爀䌀漀洀瀀氀攀砀椀琀愀琀 搀攀 氀攀猀 氀攀猀椀漀渀猀 瘀愀猀挀 … ·...

Post on 24-Jun-2020

31 Views

Category:

Documents

0 Downloads

Preview:

Click to see full reader

TRANSCRIPT

Ljubica Sarmiento MarasovićHospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida

Moderador
Notas de la presentación
Trauma vascular és un repte al pacient politraumatitzat. Complexitat de les lesions vasculars s’associa a altres teixits i organs abordatge multidisciplinar La reparació vascular ha anat avançant durant la història del esser humà, constància des de milers anys AC i més en les guerres

§ Epidemiologia depèn de la geografia i moment històric

§ Localització més freqüent a les extremitats

§ ETIOLOGIA§ Accidents de trànsit§ Accidents laborals o domèstics§ Violència civil: armes blanques o de foc§ Iatrogènia§ Autolisi

Moderador
Notas de la presentación
Descrits de 1600 AC mètodes d’hemostàsia S II Galeno remarca necessitat de diferenciar origen sagnat (v o a). Edat mitja: cauterització 1500 DC Ambroise Paré lligadures 1674 Morel el torniquet

§ Hemorràgia aguda§ Sagnat obert extern§ Sagnat contingut§ Sagnat no visible

§ Hipovolèmia i shock

§ Hematoma

§ Trombosi

§ Isquèmia

§ Fístula arteriovenosa

§ Pseudoaneurisma

tardà

inmediat

TANCAT O CONTUSIÓ

§ Traumatisme directe

§ Traumatisme indirecte forces§ Compressió§ Torsió§ Cisallament§ Desacceleració

OBERT O PENETRANT

§ Secció tallant

§ Arma blanca o de foc

§ Iatrogènia

Moderador
Notas de la presentación
OBERT: Pèrdua de sol continuïtat TANCAT: Sense solució de continuïtat del vas

DISCONTINUITAT VASCULAR

§ Laceració simple

§ Laceració amb pèrdua parcial de paret

§ Lesió puntiforme

§ Secció completa

§ Fístula arteriovenosa

§ Pseudoaneurisme

DISCONTINUITAT VASCULAR

§ Laceració simple

§ Laceració amb pèrdua parcial de paret

§ Lesió puntiforme

§ Secció completa

§ Fístula arteriovenosa

§ Pseudoaneurisme

CONTUSIÓ

§ Simple

§ Amb lesió de l’íntima amb flap

§ Amb espasme

§ Amb hematoma subintimal o dissecció

SIGNES DIRECTES O DURS

§ Sagnat pulsatiu

§ Impacte amb sagnat continu

§ Polsos distals absents

§ Símptomes i signes d’isquèmia

§ Hematoma en expansió o pulsatiu

§ Buf o fremit al lloc de la lesió

SIGNES INDIRECTES O TOUS

§ Història de sagnat sever

§ Pols distal disminuït

§ Lesió d’estructures anatòmicament relacionades

§ Hematoma petit i no expansible

§ Hipotensió persistent

§ Lesions a l’àrea anatòmica de vasos sanguinis importants i trajectes nerviosos

Moderador
Notas de la presentación
Directes o majors (inequívocs) Indirectes o tous (sospitosos)

NO INVASIU

§ Radiografia

§ Doppler portàtil

§ EcoDoppler

INVASIU

§ AngioTAC

§ Angiografia

CONTROL

§ Diferenciar tipus de sagnat

§ Dissecció àmplia

§ Control proximal i distal

REPARACIÓ

§ SIMPLE§ Lligadura§ Reparació lateral

§ COMPLEXES§ Anastomosi T-T§ Plàstia§ Derivacions

Moderador
Notas de la presentación
Abans Reanimació del pacient

REPARACIÓ I PERMEABILITAT

§ Anastomosi sense tensió

§ Extrems sans

§ Espatulació vores si calibre petit

§ Trombectomia

§ Rentat amb sèrum heparinitzat

§ Protecció i cobertura

§ Heparinització sistèmica si es pot

CONTROL SAGNAT

§ Compressió directa

§ Dissecció àmplia

§ Control proximal i distal

CIRURGIA OBERTA

§ Hemorràgia activa

§ Inestabilitat pacient

§ Lesions associades que precisen exploració oberta

ENDOVASCULAR

§ Dubtes en el diagnòstic

§ Difícil accés quirúrgic

§ Intenció de tractament§ Hemostàsia§ Control vascular§ Reparació vascular

Característiques

§ Baixa mortalitat i taxa d’amputació

§ Mecanisme:§ Obert: armes i iatrogènic§ Tancat: fractures i luxacions

Diagnòstic

§ Clínic: hemorràgia o isquèmia

§ Doppler: diferència TA i ITB

§ EcoDoppler

§ AngioTAC o angiografia

Cirurgia

§ Neteja i Friedrich

§ Reparació òssia i articular

§ Reparació vascular +- fasciotomia

Moderador
Notas de la presentación
SUP: Escassa massa muscular i abundant colaterals, però lesions nervioses Sagnat actiu si obert i hematoma si tancat Material autòleg si ferida oberta o bruta Material protèsic.

§ Poc freqüents (15% dels traumatismes EESS)

§ Lesions penetrant o per luxació

§ Accés subclàvia i axil·lar

§ Lesió plexe nerviós

§ Important drenatge

AXIL·LAR

Moderador
Notas de la presentación
Continuació de la subclàvia des de la vora ext de 1a costella i canvia de nom a humeral en passar el tendó del MPM Vena axil·lar mateis recorregut Plexe braquial – 4 nervis perifèrics: musculocutani, radial, cubital i medià

§ Traumatismes més freqüents de EESS

§ Lesions penetrants, també fractures – luxacions i iatrogènia

§ Relació nerviosa

§ Accés solc bicipital i fosa antecubital

§ Primer reducció de fractura o luxació

BRAQUIAL

Moderador
Notas de la presentación
Humeral continuació de axil·lar, cara int braç fins a ant a la flexura del colze 1/5 part de total traumes vasculars Medià tota AH, Radial 1/3 prox AH i Cubital 1/3 mig del braç Fx supracondílies

§ Isquèmia és excepcional

§ Cubital és la més important

§ Exploració arc palmar

§ Traumatismes penetrants (autòlisi) i iatrogènia

§ Fasciotomia extensa

ANTEBRAQUIAL

Moderador
Notas de la presentación
Cubital: interòssia i arc palmar superficial 20% no tenen arc palmar complert Venes es poden lligar

§ Vasos més lesionats

§ Traumatisme obert

§ Augment de iatrogènia: pseudo i FAV

§ Control proximal (ilíac)

§ Si lesió artèria i vena, reparar les 2

§ Autòleg (VSI) o pròtesi (PTFE)

§ Abordatges alternatius

FEMORAL

Moderador
Notas de la presentación
Pseudo i FAV Ecoguiada, si prof o anticoag inj trombina Reparar Ai V si no augmenta risc de fracàs arterial

§ Pitjor pronòstic funcional i taxa d’amputació

§ Traumatismes tancats: fractures i luxacions

§ Iatrogènia

§ Fasciotomia obligada

POPLÍTIA

Moderador
Notas de la presentación
POP: lux post genoll Iatrogènia pop: artroscòpia, reconstruccions protèsiques

§ Assegurar 1 o 2 vasos

§ Coexistència lesions òssies i parts toves

§ Bypass amb VSI

§ Considerar fasciotomia

INFRAPOPLÍTIA

Moderador
Notas de la presentación
Controvèrsia núm vasos necessaris permeables

Síndrome de revascularització

§ Fenomen isquèmia – reperfusió§ Efectes locals à sd compartimental§ Efectes sistèmics à sd

mionefropaticmetabòlic - resposta inflamatòria sistèmica - fracàs multiorgànic

§ Mecanisme§ Isquèmia tissular§ Radicals lliures d’oxigen§ Mort cel·lular: apoptosi i necrosi

Isquèmia

Reperfusió

Sd Compartimental Sdr Metabòlic

Sd Revascularització

Sd Resposta inflamatòria sistèmica

Fracàs Multiorgànic

Moderador
Notas de la presentación
Llindar de tensió d'oxigen tissular específic per a cada teixit un determinat grau d'isquèmia hipòxica serveix com a estímul per començar l'apoptosi

INDICACIONS PER FASCIOTOMIA

§ Hipotensió prolongada

§ Edema extremitat

§ Lesió combinada, arterial i venosa

§ Lesió músculoesquelètica greu

§ Temps d’isquèmia >4-6 h

§ Pressió intracompartimental >30 mmHg

Moderador
Notas de la presentación
SUP: Incisió medial colze i sinusoidal avantbraça i extensió palamar INF: incisions medial (vigilar VSI) i lat (vigilar n peroneu) Pressió intracompartimental acceptable: <20 mmHg o <30mmHg de TA

Escala MESS

§ Mangled Extremity Severity Score

§ Escala predictora de mal pronòstic de l’extremitat i necessitat d’amputació§ Puntuació > 7 proper al 100%

§ Necessitat d’amputació primària:§ Supervivència pacient§ Complexitat lesions

Moderador
Notas de la presentación
Última paraula la té el facultatiu

CAUSA

§ Arrencament per tracció +- rotació

§ Aixafament

§ Secció

INDICACIONS

§ Factors personals (disciplina per RHB)

§ Situació general (politraumatisme)

§ Distal (més complexa però ràpida recuperació)

§ Membre dominant? Membre superior?

§ No si hi ha gran destrucció

§ No si ha passat >6 h (hipotèrmia potpreservar teixits)

TÈCNICA

§ Netejar

§ Friedrich ambdós monyons

§ Irrigació distal amb sèrum fred i heparina

§ Estabilitzar extremitat i escurçament ossi§ Osteosíntesi o fixació externa

§ Vascular: primer una reconstrucció venosa abans que arterial, reparar les venes possibles i artèries vitals

§ Nerviós: § 1a intenció sutura perineural simple§ 2a intenció marcar extrems i en 2n temps

interposar empelt (n sural)

Moderador
Notas de la presentación
Escurçament evita tensió V-N

• Rutherford’s vascular Surgery. Philadelphia:Saunders Elsevier;2010.

• Jamal J. Hoballah. Vascular reconstructions. Anatomy, Exposures and Techniques. New

York:Springer; 2000.

• Trauma Vascular de Rich. 3ª edición. Almolca; 2018.

• SEACV. Tratado de las enfermedades vasculares. XVIII Traumatismos vasculares.

Barcelona:Viguera Ed;2006:1101-39.

• Jonathan D. Beard. Cirugía Vascular y Endovascular. 9 Trauma Vascular. 5ª edición.

Almolca;2015: 140-59.

• José de Brito C. Cirugía Vascular Cirugía Endovascular Angiología. XI Traumatismos

vasculares. Río de Janeiro:Amolca;2011:1171-1259.

• Iván Martín-González. Abordajes quirúrgico de aorta: visión práctica para residentes. Cir

Cardiov. 2015;22(3):144-51.

• Netter Anatomy Attlas. Application Version 1.2.11. Elsevier, Inc:2017.

top related