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Curso de Extensão Universitária
Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas
Juliano Gomes Penha
Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas
I. Introdução:
Melhorar as condições clínicas do paciente
II. Cardiopatias Congênitas:
Cianogênicas
Acianogênicas
Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas
CIVCIV PCAPCA Fluxo E-DFluxo E-D DSAVDSAV
Acianogênicas Acianogênicas CIACIA
Janela Ao-PulmonarJanela Ao-Pulmonar
EAoEAo CoAoCoAo Obstrutivas Obstrutivas EMEM ETET EP (Valvar/Supra/Infundibular) EP (Valvar/Supra/Infundibular)
TGATGA HiperfluxoHiperfluxo Truncus Truncus DVSVDDVSVD
CianogênicasCianogênicas TFTF HipofluxoHipofluxo AT AT Anomalia de EbsteinAnomalia de Ebstein
Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas
III. Tipos:
Blalock-Taussig clássico e modificado
Shunt sistêmico-pulmonar Potts(1946)
Waterton-Cooley(1962)
Bandagem da Artéria Pulmonar
Septectomia Atrial
Blalock-Taussig
Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas
A.A. IndicaçõesIndicações
Hipofluxo pulmonarHipofluxo pulmonar
Aumentar o tamanho das aa.pulmonaresAumentar o tamanho das aa.pulmonares
Permitir o desenvolvimentoPermitir o desenvolvimento
B.B. TiposTipos
Clássica (1945)Clássica (1945)
Modificada (1980)Modificada (1980)
Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas
C.C. ClássicoClássico
Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas
Vantagens Vantagens Acompanha o crescimento da criançaAcompanha o crescimento da criança
DesvantagensDesvantagens
Perfusão diferencial das aa. PulmonaresPerfusão diferencial das aa. Pulmonares Retardo do crescimento da extremidade ipsilateralRetardo do crescimento da extremidade ipsilateral GangrenaGangrena Distorção da a. pulmonarDistorção da a. pulmonar
Ullon et al.Ann Thorac Surg 1987;44:539-43Ullon et al.Ann Thorac Surg 1987;44:539-43
Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas
D.D. ModificadoModificado
Toracotomia Lateral DireitaToracotomia Lateral Direita
Toracotomia Lateral EsquerdaToracotomia Lateral Esquerda
Esternotomia Mediana Melhor ventilação dos pulmões
Shunt mais central
CEC
Menor deformidade músculo-esquelético
Tubos de PTFE ( o fluxo é determinado pelo diâmetro da a. subclávia) Tubos de PTFE ( o fluxo é determinado pelo diâmetro da a. subclávia)
Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas
VantagensVantagens
Aumento do Crescimento da a. pulmonar (144mm2/m2 431mm2/m2 X 118mm2/m2 189mm2/m2)Menor distorção das aa. Pulmonares hipoplásicasMenor freqüência de insuficiência do enxertoFacilidade técnicaMenor área de dissecçãoIntegridade da a. subclávia
DesvantagensDesvantagens
Obstrução parcial ou completa do ramo da pulmonarObstrução parcial ou completa do ramo da pulmonarFístula (seroma/quilotórax)Fístula (seroma/quilotórax)Falso aneurismaFalso aneurisma Ullon et al.Ann Thorac Surg 1987;44:539-Ullon et al.Ann Thorac Surg 1987;44:539-
4343
Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas
E.E. ResultadosResultados
Estudo de 546 shunts em 478 pacientesEstudo de 546 shunts em 478 pacientes
BT modificado: 418(77%)BT modificado: 418(77%)
BT clássico: 128(23%)BT clássico: 128(23%)
IdadeIdade: 78 1sem: 78 1sem
270 1 sem-12meses 270 1 sem-12meses
198 1 ano198 1 ano
Sat O2Sat O2 : 71% + - 16,5% 83%+-17% : 71% + - 16,5% 83%+-17%
Mortalidade hospitalar Mortalidade hospitalar : 2,9% 2,3% BT clássico: 2,9% 2,3% BT clássico
3,1% BT modificado 3,1% BT modificado
Al Jubair et al.Cardiol Young,1998;8(4): 486-90Al Jubair et al.Cardiol Young,1998;8(4): 486-90
Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas
Mortalidade precoceMortalidade precoce : 6,4% 1sem : 6,4% 1sem
3,7% 1 sem-1 ano 3,7% 1 sem-1 ano
0,5% 1ano0,5% 1ano
Baixo Fluxo (51 pac)Baixo Fluxo (51 pac): peso 3kg (5,1% X 1%): peso 3kg (5,1% X 1%)
heparinização (1,4% X 3,4%)heparinização (1,4% X 3,4%)
PTFE (6,7%X 10,2%)PTFE (6,7%X 10,2%)
diâmetro da pulmonar 4 mm (14,7% X 8,7%)diâmetro da pulmonar 4 mm (14,7% X 8,7%)
AAS ( 6,7%X 11%)AAS ( 6,7%X 11%)
Al Jubair et al.Cardiol Young,1998; 8(4): 486-90Al Jubair et al.Cardiol Young,1998; 8(4): 486-90
Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas
F. Complicações
Trombose do shunt
Fluxo inadequado
Lesão do n.frênico
Sd. Horner
Sangramento
Fístula linfática (quilotórax)
Gangrena do membro
Hipertensão pulmonar
Roberts et al. Am J.Cardiol,1969; 24:335
Ross et al. Circulation 1958; 18:553
Hofschie et al. Circulation 1977; 56: 120-2
Septectomia Atrial
Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas
V.V. SeptectomiasSeptectomias
Blalock-Hanlon(1950)Blalock-Hanlon(1950)
Rashkind-Miller(1966)Rashkind-Miller(1966)
A.A. IndicaçõesIndicações
CIA restritivaCIA restritiva
Melhorar a mistura sanguíneaMelhorar a mistura sanguínea
Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas
A.A. Blalock-HanlonBlalock-Hanlon TLD: 5ºEICTLD: 5ºEIC
Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas
Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas
B.B. RashkindRashkind
Objetivo: SatO2 >90%Objetivo: SatO2 >90%
Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas
Parâmetros Valores Score
Velocidade máx(m/s)
< 1,51,5 – 1,8
>1,8
123
Diâmetro da CIA(mm)
>4,53,5-4,5< 3,5
123
Saturação O2 %
(FiO2=21%)
>85%80-84%<80%
123
Score ≥ 6 CIA Restritiva
J Heart Lung Transplant 2003 Aug;22(8):883-8
Avaliação “ Shunts” FOP / CIA
Bandagem da Artéria Pulmonar
Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas
VI.VI. Bandagem da Artéria PulmonarBandagem da Artéria Pulmonar
Muller-Dammonn(1951)Muller-Dammonn(1951) Reduzir o fluxo pulmonarReduzir o fluxo pulmonar
Trusler (1972)Trusler (1972)
Qp Qs PA /DCQp Qs PA /DC
Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas
A. IndicaçõesA. Indicações
CIV(s)múltiplas CIV(s)múltiplas
Grupo I Biventricular e DSV Biventricular e DSV CIV(s) apicaisCIV(s) apicais
DSAV não balanceadoDSAV não balanceado
Grupo II Univentricular Fontan Univentricular Fontan
Grupo III TGA TGA
Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas
B. ObjetivoB. Objetivo
Pressão pulmonar 30%-50% da Pressão sistêmicaPressão pulmonar 30%-50% da Pressão sistêmica
SatO2 85%-90%SatO2 85%-90%
PAP 15mmHg,SatO2>80% (FiO2=50%)PAP 15mmHg,SatO2>80% (FiO2=50%)
Observar:
Hipotensão, cianose, bradicardia e alteração do ECGHipotensão, cianose, bradicardia e alteração do ECG
Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas
Acesso Cirúrgico :
•TLE (3º ou 4º EIC)
•TLD
•Esternotomia mediana
•Anterior Paraesternal
Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas
Qp:Qs= Sat Ao - Sat AD / Sat Ao – Sat AP
Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas
Método de AlbusMétodo de Albus
não cianóticos e s/ shunts intracardíacos: 20mm + 1mm/kg
c/ shunts intracardíacos: 24mm + 1mm/kg
VU p/ Fontan: 22mm + 1mm/kg
Método de TruslerMétodo de Trusler
20mm + 1mm/kg20mm + 1mm/kg
24mm + 1mm/kg (cardiopatia complexa com shunt bidirecional)24mm + 1mm/kg (cardiopatia complexa com shunt bidirecional)
Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas
C.C. ResultadosResultados
Estudo em 209 pac.Estudo em 209 pac.Piores resultados em paciente c/ CoAo, peso 2kg, EM ou Atresia Mitral Piores resultados em paciente c/ CoAo, peso 2kg, EM ou Atresia Mitral
Albus et al.J Thorac Cardiovasc Surg,1984;88(55):645-Albus et al.J Thorac Cardiovasc Surg,1984;88(55):645-5353
Mortalidade Mortalidade
36% 3%36% 3%
Cirurgias Paliativas nas Cardiopatias Congênitas
D.D. ComplicaçõesComplicações
Migração da bandagemMigração da bandagem
Distorção do TP e ramos das aa.pulmonaresDistorção do TP e ramos das aa.pulmonares
Relaxamento ou ruptura da bandagemRelaxamento ou ruptura da bandagem
Alterações nos folhetos da VPAlterações nos folhetos da VP
Pseudo-aneurisma da a.pulmonarPseudo-aneurisma da a.pulmonar
Obstrução subaórtica pela hipertrofia conalObstrução subaórtica pela hipertrofia conal
OBRIGADO!!!OBRIGADO!!!
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