intrinsic-PEEP-Bildung (Triggerarbeit!)
. . . bei zu niedrig eingestellter Backup-Frequenz
© H. Keifert, 2018
Atemarbeit: kontrollierte / „assistierte“ Beatmung
© H. Keifert, 2014
© S
torr
e, D
ellw
eg, 2
014
© H. Keifert, 2014 © S
torr
e, D
ellw
eg, 2
014
Atemarbeit: kontrollierte / „assistierte“ Beatmung
© H. Keifert, 2018
Wie gehe ich in der Praxis vor?
immer individuell gegenüber einer kontrollierten Beatmung abwägen
präzise Einschätzung der Atemlast
schrittweise Anpassung des Inspirationsdrucks
Adaptieren der in- und exspiratorischen Triggerschwelle
Adaptieren der Flowanstiegszeit (Rampe)
Adaptieren des PEEP
ggf. Dämpfung des Atemantriebs (Morphin!)
bei Tachypnoe: ausreichende insp. Druckunterstützung, steile Rampe,
ggf. Timin nutzen
Volumensicherung, Backup sowie TImin und TImax gezielt einsetzen!
angemessene Begleitung des Patienten
PSV: Fazit
© H. Keifert, 2016
Auch bei einer hohen Druckunterstützung kann nur eine teilweise Entlastung der Atmungsmuskulatur erreicht werden.
Eine vollständige Entlastung kann ausschließlich durch eine kontrollierte Beatmungsform erreicht werden (z. B. APCV) oder mit PSV im Backup.
Die Entscheidung muss im Einzelfall situationsabhängig getroffen werden.
Kontrollierte Beatmungsformen zeigen einen höheren Rekrutierungs-profit als PSV.
Zum Schluss ein Suchbild: Was fällt Ihnen auf?
© H. Keifert, 2013
Quelle unbekannt
Vielen Dank!Harald Keifert
Fa. WK-Fortbildungen
© 1997 – 2018
www.wk-fortbildungen.de
top related