complicaciones agudas
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DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUSCOMPLICACIONES COMPLICACIONES
AGUDASAGUDAS
JULIO LOPEZ ORTIZ
ENDOCRINOLOGO
HOSPITAL IV ESSALUD
DM COMPLICACIONES DM COMPLICACIONES AGUDASAGUDAS
HIPERGLICEMIA- Cetoacidosis Diabética- Estado HiperosmolarHIPOGLICEMIA
GLUCOSA
Monosacarido 6 carbonosPrincipal molecula energética para los
mamíferosCombustible esencial del SNCRegulada dentro de margenes estrechos
CONTROL DE
GLUCOSA EN ELPOST
PRANDIAL
Se favorece el deposito de glucogeno y se inhibe
La gluconeogenesis
Se favorece el deposito de triglicerios a nivel del
tejido adiposo
INSULINA
HORMONAS CONTRARREGULADORAS
PRODUCCIÓN GLUCAPTACIÓN GLU
NORMOGLICEMIA
AGL
AAGLICEROL
CONTROL DE GLUCOSA EN AYUNASGLUCOSA
HORMONAS HORMONAS CONTRARREGULADORASCONTRARREGULADORAS
Glucagon: estimula gluconeogénesisCortisol: Inhibe la acción de insulina GH: Inhibe la acción de la insulinaCatecolaminas: estimulan la lipolisis
HIPOGLICEMIA: DEFINICIONHIPOGLICEMIA: DEFINICION
EMERGENCIA METABOLICA MAS FRECUENTE, QUE
IMPLICA UN RIESGO AGUDO DE DAÑO IRREVERSIBLE DEL SNC POR DEPRIVACION DE SU
NUTRIENTE ESENCIAL.
HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIA:: ETIOLOGÍA ETIOLOGÍA
Insulina e hipoglicemiantes orales.Ingesta de alcohol etílico.Cirrosis hepática.Insuficiencia renal crónica.Shock séptico por endotoxinas.Insuficiencia suprarrenal, hipopituitarismo.Desnutrición crónica.Neoplasias
HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIA:: CUADRO CUADRO CLINICOCLINICO
Neurovegetativos:- Taquicardia- Ansiedad- Sudoración fría- Temblor- Hambre
HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIA:: CUADRO CUADRO CLINICOCLINICO
Neuroglucopénicos:- Cefalea, mareos, parestesias- Transtornos de conducta- Pérdida de habilidad motora- Signos de focalización- Convulsiones- Coma
HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIA:: DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Criterio clínico: signos y síntomas de hipoglicemia
Criterio bioquímico: - no diabéticos: glicemia < 50mg%- diabéticos: glicemia < 70mg% Criterio terapéutico: respuesta a
administración de Glucosa.
HIPOGLICEMIA: SEVERIDADHIPOGLICEMIA: SEVERIDAD Asintomáticas:- Glicemia < 50 mg/dl- Pacientes con glicemias en limite inferior Leve a moderada- Presencia de síntomas neurovegetativos Severa- Síntomas neuroglucopénicos- Necesita asistencia de terceros
RIESGO DE HIPOGLICEMIA RIESGO DE HIPOGLICEMIA SEVERASEVERA
Edades extremas Desnutridos Insuficiencia renal crónica Pacientes con historia de hipoglicemia severa Alcohólicos Neuropatía autonómica
HIPOGLICEMIA HIPOGLICEMIA : : TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Ante la sospecha, el tratamiento debe iniciarse en ausencia de cifra de glicemia
El tratamiento puede ser: - Pacientes inconscientes o en riesgo de
hipoglicemia severa: Bolo de Dextrosa 33% (4 a 6 Amp) EV(25-50g)
- Pacientes conscientes: Sacarosa (10-20g) VO (1 a 2 vasos medianos de bebida azucarada)
HIPOGLICEMIA HIPOGLICEMIA : : TRATAMIENTOTRATAMIENTO
?Glucosa 1g
Glicemia 5mg/dl
HIPOGLICEMIA HIPOGLICEMIA : : TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Debe iniciarse infusión de dextrosa (10%) en pacientes con hipoglicemia severa.
La frecuencia del monitoreo está en función de la severidad de la hipoglicemia y de la respuesta al tratamiento
Los bolos EV de dextrosa pueden repetirse según sea necesario.
HIPOGLICEMIA HIPOGLICEMIA : : TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Para hipoglicemia por Insulina N o HGO, el tiempo de observacion sera de 24 a 48 horas
En alcoholicos, previo a la dextrosa, debera administrarse Tiamina EV 100mg.
El tratamiento de patologías subyacentes y el estudio etiológico, son paralelos al manejo de la hipoglicemia
HIPOGLICEMIA HIPOGLICEMIA : : TRATAMIENTOTRATAMIENTO
La administración de glucagon (1mg IM), no se realiza en nuestro medio por no contar con tal presentación.
Evitar actividades peligrosas, hasta lograr estabilización de la glicemia
HIPOGLICEMIA: DIAGNOSTICOHIPOGLICEMIA: DIAGNOSTICO HISTORIA CLINICA PRUEBA DEL AYUNO DOSAJE DE SULFONILUREAS
DE AYUNO POSTPRANDIAL FARMACOLOGICA
INSULINA PEPTIDO C
INSULINA PEPTIDO C
INSULINA PEPTIDO C
HG FACTICIA POR SULFONILUREAS
INSULINOMA
CIRROSIS IRC HIPOPITUITARISMO ENF ADDISON ALCOHOL DESNUTRICIÓN SEPSIS NM DEFECTOS ENZIMATICOS
HG FACTICIA POR INSULINA
HIPOGLICEMIA
CRISIS HIPERGLICEMICASCRISIS HIPERGLICEMICAS
Cetoacidosis y Estado hiperosmolar no cetosico
Complicaciones agudas de DM: disturbios metabólicos mixtos
10 a 15/1000 hospitalizaciones en DM1922: mortalidad 100%, actualmente < 5%
PATOGENIAPATOGENIA
Déficit absoluto o parcial de insulina y un aumento en hormonas contrarreguladoras
Ausencia de cetosis en EHNC:- mayor insulinemia- menor actividad de contrarreguladoras- disminucion de lipolisis
INSULINAHORMONAS CONTRARREGULADORAS
PRODUCCIÓN GLUCAPTACIÓN GLU
HIPERGLICEMIAAGL
AA
GLUCOSURIACETOGENESIS
CETONEMIA
RESERVAALCALINA
ACIDOSISMETABOLICA
DIURESIS OSMÓTICAHIPOTONICA
DEPLECIÓNHIDROELECTROLÍTICA
FUNCIÓNRENAL
GLICEROL
HIPERNATREMIA
CAD: CUADRO CLINICOCAD: CUADRO CLINICO
Polidipsia, poliuria, pérdida de peso.Naúseas, vómitos, dolor abdominal (1º o 2º)Respiración acidótica de Kussmaul (pH < 7,2) Deshidratación, taquicardia, hipotensión
arterial o shock hipovolémicoTranstorno de conciencia (Osm > 340)Otros: hipotermia, síntomas generales
FACTORES FACTORES DESENCADENANTESDESENCADENANTES
Infecciones (30-50%): ITU, neumonías, peritonitis, focos ocultos.
Omisión o régimen inadecuado de insulina (10-30%)
Debut de DM (5-20%)Otros: IMA, DCV, pancreatitis, fármacos,
cirugía, endocrinopatías, gestación
CAD: CRITERIOS CAD: CRITERIOS DIAGNÓSTICOSDIAGNÓSTICOS
pH < 7,3 y HCO3- < 15:
- Ac metabólica Anion GAP- Acetoacetato y hidroxibutiratoGlicemia > 250mg/dl.Cetonuria 3+
EHNC: CRITERIOS EHNC: CRITERIOS DIAGNÓSTICOSDIAGNÓSTICOS
Osmolaridad efectiva > 320 - Osm: 2(Na + K) + Glu/18Glicemia > 600mg/dl.
CAD Y EHNCCAD Y EHNC
CARACTERISTICA CAD EHNC
FRECUENTE DM1 DM2
PREDOMINA Acidosis Hipovolemia
CETONAS +++ +
ANION GAP > 12 < 12
NIVEL DE CONCIENCIA Variable Alterado
DEFICIT DE H2O(ml/kg) 100 100-200
DEFICIT DE Na(mEq/kg) 7-10 5-13
OTRAS ALTERACIONESOTRAS ALTERACIONES
Azoemia prerrenalLeucocitosis < 25000 sin desviación izq.Aumento de hematocritoNormo o hiperkalemiaNatremia variable. NaCT disminuido Nac= Na + 1,6(glu-100/100)
Hiperamilasemia
VALORACION INICIALVALORACION INICIAL
Glucosa, urea, creatininaHemograma, hematocritoAGA y electrolitosUrinalisisEKGConsiderar: Rx de tórax, ecografía
abdominal, amilasemia, cultivos, etc.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
1) FLUIDOTERAPIA:- Mantener GC y función renal.- Disminuir Glu, Osm, K (30%)- Disminuir hormonas contrarreguladoras- No revierte acidosis o cetonemia- 1º Reposición de volumen- 2º corrección de hiperosmolaridad.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
2) INSULINOTERAPIA:- Aumento de utilización de glucosa- Antagonizar hormonas contrarreguladoras- Disminución de lipo y cetogénesis. 3) POTASIO: - Riesgo de hipokalemia. 4) HCO3Na: Uso controversial.
MONITOREOMONITOREO
Glicemia horariaAGA y electrolitos cada 2
horasElaboración de hoja de flujos
METAS DEL TRATAMIENTOMETAS DEL TRATAMIENTO
Mejorar volemia y perfusion tisularpH >7,3 y HCO3Na > 15 en no mas de 15h
Disminución de glicemia: 80mg/dl/hCorregir transtornos electrolíticosReiniciar VO lo antes posibleTratamiento de comorbilidades
COMPLICACIONES DEL COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Fluidos: SDRA, edema cerebralHCO3Na: hipokalemia, acidosis
paradójica de SNC, hipernatremiaInsulina: hipoglicemia,
hipokalemia
HOJA DE FLUJOSHOJA DE FLUJOS
HO-
RA
FC
FR
PA
GLAS-
GOW
DIU FLUIDOS INS GLU pH H2CO3 Na K Anion GapTIPO VOLUMEN
CAD: MANEJOCAD: MANEJO
(VERIFICAR DIURESIS) SHOCK HIPOVOLEMICO INSULINA EV K+ SERICO
<3 -> 40 mEq/h <4 -> 30 mEq/h <5 -> 20 mEq/h
SI NO SI NO Ph < 6,9 SI NO
ADMINISTRACION DE LIQUIDOS
INSULINOTERAPIA (HIDRATACION PREVIA)
K+
Solución salina a chorro Meta: PA > 90/60 Considerar expansores plasmáticos
Solución Salina 1 Litro en 1 hora Luego ½ Litro por hora x 6 – 8 horas Si Na > 150 Solución salina ½ N
INSULINA C 0,1 UI/kg/hora EV
INSULINA C 0,1 UI/kg/hora IM 0,1 UI/kg/hora EV stat LUEGO 0,1 UI/kg/hora EV
H2 CO3 Na
GLICEMIA < 250
Dextrosa 5 % + Solución Salina ½ N +/- 100 – 250 ml/h + Insulina C 3-4 UI EV o IM/hora Meta: Glicemia entre 150 – 250 mg % Ph > 7,3 HCO3 > 15
Insulina C SC a escala móvil Control de Glicemia C/6-8 hrs. Insulina EV debe permanecer hasta 1-2 h de administracion SC.
H2CO3Na 2 amp. En solución salina ½ N + Kcl 20 mEq.
No H2CO3Na
MUCHAS MUCHAS GRACIASGRACIAS
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