curs pancreas

Moale, plat, elongat Structura lobulară, înconjurat de ţesut fibros (nu de capsulă) 12-20 cm, 85-95 g Sistem ductal: Wirsung, Santorini 80% Pancreas exocrin - acinar 18% ductal 2% endocrin

Cauze frecvente Alcool Biliara Tehnici invazive - CRPE Medicamente

1-5/10 000/an United States 210,000 admissions for acute

pancreatitis each year

Inflamaţie acută a P caracterizată :

◦ CLINIC - tablou dureros abdominal acut asociat cu manifestări digestive şi sistemice

◦ BIOLOGIC - creşterea enzimelor pancreatice în sange şi urina

◦ MORFOLOGIC -spectru de leziuni edem interstiţial -> la necroză P şi periP

PA interstiţială/edematoasa (uşoară): arhitectură grosieră păstrată, arhitectură acinară

modificată Edem, celule inflamatorii, absenţa necrozei/hemoragiei

PA necrotico-hemoragică (severă) – 10–20%: arhitectură modificată, necroză pancreatică,

hemoragie, necroza ţesutului adipos din jur, hematoame spatiul retroperitoneal, inflamaţie, tromboze

Structurale: ◦ litiaza biliară 40%◦ spasm sau strictură Oddi◦ pancreas divisum◦ Traumă◦ Neoplazii – obstructie ductala

Toxice: ◦ Alcool 40%, droguri, medicamente

Infecţioase Metabolice Vasculare: ats, vasculite Alte: bypass coronarian, ERCP, fibroză chistică,

ereditar

PA biliara: 40%◦ Obstructia papilei major: reflux biliar intracanalar

pancreatic◦ Mortalitate ⇨ 10%

PA alcoolica: 40%◦ Dismotilitate sfincter Oddi◦ Efecte directe toxic-metabolice◦ Obstructie ductala prin dopuri proteice

Pancreasum divisum◦ Cea mai frecventa anomalie congenitala a P (10%)◦ Absenta fuzionarii canalelor dorsal + ventral◦ Obstructia papilei minor = PA/PC

PA medicamentoasa

Virale: HIV, Coxsackie B, HBV

Bacteriene: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Escherichia, Legionella, Leptospira, Brucella

Parazitare-ascarizi

Cauze metabolice:◦ Dislipidemia - hipertrigliceridemia◦ Hipercalcemia: mielom, H-paratiroidism

Iatrogen - CRPE, chirurgie, bypass coronarian Traumatisme Vasculare: ats, vasculite Toxice: intepatura de scorpion,

organofosforice fibroză chistică, ereditara Autoimuna (izolata sau asociat cu alte boli AI)

3 faze: 1. Activarea prematură a tripsinei în celulele

acinare pancreatice2. Inflamaţie intrapancreatică prin mecanisme

diverse3. Inflamaţie extrapancreatică, inclusiv detresa

respiratorie acuta sau MSOF

Durere + modificări biochimice sugestive

Modificări tipice eco sau CT

Durere - 95% cazuri, bruscă, în context sugestiv

Epigastru, bară, în spate Debutul brusc, uneori progresiv Frecvent insuportabilă Persistă peste 24 de ore fără ameliorare

Greaţă, vărsături - nu ameliorează durerea

CĂUTAŢI SEMNE CLINICE DE GRAVITATE

Vârsta >55 ani, obezitate, pleurezie Confuzie, comă Febră (60%) tahicardie, hipoTA (40%) apărare, icter Grey-Turner, Cullen Insuficienţă de organ

Amilaze, lipaze

Probele din scorurile de gravitate◦ Ranson◦ Glasgow◦ Apache

PA alcoolică PA biliarăLa internareVărstaGAGlicemieLDHTGO

Peste 55 ani>16.000>200 mg%>350 U>250 U

Peste 70 ani> 18.000>220 mg%>400 U>250 U

Primele 48 oreScădere HTCreştere ureeCalcemiepaO2Deficit de bazeSechestrare lichide

>10%>5 mg%<8mg%<60 mm Hg>4 mEq/l>6 L

>10%> 2 mg%<8mg%<60 mm Hg>5 mEq/l>4 L

Prezenta a 1 sau 2 criterii: PA usoara-moderata

Prezenţa a 3 sau mai multe criterii=PA severă

0-2 criterii= mortalitate 0% 3-4 criterii= mortalitate 15% 5-6 criterii=mortalitate 40% 7-8 criterii=mortalitate 100%

vârsta >55 aniGA >15.000/mmcpaO2 <60mmHgGlicemie >10 mmol/l (180 mg%)uree > 16 mmol/l (45 mg5) (necorectată de hidratare)calcemie < 2 mmol/lAlbumine < 32 g/lLDH > 600 U/l

0-2: PA usoara/moderata≥ 3 : PA severa

APACHE II ≥ 8 = PA SEVERA

IC IV NYHACH Child CBRC dializaImunodepresie

Amilazele: standard, nu exista inhibitori in ser; cresc in PA prin >productiei si <eliminarii

A si L cresc in prima ora, ◦ A scad rapid, L mai lent

A: >N - sensib 90%, specif 70% A>>>3xN-specif. 100%, sensib 60%

Amilazuria Tripsinogen urinar-test rapid stick Sensibilitate 94%/specificitate-95%

TGP,TGO crescute Lipaza/amilaza sunt > in alcool decât in PA

biliară Bl>3mg/dl

Temperatură>>> Leucocitoză>>> CRP, Il/6, elastaza

Rx torace:◦ Pleurezie >stg, rar dreaptă sau bilaterala

Rx abdominala pe gol:◦ Exclude perforatia ◦ Ileus-anse dilatate, colon dilatat ce se amputeaza

la unghiul splenic◦ Disparitia umbrei psoasului◦ Calcificari pancreatice sau calculi biliari

Indicata in orice durere Edem-P hipoecogen !! Vizualizare dificila-gaz Valoare pentru evolutie, monitorizare Evaluarea CBIH, VB-evidente pt etiologie Punctie ghidata

P edematoasa:◦ Largirea P◦ Stergerea desenului lobulat, parenchim

neomogen◦ Infiltrare, edem al grasimii peripancreatice

P necrotica:◦ Contrast - hipoperfuzie sau absenta perfuziei-

necroza◦ Gaz – infecţie cu anaerobi

RMN

CRPE

Eco-endoscopia

Dg : clinic+biochimic+ eco/CT

Dg diferential: - eco, CT, MRCP, CRPE, ecoendo

Prognostic - CT

Complicatii - CT, ecoendoscopie, punctie

1) Dureri abdominale tipice de pancreatită acută

2) Amilaze serice şi/sau lipaze ≥3 normalul3) Modificări caracteristice de PA la CT sau

eco

Necesită 2 din 3

F larg: de reţinut pt. PA severă:

Ischemie sau infarct mezenteric Ulcer perforat Colică biliară Anevrism disecant de aortă Ocluzie intestinală Infarct miocardic inferior

1. pancreatice: pseudochişti, ascită, fistule, colecţii lichidiene, abcese, necroze sterile sau infectate

2. nonpancreatice: ileus, obstrucţie biliară, insuficienţă evacuatorie gastrică, tromboză venă splenică.

1. cardiovasculare: hipotensiune, tahicardie, şoc;

2. pulmonare: pleurezie, edem pulmonar, sindrom de detresă pulmonară acută

3. renale:oliguria, insuficienţă renală acută4. hematologice:tromboze vasculare, CID; 5. metabolice: acidoză metabolică,

hiperglicemie, hipocalcemie6. infecţioase: bacteriemie, sepsis

Scopul: suportiv, simptomatic, evitarea complicatiilor

Orice pacient cu PA = spitalizat (daca este posibil in ATI)

Zilnic consultat de acelasi medic Parametri biochimici +eco – la 4-6h în prima

zi, apoi zilnic

Disfuncţia de organ = cel mai important motiv pentru transfer urgent în ATI

Insuficienta respiratorie: Dispnee, hipoxemie susţinută sub O2

Insuficenta cardio-circulatorie: Tahicardie persistentă >120/min, Hipotensiune refractară la repleţie fluidă corectă

Insuficienta renala:◦ Oligurie cu debit urinar <50 mL/h◦ Insuficienţă renală care nu răspunde la hidratare Encefalopatie

Se urmăreşte în primul rând:◦ Prevenirea hipoxemiei◦ Prevenirea şocului ◦ Asigurarea unui suport hidro-electrolitic adecvat

Componentă critică în îngrijirea pacienţilor cu PA

Substitutie de 1-3l/zi iv, + albumina, plasma

Administrarea agresivă iv de fluide are importanţă critică în combaterea hipovolemiei determinate de:◦ Pierderi în al 3-lea spaţiu (intraluminal digestiv,

intraperitoneal, intrapleural)◦ Vărsături◦ Creşterea permeabilităţii vasculare

◦ Antalgice Petidina (8x50mg iv sau sc)

◦ antispastice◦ Anestezice

Procaina (2g/zi iv),

◦ Antisecretorii gastrice

Calmarea durerii: prioritate în tratamentul PA

Na, K, Ca, Mg Glicemie Functia renala PaO2, Prevenirea hipoxiei (administrare de O2)

hranire pe tub (de preferat)

nutriţie parenterală

Aspiratie naso-gastrica

Alimente po când: Durerea a diminuat semnificativ (nu mai necesită

antalgice iv) Sensibilitatea abdominală a scăzut, cu dispariţia

eventualelor semne de abdomen chirurgical Dispariţia vărsăturilor Zgomote intestinale prezente Ameliorare globală a pacientului

US:◦ Until further evidence is available,

prophylactic antibiotics are not recommended in necrotizing pancreatitis.

◦ There is no indication for routine antibiotics in patients with interstitial pancreatitis.

RO: ◦ antibiotice – utilizate de rutina

Ampicilina (PA biliara); cefalosporine, ciprofloxacin, cefalosporina+metronidazol, imipenem, imipenem + cilastatin (Tienam) – PA severă

PA biliara – ERCP

Medicamentos, alcool – stoparea ingestiei

Inhibitia secretiei P - atropina, glucagon, calcitonina,

somatostatina?

Antiinflamator

INSUCCES

In cazuri selectionate:Pancreatită acută recurentă de cauză biliară-colecistectomie Pseudochisturile : drenaj daca: suprainfecţie, insuficienţă evacuatorie gastrică, fistulizare, ascită; drenajul se poate face percutan, endoscopic sau chirurgical.CRPE : PA severă biliară la un pacient stabil hemodinamic, colangitănecroză pancreatică de peste 30% infectată : debridare şi drenare chirugicală.

Semnele de severitate ale PA trebuie evaluate la internare

Cei mai importanţi markeri de severitate sunt:

Insuficienţa de organ (mai ales multiplă) Necroza pancreatică

CT cu contrast = cel mai bun test pt a diferenţia PA interstiţială de cea necrotică

Transfer în ATI dacă există insuficienţă multiplă de organ sau alte semne de severitate

Mortalitatea în PA necrotică cu insuficienţă multiplă de organ >36%.

Proces inflamator continuu caracterizat clinic prin:

◦ Durere

◦ Pierderea ireversibilă a funcţiei exocrine şi endocrine

Incidenţa - 0,3-10/100 000 loc /an

PC este mai frecventa la barbati decat la femei, la negri comparativ cu albi

In ultimele decade

◦ tendinta de crestere a incidentei PC la femei

◦ micsorarea varstei debutului si diagnosticului PC cu circa 10 ani, fapt explicat atat prin inceperea consumului de alcool mai devreme, dar si prin imbunatatirea metodelor de diagnostic.

TOXIC-METABOLICE

IDIOPATICE

GENETICE

AUTOIMUNE

RECIDIVA PA SEVERE

OBSTRUCTIVE

Alcool

Fumat

Hipercalcemie (hiperparatiroidism)

Hiperlipidemie

Medicamente (intoxicatie cu fenacetin)

GENETICE

◦ Transmisie autosomal dominanta (mutatia genei tripsinogenului cationic codon 29,122)

◦ Transmitere autosomal recesiva (gena SPINK1, CFTR, tripsinogen cationic codon 16,22,23, deficit alfa-1-antitripsina)

• AUTOIMUNE• PC izolata• Asociata cu alte afectiuni autoimune: sdr Sjogren,

ciroza biliara primitiva, boli inflamatorii intestinale

• PANCREATITE ACUTE SEVERE RECIDIVANTE• Pancreatite acute necrozante severe• Pancreatite acute recidivante• Iradiere• Ischemie

• OBSTRUCTIVE• Obstructie canalelor (tumora)• Pancreas divisum• Dischinezia sfincterului Oddi

1.Ipoteza defectului localizat initial la nivelul canalelor mici ( “dopurilor proteice”)

◦ secretia pancreatica anormala

◦ vascozitate mare datorita continutului proteic cantitati mari de lactoferina

◦ precipitate proteice intraductale◦ adevarate “dopuri” obstructie,leziuni epiteliale, distructie acinara, necroza, inflamatie si fibroza

2.Teoria injuriei acinare primare

◦ ipoteza toxic-metabolica: efect citotoxic direct al alcoolului

◦ ipoteza radicalilor liberi:

◦ cresterea fragilitatii organitelor eliberarea enzimelor lizozomale activarea lor prematura initierea cascadei activarii altor mediatori injuria acinara si pancreatita.

DURERE

INSUFICIENTA PANCREATICA ◦ EXOCRINA◦ ENDOCRINA

recurentă, afectează calitatea vieţii Epigastru, Mezogastru, hipoc stg, iradiere

în spate Alcool, grăsimi intensifică iar aplecarea

scade Mai puţin de 15% nu au durere Localizare atipică: flancuri, torace inf, tot

abdomenul Contradicţie durere şi semne P crescută intraductală?

EXOCRINA:◦ Steatoree, balonări

◦ Scădere ponderală

◦ Deficienţe vitaminice liposolubile

ENDOCRINA:◦ DZ

Metabolice: malabsorbtie, metabolism fosfo-calcic

HDS: pseudochist, tromboza vena splenică, UD, VE/gastrice

Noduli subcutanaţi-necroză ţ adipos

Icter, colangita

Obstrucţie gastrică, duodenala

Fistule pleuro-pancreatice

Colecţii

Patogenia complicaţiilorPatogenia complicaţiilor

conţin ţesut pancreatic necrozat + suc pancreatic

Complicaţii: ◦ Hemoragie◦ Ruptură◦ Perforaţie

Imagistic◦ Rx, Ecografie, CRPE, CT, RMN

Funcţional◦ Teste indirecte◦ Teste directe◦ Grăsimi fecale◦ TTGO

Rx-pe gol -Calcificări pancreatice◦ 95% specificitate, sensibilitate 30%

Studii baritate-stenoze duodenale, compresii antru gastric

Investigaţie de bază, de primă intenţie Sensib-60-70%; SPECIF-80-90% Stadiile precoce-nedg eco Nu există criterii clare Măsurarea P, contur, textură Semne eco: dilatarea ductului,

hiperecogenitatea pereţilor, calcificări, pseudochişti, calcificări, modif ale arhitecturii P

Colecţii, mase, Ascită, HTP

Evită dificultăţile datorate gazelor intestinale, ţ adipos

Rezoluţie spaţială

Mărimea P Lărgirea difuză, atrofie Contur neregulat Alterarea ductelor Calculi, calcificări Sensibilitate-74-94%; specif icitate 84-

100%:+20% cazuri faţă de eco

Fibroza calcificări sau calculi Anomalii de duct pancreatic

neregularităţi ale ductului pancreatic, aspect de „mătănii”

alternanţă de stenoze şi dilatări (lacuri) colecţii care comunică cu sistemul ductal prezenţa calculilor intraductali permite intervenţii endoscopice (plasare de

proteze, extragere de calculi), dar şi prelevare de material prin periaj pentru citologie

Complicatii =2-3%, mortalitate=0,15%

Teste directe◦ colectarea sucului pancreatic înainte şi după stimulare: secretina,

colecistokinina

◦ Colectarea sucului duodenal printr-un tub introdus în duoden, de-a lungul unei ore şi identificarea unei cantităţi de bicarbonat sub 80mEq este diagnostică pentru PC

◦ Metoda este sensibilă, dar invazivăFals+: DZ, b celiacă, CH, gastrectomie

◦ Testul Lundh: 300ml apa: masă 5%P, 15%HC, 6%L◦ Suc D aspirat la 2H◦ Tripsina-10-30U/ml(<8U/ml)

Teste fara intubatie:◦ Teste fecale:

◦ chimotripsinogen fecal◦ elastaza fecala = niveluri joase (valoare doar în formele

avansate)◦ grăsimi în scaun/72 ore peste 7g/zi◦ Testul urinar: NBT-PABA◦ Testul la pancreolauryl◦ Teste respiratorii: trioleina

Testul urinar: NBT-PABA

Test respirator trioleina

Alte explorări◦ Nivelul amilazelor şi lipazelor pot fi uşor crescute

în timpul exacerbărilor, dar în general sunt normale.

Funcţia endocrină ◦ valoarea glicemiei◦ testul de toleranţă la glucoză◦ peptidul C.

Alterarea funcţiei endocrine necesită distrucţii majore ale pancreasului.

SenzitivitatSenzitivitatee

ERCPERCP CTCT ECOECO

Pancreatita Pancreatita cronicăcronică

71-93%71-93% 74-90%74-90% 43-83%43-83%

Cancer Cancer pancreaspancreas

88-96%88-96% 61-87%61-87% 23-84%23-84%

Cauză Trat durerii Trat insuf P exocrine şi endocrine Trat complicaţiilor

abstinenţa la alcool dieta

Mese fracţionate 2500-3500 calgrăsimi<60 g/zitrigliceride cu lanţ mediu 80-120 g/zi (în steatoreea severă)Proteine 80-120 g/ziCarbohidraţi 300-400 g/zi

Vitamine liposolubile: A, D, E, KEnzime pancreatice inhibitori secreţie gastricăInsulinoterapie pentru DZ

Aspirină-4x0,5-1g Spasmolitice-butilscopolamină-5x10mg

supozitoare Analgetice centrale cu acţiune medie-

tramadol-400mg zilnic po sau sup Buprenorphine Antidepresive Blocarea plexului celiac

◦ Morfina-de evitat din cauza spasmului Oddian

Indicaţii: scădere ponderală, steatoree, meteorism important, flatulenţă

Preparate cu enzime: conţinut lipazic mare, minimicrosfere gastrorezistente, eliberare rapidă a enzimelor

1 g lipide = 2000 u lipaza; maxim 15,000-20,000 u lipaza/kg corp

B. CeliacaGiardiazaSuprapopulare bacterianaSdr de ansa oarba

A, D, E, K B - alcoolism

TRATAMENT ENDOSCOPIC

Provocare

De actualitate: Tablou clinic incipient nespecificAgresivitateDificultatea chirurgiei

De perspectiva:◦ Strategii de screening◦ Tratament multimodal◦ Studiu molecular

Chirurg

Oncolog

Gastroenterolog

•Incidenţa 8-10/100.000 loc/an•Egală cu mortalitatea•5% din decesele cauzate de cancer•Loc 5 ca mortalitate T solide•Supravieţuire 24 luni rezecat, 6 luni nerezecat

Localizare:

75 %: cap, istm, pancreas uncinat 15 %: corp 10 %: coadă

Microscopic: 90% adenocarcinoame ductale, slab diferenţiate Rar sau foarte rar: carcinom cu celule gigante, carcinoame

epidermoide, chistadenocarcinom seros sau mucinos, carcinom cu celule acinare

Caracteristici: Predilecţie pentru invazie locală şi metastazare la distanţă –

hematologic, limfatic, peritoneal

- 50-75% rezecţii: metastaze peritumorale- 80% din rezecţii: recidivă locală sau la distanţă în 2 ani

după chirurgie

Factor Risc relativ

Fumat 2-5

Pancreatita cronică 2-26

Diabet zaharat tip 2 2-3

Obezitate 2

Factori de mediu (2-nafitlamin, benzol, etilen, DDT) ?

Etnie (afro-americani, evrei ashkenazi, insulele Pacific) 1-2

Pancreatita ereditară 50-60

Sindromul cancerului pancreatic ereditar (≥2 rude grad I) 2-18

(3 rude grad I

= risc x57)

Fibroza cistică 2-61

Polipoza adenomatoasă familială 5

Sindromul Peutz-Jeggers 132

Cancer de sân sau ovarian ereditar 2-9

Cancer cap Cancer corp Cancer de coada P

1. Icter progresiv + prurit

2. Scadere ponderala

3. Hepatomegalie

4. Semnul Courvoisier – Terrier

5. Durere inconstanta, de intensitate redusa

1. Durere intensa

2. Scadere in greutate

3. Tromboflebita migratorie

4. icter

1. Durere intensa

2. Tromboflebita migratorie

3. Tulburari de glicoreglare

4. Absenta icterului

Insuficienţă evacuatorie gastrică

Ascită

Sindrom de malabsorbţie

Hipercoagulabilitete - tromboembolii (tromboză vene distale, tromboză migratorie, embolie

pulmonară), 15-75%

Suspiciune clinică

Icter nedureros

Dureri epigastrice+dorsale

Inapetenţă, scădere ponderală

Pancreatită de cauză neclară,Vârsta >50 ani

◦ Ecografie abdominală

◦ Markeri tumorali: CA 19.9 (sensibilitate 69-93%, specificitate 68-97%)

◦ CT metoda standard de stadializare; diagnostic, rezecabilitate, urmărire postoperatorie

◦ Ecoendoscopie (tumori mici <2 cm, invazie vasculară, afectare ganglionară) + puncţie aspirativă cu ac fin*

◦ Colangiopancreatografie RMN (leziuni chistice, TIPMP)

◦ ERCP 90% sensibilitate, rol terapeutic

◦ PET, PET/CT

◦ Laparoscopie exploratorie (metastaze peritoneale sau hepatice mici, 25% din cazuri)

* Confirmare la pacienţii nerezecabili şi anterior tratamentului neoadjuvant

0 TisNoMo

IA T1N0M0

IB T2N0M0

IIA T3N0M0

IIB T1-3N1M0

III T4,oriceN, M0

IV Orice T, orice N, M1

Clasic: stadializare intraoperatorie

- mortalitate perioperatorie- laparotomia nonterapeutică – 6 luni supravieţuire postoperatorie

Modern: stadializare preoperatorie

- rezecabili: 20% (stadiul I) - nerezecabili: 80% : - stadiu local-avansat (II, III) (invazie vasculară) 40% - stadiu metastazat (IV) 40%

Stadiu Supravieţuire medie

(luni)

Rată supravieţuire la 2 ani (%)

I Localizat 12-18 20-35

II/III Local avansat 4-6 10

IV Metastazat 3 0

Direcţii de îmbunătăţire a prognosticului:

• tratament sistemic

• strategii de prevenţie

• detecţie precoce

Stadiul I: rezecţie radicală (R0) duodenopancreatectomie cefalică Whipple/Whipple

modificată (conservare pilor) pancreatectomie distală + splenectomie + monochimioterapie adjuvantă (gemcitabină, 5-FU) + radioterapie (R1)

Stadiul IIA Chimio + radioterapie trialuri tratament neoadjuvant chirurgie: pancreatectomie / by-pass paliativ

Stadiul IIB şi III chimioradioterapie

Stadiul IV chimioterapie: gemcitabină + derivaţi de platină/erlotinib

(indice de performanţă bun) a doua linie: nestandardizată; 5-FU, capecitabină,

oxaliplatin trialuri clinice

Metastaze

CT protocol pancreatic

Fără metastaze

Biopsie percutanată

Paliativ/Trialuri clinice

EcoEDS + BAAF

RezecabilBorderline rezecabil

Local avansat

Chimio+-radioterapie

Chirurgie

Chimioterapie adjuvantă

Restadializare

Chirurgie

BAAF biopsie aspirativă cu ac fin

Chimioterapie: monoterapie (gemcitabină) sau combinate

Radioterapie (metastaze simptomatice osoase, cerebrale)

Endoscopie intervenţională: stent biliar, stent duodenal

Terapie antalgică în trepte + metode invazive (administrare peridurală, blocarea plexului celiac)

agenţi cu acţiune ţintită◦ receptor celular, factor de creştere, enzimă◦ Erlotinib: inhibă receptorul pentru Epidermal Growth

Factor◦ Bevacizumab: Ac monoclonal umanizat Vascular

Endothelial Growth Factor◦ Marimastat: inhibă metalproteinaza matriceală◦ Tipifarnib: inhibă activarea oncogenei Ras, inhibă

creşterea celulară şi angiogeneza

agenţi multi-ţintă, agenţi ţintiţi combinaţi

Rămâne neoplazia cu prognosticul cel mai sumbru◦ Invazie locoregională şi metastazare precoce◦ Doar 20% rezecabili în momentul diagnosticului, iar 80%

recidivă în 2 ani◦ 80% nerezecabili

Progrese în chimioterapie◦ Gemcitabina: 1997 prima linie standard, beneficiu faţă de

5-FU◦ Trialuri comparative, combinaţii: erlotinib + gemcitabină

– îmbunătăţirea supravieţuirii

Studiu genomic şi mecanisme moleculare: noi agenţi terapeutici

Suspiciune clinică

Icter nedureros

Dureri epigastrice+dorsale

Inapetenţă, scădere ponderală

Pancreatită de cauză neclară,Vârsta >50 ani