convegno 14 dicembre 2012 lo parrino
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“La risposta territoriale allo scompenso psichico in adolescenza: metodologia e
organizzazione del servizio multidisciplinare dell'UFSMIA Firenze”
Riccardo Lo Parrino
Mario Landi NPI ASL 10 - FIRENZE
Vinci, 14/12/2012
AMBULATORIO ADOLESCENTI UFSMIA ZONA FIRENZE
Servizio per la gestione dello scompenso psichico in adolescenza
UFSMIA Firenze
Mario Landi Riccardo Lo Parrino Cinzia Ulivelli Simona Ceccanti
Stefania Bonechi Alessandra Fabbri Daniela Marasco
Barbara Milani Anna Maria Brizzi Giovanni Daffra
Simone Fossi Margherita Musso
Il presente progetto è frutto della prolungata comune esperienza clinica e di riflessione metodologica portata avanti in questi anni all’interno dei servizi territoriali della Salute
Mentale Infanzia e Adolescenza (UFSMIA) e con altri interlocutori (NPI dell’AOU Careggi e
Unità Funzionale Salute Mentale Adulti ) dell’area metropolitana fiorentina nell’ottica degli
interventi terapeutici necessari a fronte della complessità del disagio psichico in età evolutiva e della necessaria specificità delle risposte da
attivare nelle situazioni di scompenso adolescenziale acuto.
Il Servizio Ambulatoriale per lo scompenso psichico in adolescenza” è integrato all’interno dell’organizzazione complessiva dell’UFSMIA e si propone come: Polo unico ed organizzato a livello zonale come percorso preferenziale rispetto ai canali ordinari: via di accesso che prevede una risposta tempestiva (infatti spesso la risposta terapeutica in questi casi è programmabile solo in tempo reale)
I
Luogo di cura territoriale che mantiene i riferimenti quotidiani pur configurandosi con carattere intensivo (e cioè con interventi
ripetuti e ravvicinati nel tempo) la' dove non si prefigura la necessità di un percorso
ospedaliero
Risposta sul territorio strettamente connessa con ambiti istituzionali non clinici (Servizi
Sociali,Tribunale Minori, Istituzione scolastica, Comunità per minori, ambienti di
socializzazione) allo scopo di attivare - riattivare risorse, creare sinergie
Possibilità di risposta complessa che cioè coinvolge più figure professionali (e non un
singolo professionista) per i bisogni presentati a vario livello dall’adolescente e dalla sua famiglia, che pertanto comprende il lavoro
individuale col ragazzo e quello con la famiglia ed il contesto
Comune matrice teorica che unifica le diverse aree di intervento la
riconosciamo nel modello della mentalizzazione, concettualizzazione che trova in ciascuna area di intervento
peculiari risonanze. Nel lavoro con la famiglia è previsto
anche il contributo del modello sistemico relazionale.
La crisi stessa può essere il segnale di uno scacco delle competenze
riflessive del ragazzo: nel corso della crisi il paziente diventa sempre più
incerto rispetto a ciò che prova verso se stesso e gli altri, le figure di riferimento; riferisce vissuti di
agitazione mentale che creano ansia e possono indurre all’agito
comportamentale.
I genitori portano una incapacità a mentalizzare (J.G.Allen, P. Fonagy,
2001) gli stati interni del figlio e la difficoltà a mantenere coesione nel
proprio mondo rappresentazionale crea instabilità e disorientamento.
L’esperienza struttura la mente (anche in senso psicopatologico)
Lo scompenso la destruttura
Intervento sul soggetto – gruppo
familiare / contesto di vita
Una riflessione sulla fruibilità delle proposte di
intervento e sull’outcome delle proposte stesse determina le scelte terapeutiche successive alla fase di accoglienza e
gestione dell’acuzie: intervento educativo per il minore (spesso primo presidio di
intervento) e supporto alla coppia genitoriale, supporto psicoterapico alla relazione madre o padre – figlio/a, intervento prevalentemente centrato sul sostegno terapeutico alle risorse
del minore con attivazione di eventuali supporti eterofamiliari: famiglia affidataria,
istituzioni di cura ecc.
E’ importante creare uno spazio per fermarsi, “fare una pausa per
pensare”, nel quale il paziente e la coppia genitoriale possano recuperare elementi di riflessività non acquisiti o
perduti nella crisi e riacquisire competenze per mentalizzare.
AMBULATORIO ADOLESCENTI UFSMIA ZONA FIRENZE
SERVIZIO AMBULATORIALE MULTIDISCIPLINARE PER
ADOLESCENTI CON SCOMPENSO PSICHICO
PRESENTAZIONE
Il “servizio ambulatoriale per adolescenti” dell’ UFSMIA Fi intende
proporsi come servizio territoriale zonale (servizio ambulatoriale e non semplice ambulatorio) per la gestione di casi di
adolescenti in fase di scompenso psichico, in stretta connessione con le
strutture ospedaliere di riferimento (Meyer, NPI Careggi, Istituto Stella Maris,
SPDC, DEA), quando sia richiesto un intervento tempestivo ma programmabile nell’arco di qualche giorno (emergenza vs urgenza), laddove non sia necessario
un ricovero.
Servizio ambulator. territoriale per
adolescenti con scompenso
psichico
AMBULATORIO ADOLESCENTI UFSMIA ZONA FIRENZE ACCESSI
urgenze (differibili) – grave psicopat.
pls mmg siast comunità
emergenze (non differibili)
118 DEA
Meyer
SPDC
IPM
NPI Careggi, Meyer
Quadri Psicopatologici (ICD-10) n Disturbi affettivi (f30-39) n Sindromi fobiche, da stress e
somatoformi (f40-48) n Disturbi psicotici (f20-29) n Disturbi di personalità (f60-69) n Disturbo della condotta e delle emozioni
(f90-98) n In fase acuta/subacuta
n Gli scompensi in D.C.A vengono gestiti da uno specifico percorso ambulatoriale territoriale, in rete con il nostro Servizio, insieme al Servizio di NPI dell’Ospedale di Careggi.
È prevista una stretta collaborazione con i Sert nei casi di comorbidità con abuso di sostanze
Consulenza specialistica NPI presso
n SPDC per minori eventualmente
ricoverati che non siano già in carico ai Servizi SMIA, su richiesta dello Psichiatra di reparto e da attuarsi nei tempi più rapidi possibili
Età: 12-18 Residenza nel Comune di Firenze
Orario di attività Le prime visite vengono effettuate il mercoledì e il venerdì mattina. L’articolazione su due giorni è pensata per soddisfare quanto più possibile i requisiti della tempestività e della intensità della presa in carico, ed è da intendersi flessibile e adattabile alle esigenze emergenti nelle diverse situazioni.
Il mercoledì si svolge la riunione di équipe
AMBULATORIO ADOLESCENTI UFSMIA ZONA FIRENZE
L’équipe multidisciplinare n 2 Npi n 2 Psicologi n 6 Educatori Professionali n 1 Infermiere n Psicologi tirocinanti/specializzandi e
volontari È previsto un raccordo con uno psichiatra
degli adulti, appositamente designato dall’UFSMA Firenze, al raggiungimento della maggiore età per il passaggio della presa in carico.
Presidio di Borgognissanti
Sede
AMBULATORIO ADOLESCENTI UFSMIA ZONA FIRENZE
Front-office telefonico cittadino
lunedì – mercoledì – venerdì mattina
055 6934438
N.B.
Per i pazienti che non provengono direttamente dall’Ospedale per
l’accesso al servizio si prevede la richiesta di Visita Neuropsichiatrica urgente redatta dal pediatra o dal
mmg
LA METODOLOGIA DEL
LAVORO DI ÉQUIPE
AMBULATORIO ADOLESCENTI UFSMIA ZONA FIRENZE
Prima visita Viene fatta insieme dal gruppo di lavoro (SISTEMA CURANTE), di cui fa parte:
NPI; Psicologo; Infermiere; Educatore.
Si prevede un momento di accoglienza precedente la visita con raccolta dati da
parte dell’infermiere o dell’educatore. Di norma vengono visti insieme il
paziente e i genitori
Nella situazione di acuzie l’avvio della fase diagnostica
non è mai scisso dal contemporaneo avvio della
presa in carico dell’adolescente e della sua
famiglia.
Obiettivi della prima fase
• Ridurre il livello di angoscia • Facilitare e promuovere il processo di
mentalizzazione • Riattivare le risorse interpersonali e i
contesti di socializzazione
Operatività della prima fase (dalla prima visita alla costruzione del
progetto terapeutico)
n Fase di accoglienza e gestione della crisi (NPI - Psicologo - Educatore - Infermiere)
n Assessment e interventi urgenti necessari n Stabilizzazione del paziente
n Attivazione di intervento educativo (a domicilio e/o ambulatoriale)
n Attivazione di ambiente terapeutico
(“Percorso Verde”, centri diurni, strutture residenziali)
n Attivazione della rete Istituzionale
(SIAST, T.M., scuola )
In a lcune s i tuaz ion i la comunità terapeutica rappresenta un elemento indispensabile della cura, che deve prevedere un percorso organizzato e strutturato sia nella fase precedente l'inserimento che nella fase successiva alla dimissione.
R i su l t a f ondamen ta l e l a s t r e t t a collaborazione fra il gruppo curante territoriale e la comunità terapeutica sia per la stesura che per la messa a punto in itinere del programma.
Entrambe le équipes sono impegnate nella definizione e nell'attuazione del lavoro con la famiglia, lavoro che resta un elemento significativo ed imprescindibile anche quando l'adolescente vive in comunità.
Dati di attività dicembre 2010 - aprile 2012
AMBULATORIO ADOLESCENTI UFSMIA ZONA FIRENZE
n n° richieste: 88 (M 42 e F 46) n n° prime visite: 86 (M 42 e F 44) n età alla prima visita: min 11a 2m
max 17 aa 10m n n° pz presi in carico: 77 (M 41 e F
36)
1
1
1
1
1
2
4
4
5
6
8
9
12
31
0 5 10 15 20 25 30 35
Problemi relazionali e familiari
Etilismo acuto
SPTDS
Condotte autolesive
D. Fobici e Somatoformi
S. Tourette
DCA
Depressione grave
D. psicotico
DOC
TS
Fobia Sociale
DAP
D. della Condotta e DOP
Diagnosi d’invio
Comorbidità con uso di sostanze e/o alcool (1° visita): 8
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Medico curante Ospedale UFSMIA Fi SIAST ComunitàNPI Careggi PS Santa Maria Annunziata Meyer PS Santa Maria Nuova SPDC Stella Maris
Invianti
Ricovero in una fase dell’intervento
Ø NPI Careggi:1 Ø Meyer+NPI Careggi:1 Ø Stella Maris:2 Ø Meyer+Stella Maris: 2 Ø SPDC Asl 10: 2 Ø Meyer: 1 Tot: 9
DH in una fase dell’intervento
DH (NPI Careggi):11
Ricovero+DH (NPI Careggi):3
Inserimenti al Percorso Verde: 12
Inserimenti in Comunità
.Comunità Terapeutiche: 2
.Comunità Educative:1
Integrazione con altri servizi
.Casi seguiti con Ser.t: 2
.Casi seguiti con il SIAST: 34
0
5
10
15
20
25
Disturbi delcomportamentoe delle emozioni
(f90-98)
Sindromifobiche, da
stress esomatoformi
(f40-48)
Disturbi affettivi(f30-39)
Disturbipsicotici (f20-29)
DCA (f50-59) Disturbi dipersonalità (f60-
69)
AMBULATORIO ADOLESCENTI UFSMIA ZONA FIRENZE
Diagnosi alla stabilizzazione (ICD-10)
Il modello d'intervento adottato ci sembra in grado di
svolgere un’efficace azione di accoglimento della sofferenza dell’adolescente e simultaneamente di contenimento di angosce diffuse all'intero nucleo familiare, attraverso un'accoglienza tempestiva ed articolata. Tale azione consente un iniziale recupero di funzioni di pensiero collassate, evitando, spesso, il ricorso al Pronto Soccorso, o anche al ricovero ospedaliero. In tal modo, sino dalle prime fasi dell'intervento, è possibile promuovere, recuperare, sostenere le relazioni dei ragazzi -temporaneamente interrotte- con il mondo esterno, con quell'ambiente di vita (scuola, gruppo dei coetanei, attività di tempo libero e sportive) al cui interno devono al più presto ritrovare il posto che a loro appartiene. Inoltre, sul fronte degli operatori, esso costituisce una base di sicurezza su cui muoversi nell'impegnativo confronto con la sofferenza psichica di giovani e giovanissimi pazienti, talora con il loro “nascere alla follia” (H. Grivois).
Grazie per l'attenzione
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