curs 1 - complicaiile cirozei (ascita si pbs)

COMPLICATIILE CIROZEI

ASCITA

Definiţie: lichid liber in cavitatea peritoneala

Epidemiologie:50% - ascita in 10 ani50% - traiesc 2 aniRezistenta la diuretice la 10% din cirotici

Ascita refractara – 25% traiesc 1 an

CAUZELE ASCITEIFRECVENT RAR FOARTE RAR

•CIROZA•CARCINOMATOZA

•SINDROM NEFROTIC•INSUFICIENTA CARDIACA

•SINDROM BUDD-CHIARI•TROMBOZA VENEI PORTE•PERITONITA TBC•ASCITA CHILOASA•PANCREATITA•ASCITA BILIARA•PERICARDITA CONSTRICTIVA•SINDROM MEIGS•PSEUDOMIXOMA PERITONEI•MEZOTELIOM PERITONEAL

Patogeneza ascitei1. HTP: exces de lichid in sinusoidele hepatice

congestionate; lichidul depaseste capacitatea limfaticelor intrahepatice si transudeaza in ficat

2. Teoria suprafluxului: un stimul care se formeaza in ficat determina hipervolemie prin retentie crescuta de Na la nivel renal

3. Teoria subumplerii: cand incepe formarea ascitei apare contractia lichidului intravascular cu cresterea presiunii oncotice si scaderea presiunii venoase portala; aceasta determina retentia de Na la nivel renal (compensator)

4. Teoria vasodilatatiei arteriale periferice: scaderea FSR cu stimularea axului RAA si retentie de apa si Na

Evaluarea pacientului cu ascita

Anamneza:BHA (cauza frecventa)Factori de risc (hepatita virala,

injectii, tatuaje, piercing, etc.)Cauze necirotice – vezi tabel

Cauze de ascita Indicii cliniceAscita cardiaca Semne de ICCAscita maligna Malignitate cunoscuta

Absenta stigmatelor de boala hepaticaDureri abdominale – fScadere ponderala – f

Ascita TBC Durere abdominala persistenta si febraAdesea TBC extraperitoneala

Sindrom nefrotic Anasarca si proteinurie la un DZ

Ascita pancreatica Dupa un episod de pancreatita acuta severa sau de pancreatita cronica

Cauze necirotice ale ascitei

Evaluarea pacientului cu ascitaExamenul fizic:Abdomen marit de volumMatitate deplasabila > 1500 mlHernii abdominaleEcografii abdominale:> 100 ml de lichid asciticSplina (valoare normala < 12cm)

>12cm si VP crescutaDiferentiaza ascita de obezitate ,

tumori ovariene, etc.

Gradarea clinica si tipuri de ascita

Gradare:1.Examen fizic atent2.Usor detectat dar relativ redus3.Evident dar nu in tensiune4.In tensiune

Gradarea clinica si tipuri de ascita

Ascita refractara:Definitie: ascita care nu poate fi mobilizata Recidiva precoce dupa paracenteza Nu poate fi prevenita de terapia medicalaExista 2 tipuri:1. Rezistenta la diuretice (nu raspunde la doze

maxime de diuretice Spironolactona 400mg +160mg Furosemid)

2. Intratabila cu diuretice: dupa tratamentul diuretic dezvolta complicatii: azotemie, hipotensiune, anomalii hidroelectrolitice, hipoNa, encefalopatie.

Gradarea clinica si tipuri de ascita

Ascita sanguinolenta:Hematii > 10.000 /mm³Frecvent dupa paracenteza traumatica –

se limpezeste de obicei pe parcursFrecvent: canceroasa, TBC, pancreaticaAscita chiloasa:Datorita cantitatii mari de limfaTrigliceride > 200 mg/dlPoate fi exudat 3-4 g/dl (nu transudat

cum e de obicei)

INVESTIGATII DIN LICHIDUL DE ASCITA

RUTINA OPTIONAL RAR INUTILE

•NR. CELULE•CULTURA•ALBUMINA•PROTEINE TOTALE

•GLUCOZA•LDH•AMILAZE•COLORATIE GRAM

•CULTURA / FROTIU TBC•CITOLOGIE•TRIGLICERIDE•BILIRUBINA

•PH•LACTAT•ACE•AFP•COLESTEROL

A. CelularitateaLichid de ascita cu ≥250 PMN/mm³ - infectieOrice inflamatie a ascitei: ascita neutrocitara

(≥250 PMN)Daca ascita e sanguinolenta corectie (poate

avea si infectie si sange): 1 PMN este scazut din nr. de celule pentru fiecare 250 de hematii pentru a corecta PMN care patrund in lichid odata cu sangele

B. Cultura:Inocularea imediata pe mediu aerob/anaerob

cu 10 ml de lichid (sensibilitate 90%)

C. Gradientul albumina serica/albumina din lichidul de ascita (GASA):GASA >1,1g/dl – HTP (ciroza,

hepatita alcoolica) 97% sensibilitateGASA<1,1 g/dl (carcinomatoza, TBC)D. Masurarea proteinelor totale in

lichidul de ascita (PTLA):Determina cauza ascitei – vezi tabelRisc de infectie (la cei cu proteine <

1,0 g/dl)

Cauze de ascita Indici ai lichidului de ascita

Ascita cirotica GASA >1,1g/dlPTLA <2.5g/dl

Ascita cardiaca GASA >1,1g/dlPTLA >2.5g/dl (ficatul cardiac functioneaza)

Carcinomatoza peritoneala

GASA <1,1g/dlPTLA >2.5g/dlCelule maligne

Ascita TBC GASA <1,1g/dlPTLA >2.5g/dlLeucocite >500/mm³; predomina limfocitele

Ascita chiloasa GASA <1,1g/dlPTLA >2.5g/dl

Sindrom nefrotic GASA <1,1g/dlPTLA <2.5g/dl

Ascita pancreatica GASA >1,1g/dlPTLA <2.5g/dlAmilaze in lichidul de ascita> ca in ser (>1000u/l)

Tratamentul ascitei cirotice1. Identificarea factorilor precipitanti:- Abateri alimentare- Sangerare G-I cu resuscitare- Carcinom hepatocelular + TVP- Iatrogen (solutii saline)- Nu iau diuretice2. Balanta sodica:- Aport sodic ≤ pierdere de sodiu- Pierderea sodica = insensibila (5 mmol/zi) + fecala

(5mmol/zi) + excretia urinara 3. Restrictia sodica:- 2g/zi (88 mmol/zi)- O dieta fara sare singura – 10% sanse de reusita- Excretia urinara Na > aportul alimentar permis :

necomplianta la dieta4. Colectarea urinii /24h pt Na si creatinina (15-20 mg/kg/zi

la barbati si 10-15 mg/kg/zi la femei); monitorizarea seriata permite administrarea dozelor optime de diuretic

Tratamentul ascitei ciroticeEvaluarea tratamentului diuretic si al

complicatiilor

Examen fizic Urina/24h ChimicGreutateVolumul lichidului de ascitaEdemeEncefalopatie

VolumExcretie de Na

NaKCreatinina

Tratamentul ascitei cirotice5. Terapia diuretica: Diureticul se creste la 3 zile daca excretia sodica nu

creste sau greutatea corporala nu scade Crampe gambiere: sulfat de chinina 200mg x 3/zi Complicatii:- Azotemia- Alcaloza- Hipovolemia- Encefalopatia- Anomalii electrolitice (Na si K)Scop rezonabil: balanta sodica negativa cu pierdere

ponderala de 0.5Kg/ziEdeme periferice: pierdere mai rapida in greutate (1kg/zi)

Tratamentul ascitei ciroticeTerapia diuretica in trepte:

1. Spironolactona:- De electie- Conserva K – mai putin hipopotasemiant- Mai slab natriuretic decat Furosemidul - O data/zi T ½ lung = 5-7 zile- Maxim 400mg/zi2. Scheme combinate:- S100+F40mg o data/zi (ideal pentru K) - Cresterea dozelor se face pastrand acest

raport

Ascita refractaraMasuri optionale: Paracenteza cu volum maxim ≥ 5l- Sigur si eficace;- Mai putin periculoasa ca diureticele (mai ales vis-à-vis de

anomaliile hidroelectrolitice, azotemie)- La 2 saptamani- Rezolutie mai rapida a ascitei in tensiune- Folosirea albuminei este controversata (sub 5l) – e sarata,

molecula mica => paraseste vasul TIPS- Shunt intre VH si VP- Scade gradientul de presiune porto-cava- Eficace la 90% dupa 1-3 luni- Diuretica dupa TIPS- Creste supravietuirea- Eco doppler apreciaza supravietuirea

Ascita refractara

Shunt peritoneo-venos (tub ce leaga cavitatea peritoneala de vena jugulara):

- Tratament ameliorant al ascitei pe termen lung

- Nu modifica supravietuirea- Nu scade durata spitalizarii- Complicatii (infectii, ICC, HGI prin varice

rupte, CID, tromboza shuntului)Transplant hepatic:- Salveaza vieti mai ales daca nu au SHR

Peritonita bacteriana spontana

(PBS)

• Pacientii cu ascita si ciroza pot dezvolta peritonite bacteriene acute fara o sursa primara evidenta a infectiei

Patogeneza e controversata:1.Translocarea (bacteriile patrund din intestin, prin peretele intestinal, in cavitatea peritoneala) cu cultura pozitiva din ganglionii mezenterici2.Insamantarea hematogena (bacterii – limfatice – circulatia generala). 50% din pacienti au bacteriemie cu acelasi microb ca in ascita si il gasim si in alt sediu (plaman, tract urinar)

Factori de risc ai PBS

1. Depletia continutului proteic al lichidului de ascita <1g/dl – depletia opsoninelor

2. HDS mai ales variceala favorizeaza translocatia

3. Existenta in antecedente a unui episod de PBS

Manifestarile clinice

PBS pot fi:1.Asimptomatice 2.Forme cu dureri abdominale

generalizate, febra, frisoane, sensibilitate abdominala, greata, varsaturi, hipotensiune, tahicardie, leucocitoza, azotemie, encefalopatie

Variante de PBS

1. Cultura pozitiva cu un singur tip de microbi cu PMN > 250/mm³, fara sursa cunoscuta sau suspecta de infectia intraabdominala

2. Cultura negativa si PMN > 250/mm³, fara sursa cunoscuta sau suspecta de infectia intraabdominala (ascita neutrocitara cultura – negativa )

3. Bacterascita monomicrobiana neneutrocitara (cultura pozitiva, PMN < 250/mm³);

- daca e asimptomatica infectia se remite spontan

- daca e simptomatica se administeaza antibiotic

Variante de PBS

4. Bacterascita polimicrobiana (cultura pozitiva cu mai multe tipuri de microbi, PMN < 250/mm³) se produce prin inteparea cu acul a anselor intestinale in timpul paracentezei

5. Peritonita bacteriana secundara (PMN > 250/mm³, germeni multipli), avem sursa intraabdominala a infectiei (infarct mezenteric, apendicita, ulcer perforat)

4. si 5. necesita tratament antibiotic cu spectru larg (Gram(+), Gram (-), anaerobi)

Tratamentul PBS1. Cand numarul de PMN > 250/mm³, fara sa astepti

rezultatul culturilor se administreaza antibiotic cu spectru larg (cefalosporine de generatia a-III-a)

De electie Cefotaxim- Lipsit de toxicitate renala- Acopera 94% din flora ce determina PBS- Doza este de 2g /8h timp de 5 sau 10 zileNu se administeaza aminoglicozide pentru ca sunt

nefrotoxice si pot determina sindrom hepato-renalAlternative: - Fluorochinolone- Augmentin

Tratamentul PBS

2. Paracenteza la 48h - Acelasi numar de microbi Nu raspunde la Cefotaxim (6%) PBSec3. Albumina i.v. - 1.5g/Kc in timpul diagnosticului - 1g/Kc in ziua a 3-a a

tratamentului scade riscul I.R scade mortalitatea in PBS

Profilaxia infectiei lichidului de ascita

Norfloxacina:Absorbtie orala scazuta – ramane in

intestin, omoara microbiiEficace pe germenii Gram (-)Scade riscul infectiei cu 60%400 mg oral/ziNu modifica mortalitatea generala