Çocukluk ÇaĞinda osteoporoz:tani ve tedavİ

ÇOCUKLUK ÇAĞINDA OSTEOPOROZ:TANI ve

TEDAVİBaşkan:Prof Dr Hülya GÜNÖZ

Konuşmacılar:Dr Firdevs BAŞ

Dr Filiz TÜTÜNCÜLERİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi,

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Büyüme-Gelişme ve Pediatrik Endokrinoloji

Bilim Dalı

ÇOCUKLUK ÇAĞINDA OSTEOPOROZUN

TANI ve TEDAVİSİNİN ÖNEMİ Osteoporozun kökleri çocukluk çağında atılır

Çocukluk çağında optimal kemik kitlesi oluşumunun sağlanması, ileri yıllarda osteoporoz/osteopeni riskinin azaltılmasında yararlı etkiye sahiptir

Çocukluk çağındaki kronik hastalıklar ve onların tedavileri sırasında osteoporoz semptomatik bir hastalık olarak karşımıza çıkar

Erişkin yaşta osteoporoz prevalansı, morbidite ve mortalitesi yüksek olup artma eğilimdedir

ÇOCUKLUK ÇAĞINDA OSTEOPOROZUN

TANI ve TEDAVİSİNİN ÖNEMİ Osteoporozun kökleri çocukluk çağında atılır

Çocukluk çağında optimal kemik kitlesi oluşumunun sağlanması, ileri yıllarda osteoporoz/osteopeni riskinin azaltılmasında yararlı etkiye sahiptir

Çocukluk çağındaki kronik hastalıklar ve onların tedavileri sırasında osteoporoz semptomatik bir hastalık olarak karşımıza çıkar

Erişkin yaşta osteoporoz prevalansı, morbidite ve mortalitesi yüksek olup artma eğilimdedir

OSTEOPOROZOSTEOPOROZ

Tanımı

Kemik kitlesinin azalması

Kemik yapısının bozulması Kırık riskinin

artması

Kemik kırılganlığının artması

Tanımı

Kemik kitlesinin azalması

Kemik yapısının bozulması Kırık riskinin

artması

Kemik kırılganlığının artması

Kemik Dokusu Kemik Dokusu

Organik matriks Kollajen matriks

Non kollajen matriks

Mineral matriks Hidroksiapatit

+ Ca tuzları (karbonat, PO4 )

Hücreler (osteoblast, osteoklast, kondrosit, osteosit, vb)

Organik matriks Kollajen matriks

Non kollajen matriks

Mineral matriks Hidroksiapatit

+ Ca tuzları (karbonat, PO4 )

Hücreler (osteoblast, osteoklast, kondrosit, osteosit, vb)

Trabeküler Kemik

Kortikal Kemik

• IGF-1,2• FGF• PDGF• TGF-β• BMP’ler• HBGF• EGF

B. Faktörleri Hormonlar

Kemik Yapımı Osteoblast

• PTH/PTHrP• D3 vit.• Glukokortikoid• E2• B.hormonu• İnsülin• Leptin

Hormonlar B.Faktörleri • PTH• Glukokortikoid• Kalsitonin• B.Hormonu• Tiroid Hor.

• IGF-1• PDGF• CSF

Kemik Yıkımı Osteoklast

Sitokinler

•IL-4

PGE2 Sitokinler

• IL-1,IL-6,IL-8,IL-11• TNFα ve β

Osteoporoz

Osteoklast Osteoblast

Osteopetrozis

Kemik dengesi

Erkek

Kız

Yaş (yıl)

Kem

ik y

oğ

un

luğ

u (

%)

Kemik kuvveti

Kemik kitlesi

Posturalrefleksler

Boy

Enerji

KemikKalitesi

Püberte

Tartı

Yaşam Şekli

Egzersiz

Beslenme

Hormonlar

Etnik grupGenetikDüşmetipi

Kemik yapısı ve geometrisi

Cinsiyet

İlaçlarHastalıklar

Siyah E

Siyah K

Beyaz E

Beyaz K

Yaş (yıl)

Osteopeni

Osteoporoz

Normal

Osteoporoz

OSTEOPOROZ NEDENLERİOSTEOPOROZ NEDENLERİ

Primer : İdyopatik juvenil osteoporozPrimer : İdyopatik juvenil osteoporoz

SekonderSekonder

• Endokrin

• Kollajen ve vasküler

• Genetik hast.-kromozom anomalileri

• Böbrek hastalıkları

• Gastrointestinal sistem

• Hematolojik-Onkolojik

• İmmunolojik hast.

• Kardiovasküler sistem

• Endokrin

• Kollajen ve vasküler

• Genetik hast.-kromozom anomalileri

• Böbrek hastalıkları

• Gastrointestinal sistem

• Hematolojik-Onkolojik

• İmmunolojik hast.

• Kardiovasküler sistem

•Solunum sistemi

• Metabolik hast.

• Besin eksiklikleri

• İmmobilizasyon

• İlaçlar

• Organ transplantasyonu (steroid ve immunosup. kullanımı)

•Solunum sistemi

• Metabolik hast.

• Besin eksiklikleri

• İmmobilizasyon

• İlaçlar

• Organ transplantasyonu (steroid ve immunosup. kullanımı)

Endokrin Nedenler Endokrin Nedenler

Hipogonadizm

Östrojen duyarsızlığı send.

Androjen duyarsızlığı send.

Büyüme hormonu eks.

Hipertiroidi

Santral diabetes insipidus

Hipogonadizm

Östrojen duyarsızlığı send.

Androjen duyarsızlığı send.

Büyüme hormonu eks.

Hipertiroidi

Santral diabetes insipidus

Cushing send

Primer hiperparatiroidi

Akromegali (hipogonadizm ile)

Hiperprolaktinemi

McCune Albright send

Tip 1 diabetes mellitus

Anoreksia nervosa

Cushing send

Primer hiperparatiroidi

Akromegali (hipogonadizm ile)

Hiperprolaktinemi

McCune Albright send

Tip 1 diabetes mellitus

Anoreksia nervosa

Kollajen ve Vasküler HastalıklarKollajen ve Vasküler Hastalıklar

Osteogenezis imperfekta

Romatoid artrit

Sistemik lupus eritematozis

Marfan sendromu

Osteogenezis imperfekta

Romatoid artrit

Sistemik lupus eritematozis

Marfan sendromu

Genetik HastalıklarGenetik Hastalıklar

Kromozom anomalileri

Turner sendromu

Down sendromu

Klinefelter sendromu

Diğer Ehler-Danlos Sendromu İskelet displazileri Hipofosfatazya Hiperfosfatazya Kutis laksa Serebro-okulo-fasio-iskeletal send.

Kromozom anomalileri

Turner sendromu

Down sendromu

Klinefelter sendromu

Diğer Ehler-Danlos Sendromu İskelet displazileri Hipofosfatazya Hiperfosfatazya Kutis laksa Serebro-okulo-fasio-iskeletal send.

Gastrointestinal Sistem HastalıklarıGastrointestinal Sistem Hastalıkları

İnflamatuar barsak hastalıkları (Crohn hast., Kolitis ülseroza)

Malarbsobsiyon sendromları (Çölyak hast., kistik fibroz)

Hepatobiliyer sistem hastalıkları

Wilson hastalığı

İnflamatuar barsak hastalıkları (Crohn hast., Kolitis ülseroza)

Malarbsobsiyon sendromları (Çölyak hast., kistik fibroz)

Hepatobiliyer sistem hastalıkları

Wilson hastalığı

Hematolojik ve Onkolojik HastalıklarHematolojik ve Onkolojik Hastalıklar

Anemi (talasemi, orak hücreli anemi )

Hemokromatoz

Hemofili-A

Lösemi

Lenfoma

Nöroblastom

Solid tümörler

Anemi (talasemi, orak hücreli anemi )

Hemokromatoz

Hemofili-A

Lösemi

Lenfoma

Nöroblastom

Solid tümörler

Kalsiyum

D vitamini

Malnütrisyon

Zn,Cu eksiklikleri vb

Kalsiyum

D vitamini

Malnütrisyon

Zn,Cu eksiklikleri vb

Besinsel EksikliklerBesinsel Eksiklikler

İmmunolojik Hastalıklarİmmunolojik Hastalıklar

Sistemik mastositozis

Hiper-IgE sendromu

Sistemik mastositozis

Hiper-IgE sendromu

Metabolik HastalıklarMetabolik Hastalıklar

Homosistinüri

Lizinürik protein intoleransı

Glikojen depo hast.

Gaucher hast.

Fenilketonüri

Galaktozemi

Homosistinüri

Lizinürik protein intoleransı

Glikojen depo hast.

Gaucher hast.

Fenilketonüri

Galaktozemi

İlaçlarİlaçlar Glukokortikoid (sistemik veya inhaler)

Antikonvülzifler (fenobarbital, fenitoin, valproik asid, karbamazepin, v.b)

Kemoterapi (MTX, siklosporin, sisplatin, 6-merkaptopurin,v.b)

GnRH analog tedavisi

L-tiroksin tedavisi (aşırı tedavi)

Heparin

Radyoterapi

Medroksiprogesteron

Glukokortikoid (sistemik veya inhaler)

Antikonvülzifler (fenobarbital, fenitoin, valproik asid, karbamazepin, v.b)

Kemoterapi (MTX, siklosporin, sisplatin, 6-merkaptopurin,v.b)

GnRH analog tedavisi

L-tiroksin tedavisi (aşırı tedavi)

Heparin

Radyoterapi

Medroksiprogesteron

İskelet yükünün İskelet yükünün

Kalsiyum reabs. Kalsiyum reabs.

Kalsiyum absorbsiyonu

Kalsiyum absorbsiyonu

PTH ↑PTH ↑

Gonadal hormonlar Gonadal hormonlar

PTH reseptör ekspresyonu PTH reseptör ekspresyonu

Osteoblast Osteoblast

Osteoklast

Kemik yapımı ↓ Kemik yapımı ↓

ETKİ

Kemik kaybı ↑Kemik kaybı ↑

Kemik yıkımı ↑Kemik yıkımı ↑

Adrenal ve gonadlarAdrenal ve gonadlar

ParatiroidlerParatiroidler

BarsakBarsak

BöbrekBöbrek

KaslarKaslar

Kemik hücreleriKemik hücreleri

GlukokortikoidGlukokortikoid

HEDEF DOKU

Böbrek Hastalıkları Böbrek Hastalıkları

Kronik böbrek yetersizliği

Renal tubuler asidoz

Kronik böbrek yetersizliği

Renal tubuler asidoz

Serebral felç

Parapeleji

Nöromusküler hastalıklar

Serebral felç

Parapeleji

Nöromusküler hastalıklar

İmmobilizasyonİmmobilizasyon

DEĞERLENDİRME DEĞERLENDİRME

Öykü Kırık öyküsü, ağrı,kas zaafı

Beslenme öyküsü: Kalsiyum/ D vitamini alımı

Kronik hastalık öyküsü

İlaç kullanımı : GK, antikonvülzif ilaç, v.b

Aktivite durumu : Hareket azlığı

Ailevi eğilim

Öykü Kırık öyküsü, ağrı,kas zaafı

Beslenme öyküsü: Kalsiyum/ D vitamini alımı

Kronik hastalık öyküsü

İlaç kullanımı : GK, antikonvülzif ilaç, v.b

Aktivite durumu : Hareket azlığı

Ailevi eğilim

Fizik Muayene Ölçümler – tartı azlığı, boy kısalığı

Deformite

Kronik hastalık bulgusu

Dismorfik bulgular

Skolyoz

Cushing sendromu bulguları

Kollajen hastalık bulgusu (hiperekstensibilite, mavi sklera)

Fizik Muayene Ölçümler – tartı azlığı, boy kısalığı

Deformite

Kronik hastalık bulgusu

Dismorfik bulgular

Skolyoz

Cushing sendromu bulguları

Kollajen hastalık bulgusu (hiperekstensibilite, mavi sklera)

Laboratuvar Bulguları -1Laboratuvar Bulguları -1

Ca, P, alkali fosfataz

Kreatinin,Na, K, ALT, AST,Albumin, Total protein

Tam kan analizi

Eritrosit sedimentasyon hızı

Tam idrar analizi, kalsiüri

Dışkı analizi, antigliadin ve anti-endomysium antikorları

Ca, P, alkali fosfataz

Kreatinin,Na, K, ALT, AST,Albumin, Total protein

Tam kan analizi

Eritrosit sedimentasyon hızı

Tam idrar analizi, kalsiüri

Dışkı analizi, antigliadin ve anti-endomysium antikorları

Laboratuvar Bulguları -2Laboratuvar Bulguları -2

Sol el – el bileği grafisi

İskelet grafileri

PTH , D vitamini

LH, FSH, E2, T

Tiroid hormonları

Kemik yoğunluğu tayini

Sol el – el bileği grafisi

İskelet grafileri

PTH , D vitamini

LH, FSH, E2, T

Tiroid hormonları

Kemik yoğunluğu tayini

Laboratuvar Bulguları -3Laboratuvar Bulguları -3

Gerekirse yapılabilecek tetkikler

Serum kortizolü, idrarda serbest kortizol düzeyi, deksametazon süpresyon testleri

Hb elektroforezi, serum demiri, ferritin

Kemik biyopsisi

Genetik çalışma (karyotip, moleküler çalışma vb)

Ayrıntılı metabolik hastalık tetkikleri vb

Gerekirse yapılabilecek tetkikler

Serum kortizolü, idrarda serbest kortizol düzeyi, deksametazon süpresyon testleri

Hb elektroforezi, serum demiri, ferritin

Kemik biyopsisi

Genetik çalışma (karyotip, moleküler çalışma vb)

Ayrıntılı metabolik hastalık tetkikleri vb

Kemik Yapım ve Yıkım GöstergeleriKemik Yapım ve Yıkım Göstergeleri

Serum

Alk.fosfataz

Kemik alk. fosfataz

Osteokalsin (kemik Gla protein)

PICP, PINP

Serum

Alk.fosfataz

Kemik alk. fosfataz

Osteokalsin (kemik Gla protein)

PICP, PINP

Serum Asit fosfataz Telopeptidler

İdrar CaHidroksiprolin, hidroksilizin Telopeptidler

Serum Asit fosfataz Telopeptidler

İdrar CaHidroksiprolin, hidroksilizin Telopeptidler

YAPIMYAPIM YIKIMYIKIM

Kemik Yoğunluğu ÖlçümüKemik Yoğunluğu Ölçümü

Dual Enerjili X-ray Absorbsiyometrisi (DEXA) (1-3 mrad) (vertebra,kalça, femur boynu, radius,tüm vücut)

Tek Foton Absorbsiyometrisi (SPA) (2-5 mrad) (radius)

Kantitatif Bilgisayarlı Tomografi (QCT) (100-1000 mrad) (vertebra)

Kantitatif Ultrasanografi Taraması (QUS) (0 mrad) (kalkaneus)

Dual Enerjili X-ray Absorbsiyometrisi (DEXA) (1-3 mrad) (vertebra,kalça, femur boynu, radius,tüm vücut)

Tek Foton Absorbsiyometrisi (SPA) (2-5 mrad) (radius)

Kantitatif Bilgisayarlı Tomografi (QCT) (100-1000 mrad) (vertebra)

Kantitatif Ultrasanografi Taraması (QUS) (0 mrad) (kalkaneus)

Erişkin (DSÖ ‘ye göre) T Skoru

< - 2.5 SD Osteoporoz - 1 ve – 2.5 SD arası Osteopeni

Çocuk ve adolesan (Cassidy JT. Clin Exp Rheumatol 1999;17:245–250)

Z Skoru < - 2.0 SD Osteoporoz - 1.0 ve – 2.0 SD arası Osteopeni

Erişkin (DSÖ ‘ye göre) T Skoru

< - 2.5 SD Osteoporoz - 1 ve – 2.5 SD arası Osteopeni

Çocuk ve adolesan (Cassidy JT. Clin Exp Rheumatol 1999;17:245–250)

Z Skoru < - 2.0 SD Osteoporoz - 1.0 ve – 2.0 SD arası Osteopeni

Osteoporozun Tanımı (kemik yoğunluğu ile)

Osteoporozun Tanımı (kemik yoğunluğu ile)

DEXA YÖNTEMİ

Düşük radyasyon

Doğru ve kesin sonuç (tanı değeri çok yüksek)

Kalibrasyonu ve uygulama kolaylığı

Riskli kişilerin taranması

Düşük radyasyon

Doğru ve kesin sonuç (tanı değeri çok yüksek)

Kalibrasyonu ve uygulama kolaylığı

Riskli kişilerin taranması

DEXA Sonuçlarının Yorumlanması-1DEXA Sonuçlarının Yorumlanması-1

BMC : Kemik mineral içeriği :Hidroksiapatit

(gram)

BMD : Kemik mineral yoğunluğu: Hidroksiapatit

(gr/cm2)

T skoru : Ölçülen BMD-Genç erişkin ort.BMD

Genç erişkin SD

Z skoru:Ölçülen BMD-Yaş ve cins-ort.BMD

Toplum SD

BMC : Kemik mineral içeriği :Hidroksiapatit

(gram)

BMD : Kemik mineral yoğunluğu: Hidroksiapatit

(gr/cm2)

T skoru : Ölçülen BMD-Genç erişkin ort.BMD

Genç erişkin SD

Z skoru:Ölçülen BMD-Yaş ve cins-ort.BMD

Toplum SD

DEXA ile Kemik Yoğunluğunun Değerlendirilmesi-2

DEXA ile Kemik Yoğunluğunun Değerlendirilmesi-2

Z skoru düzeltilmesi

Boy kısalığı Boy yaşı çizelgeleri

Volumetrik yoğunluk (gr/cm3)

BMD x [ 4 / (π x genişlik)]=BMDx11.5

Püberte gecikmesi Kemik yaşı çizelgeleri

Z skoru düzeltilmesi

Boy kısalığı Boy yaşı çizelgeleri

Volumetrik yoğunluk (gr/cm3)

BMD x [ 4 / (π x genişlik)]=BMDx11.5

Püberte gecikmesi Kemik yaşı çizelgeleri

RS 16 6/12 yaş, ERS 16 6/12 yaş, E

• 3 yıldır ALL tanısı ile izlenmekte• Sol diz ağrısı

• 9 ay önce başlamış • 3 ay önce sol diz ameliyatı olmuş

• Kemik yoğunluğu ölçümü L1- L4 arası BMD z skoru : - 3.5

• 3 yıldır ALL tanısı ile izlenmekte• Sol diz ağrısı

• 9 ay önce başlamış • 3 ay önce sol diz ameliyatı olmuş

• Kemik yoğunluğu ölçümü L1- L4 arası BMD z skoru : - 3.5

SG 16 yaş, K SG 16 yaş, K

• Boy kısalığı + Turner send. stigmatları Miks gonadal disgenezi

• İlave tanılar : Hashimoto tiroiditi + Çölyak hast.

• Kemik yoğunluğu : L1-L4 BMD z skoru : - 4.6

• Boy kısalığı + Turner send. stigmatları Miks gonadal disgenezi

• İlave tanılar : Hashimoto tiroiditi + Çölyak hast.

• Kemik yoğunluğu : L1-L4 BMD z skoru : - 4.6

İŞ 16 6/12 yaş , KİŞ 16 6/12 yaş , K

4 yaşından beri JRA tanısı ile izlenmekte Glukokortikoid kullanımı Boy kısalığı ve gecikmiş puberte (+) Kemik yoğunluğu L1-L4 z skoru : - 4.6

4 yaşından beri JRA tanısı ile izlenmekte Glukokortikoid kullanımı Boy kısalığı ve gecikmiş puberte (+) Kemik yoğunluğu L1-L4 z skoru : - 4.6

ASO, 13 8/12 yaş, KASO, 13 8/12 yaş, K

Bel ağrısı, oturup kalkmada güçlük ve tekrarlayan kırık öyküsü var İlk kırık 6 aylıkta, toplam 7 kez kırığı olmuş Mavi sklerası var Osteogenezis İmperfekta (tip 1) Kemik yoğunluğu çok düşük

Bel ağrısı, oturup kalkmada güçlük ve tekrarlayan kırık öyküsü var İlk kırık 6 aylıkta, toplam 7 kez kırığı olmuş Mavi sklerası var Osteogenezis İmperfekta (tip 1) Kemik yoğunluğu çok düşük

VÇ 16 2/12 yaş, KVÇ 16 2/12 yaş, K

Prematüre, spastik diparezi, epilepsi nedeniyle izlenmekte 6 yaşından beri antikonvülzif alıyor (difenilhidantoin) Tekerlekli sandalyeye bağımlı Kemik yoğunluğu L1- L4 z skoru : - 3.0

Prematüre, spastik diparezi, epilepsi nedeniyle izlenmekte 6 yaşından beri antikonvülzif alıyor (difenilhidantoin) Tekerlekli sandalyeye bağımlı Kemik yoğunluğu L1- L4 z skoru : - 3.0

SI 16 4/12 yaş, ESI 16 4/12 yaş, E

3-4 yaşlarında iken skolyozu farkedilmiş Skolyoz nedeniyle 7 kez ameliyat olmuş Son operasyon sonrası, 1 yıl önce parapleji gelişmiş Marfan sendromu Kemik yoğunluğu: tüm vücut BMD z skoru : - 7.12

3-4 yaşlarında iken skolyozu farkedilmiş Skolyoz nedeniyle 7 kez ameliyat olmuş Son operasyon sonrası, 1 yıl önce parapleji gelişmiş Marfan sendromu Kemik yoğunluğu: tüm vücut BMD z skoru : - 7.12

MFÖ, 15 10/12 yaş , EMFÖ, 15 10/12 yaş , E

1 yaşından itibaren ishal şikayeti var Glukokortikoid + azathiopurin kullanımı Boy kısalığı + püberte gecikmesi Tanı : Crohn hastalığı Kemik yoğunluğu L1 – L4 z skoru : - 6.1

1 yaşından itibaren ishal şikayeti var Glukokortikoid + azathiopurin kullanımı Boy kısalığı + püberte gecikmesi Tanı : Crohn hastalığı Kemik yoğunluğu L1 – L4 z skoru : - 6.1

CA, 6 11/12 yaş (Başvuru yaşı), ECA, 6 11/12 yaş (Başvuru yaşı), E

3.5 yaşında KBY tanısı konmuş 4 yaşında hemodiyaliza başlanmış ve aynı yıl böbrek transplantasyonu Transplantasyon nedeni : GK + İmmunosupresif tedavi Ağır boy kısalığı Kemik yoğunluğu : Tüm vücut BMD z skoru : - 3.66

3.5 yaşında KBY tanısı konmuş 4 yaşında hemodiyaliza başlanmış ve aynı yıl böbrek transplantasyonu Transplantasyon nedeni : GK + İmmunosupresif tedavi Ağır boy kısalığı Kemik yoğunluğu : Tüm vücut BMD z skoru : - 3.66

MC 7 yaş MC 7 yaş

Ağır büyüme geriliği

2.5 yaşından itibaren yürüme kabiliyeti kaybolmuş

Tanı : Opsismodisplazi + Tubulopati

Ağır osteoporoz : kemik yoğunluğu z skoru : - 6.2

Ağır büyüme geriliği

2.5 yaşından itibaren yürüme kabiliyeti kaybolmuş

Tanı : Opsismodisplazi + Tubulopati

Ağır osteoporoz : kemik yoğunluğu z skoru : - 6.2