citric acid dialysate in hemodialysis (in greek)

Διαλύματα Κιτρικών στη Χρόνια Αιμοκάθαρση

Χρήστος ΑργυρόπουλοςΟκτώβριος 2010

Διαλύματα Κιτρικών στην συνεχή Α/Κ Ι• Πυκνά διαλύματα κιτρικών ( τρινατριούχο κιτρικό

άλας 3%) χρησιμοποιούνται για την περιοχική αντιπηξία κυκλωμάτων συνεχούς θεραπείας υποκατάστασης (CRRT)

• Δρουν μέσω της δέσμευσης ιόντων Ca2+ όταν εγχύονται προ του φίλτρου

• Η δράση τους αντιστρέφεται με την χορήγηση μετά το φίλτρο CaCl2 (20mg/ml σε 0.9% ΝaCl)

• Τιτλοποίηση κιτρικών και CaCl2 βάσει πρωτοκόλλου (Swartz) παρακολούθησης ιονισμένου Ca2+ με δειγματοληψία από δύο θέσεις: μετά το φίλτρο και συστηματικά (α-γραμμή, φλεβοκαθετήρας)

Κύκλωμα CRRT με περιοχική αντιπηξία με κιτρικά (RCA)

Συστηματικές Επιπλοκές & Πιθανά προβλήματα

• Υπο-ασβεστιαιμία• Μεταβολική αλκάλωση• Υποκαλιαιμία• Υπερφόρτωση όγκου και υπερνατριαιμία

(περισσότερη πιθανή όταν χρησιμοιούνται κλασσικά δ/τα κιτρικών σε σχέση με το ACD-A δ/α αντιπηξίας ασκών αιμοδοσίας)

• Τοξικότητα αλουμινίου (από τα γυάλινα μπουκάλια που αποθηκεύεται το κιτρικό)

• Ανάγκη για συχνή παρακολούθηση ασβεστίου σε δύο θέσεις για αποφυγή συστηματικής αντιπηξίας

Κιτρικά στη Χρόνια Α/Κ

• Εισήχθησαν για την διεξαγωγή χρόνιων αιμοκαθάρσεων σε ασθενείς που δεν μπορούν να λάβουν αντιπηξία με ηπαρίνη:1. ΗΙΤ/ΗΙΤS2. Διαταραχές πηκτικότητας3. Προδιαθεσικοί παράγοντες για απώλεια

αίματος: ενεργός αιμορραγία, τραύμα, προ/μετεγχειρητική κατάσταση

4. Υβριδικές μορφές διαλείπουσας/χρόνιας Α/Κ : SLEDD (Sustained, Low-Efficiency, Daily Dialysis)

Διαφορές πρωτοκόλλων κιτρικών μεταξύ χρόνιας και οξείας Α/Κ

• Στη χρόνια αιμοκάθαρση χρησιμοποιούνται αραιά διαλύματα κιτρικών (0.8 mmol/l = 2.4 meq/l = 1/5 της συγκέντρωσης δ/των RCA)

• Δεν απαιτείται έξτρα αντλία ‘ το κιτρικό χορηγείται μέσω του δ/τος διττανθρακικών αιμοκάθαρσης

• Δεσμεύει το Ca2+ τοπικά στην επιφάνεια του φίλτρου και αναστέλλει το πηκτικό μηχανισμό

• Μειώνει το ιοντισμένο ασβέστιο μέχρι 10%• Δεν απαιτεί χορήγηση CaCl2 σαν ανταγωνιστή• Δεν συνοδεύεται από άλλες μεταβολικές ή ηλεκτρολυτικές

επιπλοκές• Εμπορικά διαθέσιμο (Citrasate®)

Citrasate®

Κλινικά Αποτελέσματα χρήσης Citrasate® στη χρόνια Α/Κ

Επάρκεια Κάθαρσης σε Χρόνια Α/Κ με κιτρικά

• Μελέτη σε 3 εξωτερικές μονάδες της FMC στο Νέο Μεξικό (σύνολο 142 ασθενείς)

• Ομάδα ελέγχου: όλοι οι ασθενείς κατά τη διάρκεια 7 μηνών με κάθαρση με Citrasate®

• Ομάδα αναφοράς: οι 6 μήνες αιμοκάθαρσης των ίδιων ασθενών πριν την αλλαγή του διαλύματος

• Για να συμπεριληφθούν στη μελέτη οι ασθενείς έπρεπε να μείνουν τουλάχιστον 3 μήνες σε κάθε διάλυμα

• Παράμετροι θεραπείας (χρόνος, φίλτρα, αιματικές ροές και ροές διαλύματος παρέμεναν σταθερές)

Clin J Am Soc Nephrol 4: 1459-1464, 2009

Χρησιμοποιηθέντα Διαλύματα

Clin J Am Soc Nephrol 4: 1459-1464, 2009

Χαρακτηριστικά Ασθενών

Clin J Am Soc Nephrol 4: 1459-1464, 2009

Επάρκεια κάθαρσης ουρίας

Clin J Am Soc Nephrol 4: 1459-1464, 2009

Όλοι οι Ασθενείς Υποομαδα ασθενών με χαμηλή δόση Α/Κ

Επάρκεια Κάθαρσης ουρίας και β-2 Μικροσφαιρίνης

Clin J Am Soc Nephrol 4: 1459-1464, 2009

Η β-2 μικροσφαιρίνη στο τέλος της περιόδου αιμοκάθαρσης με συμβατικά διαλύματα αιμοκάθαρσης μειώθηκε με τη χρήση διαλύματος Κιτρικών από 28.1 ± 10.0 σε 25.9 ± 10.0 mg/L (P < 0.0001)

Βιοχημικές Παράμετροι

Clin J Am Soc Nephrol 4: 1459-1464, 2009

Επίπεδα αλουμινίου

Clin J Am Soc Nephrol 4: 1459-1464, 2009

Συμπεράσματα

• Η χρήση δ/τος κιτρικών αυξάνει την επάρκεια κάθαρσης τόσο για τις μικρομοριακές ουσίες, όσο και για τις μεσομοριακές (β-2Μ) και το φώσφορο

• Παρατηρείται μείωση των επίπεδων αλουμινίου επειδή το κιτρικό ανιόν έχει αυξημένη χημική συγγένεια με το κατιόν του αλουμινίου

Clin J Am Soc Nephrol 4: 1459-1464, 2009

Κριτική

• Μη τυχαιοποιημένη μελέτη (αν και οι ασθενείς αξιοποιήθηκαν σαν ομάδα αναφοράς)

• Οι συγγραφείς δεν έδωσαν στοιχεία για τη χρήση ηπαρίνης κατά τη διάρκεια της περιόδου όπου χρησιμοποιήθηκαν κιτρικά

• Δεν παρουσιάστηκαν οι αλλαγές σε αιματολογικές και βιοχημικές παραμέτρους

Κιτρικά σε Αιμοδυναμικές, Βιοχημικές και παράμετρους πηκτικότητας

BMC Nephrology 2009, 10:7

Ερευνητικό Πρωτόκολλο

BMC Nephrology 2009, 10:7

Σύσταση Διαλυμάτων

BMC Nephrology 2009, 10:7

Α C C+Na (mol/L) 138 138 138K(mmol/L) 2 2 2Glu (mmol/L) 5.5 5.5 5.5Mg(mmol/L) 0.5 0.5 0.5Oξικά (mmol/L) 3 0.3 0.3

Κιτρικά (mmol/L) 0 0.8 0.8

Ca(mmol/L) 1.251.50

1.251.50

1.501.75

Ασθενείς και Στοιχεία Α/Κ

• Ν= 15 (10 Γ, 15 Α)

• Ηλικία 71,1 ± 10,1 χρόνια

• Ξηρό Βάρος 74,4 ± 16,4 κιλά

• Επιφάνεια Φίλτρου 1,86 ± 0,15 (φίλτρα Helixone 1,8 ή 2.2 m2)

• Θερμοκρασία 36,5 οC

• QB: 305.6 ± 58.9 ml/min, QD: 536 ±99.5 ml/min

BMC Nephrology 2009, 10:7

Αιμοδυναμικές Παράμετροι

BMC Nephrology 2009, 10:7

Αρτηριακή Πίεση: μετρήθηκε κάθε 30 λεπτά με το πιεσόμετρο των 4008Β

Όγκος παλμού: Μετρήθηκε από το ολοκλήρωμα της φάσης άνοδου της κυματορφής παλμού και της δίκροτης εντομής

Περιφερικές Αντιστάσεις: HRSV

MAP

Προφίλ ΑΠ στη διάρκεια της ΑΚ

BMC Nephrology 2009, 10:7

Προφίλ ΑΠ Υπερτασικών ασθενών στη διάρκεια της ΑΚ

BMC Nephrology 2009, 10:7

(-7.8 mmHg; P < 0.05)

Προφίλ Αιμοδυναμικών παραμέτρων στη διάρκεια της ΑΚ Ι

BMC Nephrology 2009, 10:7

Προφίλ Αιμοδυναμικών παραμέτρων στη διάρκεια της ΑΚ ΙΙ

BMC Nephrology 2009, 10:7

Οξεοβασική Ισορροπία και Επάρκεια Κάθαρσης

BMC Nephrology 2009, 10:7

Οξεοβασική Ισορροπία και Επάρκεια Κάθαρσης

BMC Nephrology 2009, 10:7

Μεταβολισμός Ασβεστίου

BMC Nephrology 2009, 10:7

Προφίλ Πηκτικότητας

BMC Nephrology 2009, 10:7

Συμπλέγματα θρομβίνης – αντιθρομβίνης και θραύσματα θρομβίνης 1+2 : δείκτες ενεργοποίησης του πηκτικού μηχανισμού

Συμπεράσματα

• Η αιμοκάθαρση με κιτρικά μειώνει την ΑΠ και τις περιφερικές αντιστάσεις στη διάρκεια της Α/Κ

• Μπορεί να προλάβει την εμφάνιση διαλυτικής υπέρτασης

• Βελτιώνει την αφαίρεση φωσφόρου στη διάρκεια της Α/Κ

• Οδηγεί σε μείωση των επιπέδων Ca (ασυμπτωματική), που μπορεί να αντιμετωπισθεί με αύξηση του Ca στο διάλυμα

• Πιθανότατα είναι καλύτερα ανεκτή από τους ασθενείς

BMC Nephrology 2009, 10:7

Κριτική - περιθώριο για περαιτέρω μελέτες

• Βραχυχρόνια μελέτη• Επίδραση των κιτρικών στην οστική νόσο• Επίδραση κιτρικών στην β2 Μικροσφαιρίνη και

φλεγμονή• Επίδραση διαλυμάτων στο προφίλ πηκτικότητας

δεν έχει ακόμα διευκρινισθεί επαρκώς• ?Μπορούμε να κάνουμε αιμοκάθαρση χωρίς

ηπαρίνη μειώνοντας έτσι το κόστος με τη χρήση διαλυμάτων κιτρικών

• ?Κιτρικά στην on-line αιμοδιαδιήθηση

BMC Nephrology 2009, 10:7