cirrosi hepatica_jordi jove
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CURS CURS DE NUTRICI I MALALTIES CRNIQUESDE NUTRICI I MALALTIES CRNIQUESESPECIALISTA UNIVERSITARI EN SALUT I NUTRICI
CIRROSI HEPTICAACTUALITZACI I ASPECTES NUTRICIONALS
Aurora Reina
Jordi Jov
Joan Crdoba
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MALALTIA CRNICA IRREVERSIBLE AMB TRETS CLNICS CARACTERSTICS EN LA QUAL EL PACIENT VA PRESENTANT
COMPLICACIONS QUE VAN EMPITJORANT PROGRESIVAMENT EL PRONSTIC
AL SER MULTICAUSAL CAL IDENTIFICAR LETIOLOGIA JA QUE DE VEGADES TRACTANT LA CAUSA MILLOREM EL PRONSTIC
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CIRROSI HEPTICA Concepte histopatolgic
* Necrosi hepatcits* Colapse de la trama de reticulina
amb dipsit secundari de texit conectiu
* Regeneraci nodular de la resta del parnquima
FIBROSI + NDULS DE REGENERACI
(distorsi de larquitectura vascular)
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Esteatohepatitisno enlica
CriptogenticaTxics
CBP Colestasiscrniques
Hepatopatiaenlica
Budd-Chiari MVO
Congesti crnica
Hemocromatosi Wilson
alfa-1 AT
HCA VRICA HCA
autoimmune
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Causes de Causes de cirrosicirrosiEstudiEstudi DionysosDionysos al al NortNort dItliadItlia
Alcohol26%CBP
1%
Criptogentic24%
Hemocromatosis 1%
VHB / B+D9%
VHB+Alcohol3%
VHC28%
VHC+Alcohol8%
Hepatology 1994;20:1442-1449.
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HISTRIA NATURAL
ETIOLOGIA CIRROSI HEPTICA compensada (5-15 anys)
CIRROSI HEPTICA descompensada (3 - 5 anys)
Insuficincia heptica TRASPLANTAMENT xitus
Ictercia HDA AscitisEncefalopatia PBE Infeccions Hepatoma
Exmen fsic Analtica de rutina Laparotomia
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CLNICA SUGGESTIVA
DE C H
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CLNICA SUGGESTIVA DE
CIRROSI HEPTICA DESCOMPENSADA
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DIAGNSTICDIAGNSTIC
Tot i ser un concepte histopatolgic EL DIAGNSTIC DE CIRROSI ES BASA EN: CRITERIS CLNICS.- Estigmes, signes dhipertensi portal, hepatomeglia, ictercia
DADES DE LABORATORI ORIENTATIVES.- Alteraci de PFH (citolisi, colestasi) Albmina baixa, Quickallargat, pancitopnia
EXPLORACIONS DIMATGE COMPATIBLES AMB EL DIAGNSTIC CLNIC
La PBH es reserva per aquells casos en que no queda clar el diagnstic, volem demostrar substncies de dipsit o necessitem un estadiatge o ndex dafectaci histolgica
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AlgoritmeAlgoritme diagnsticdiagnsticAnamnesi / Exploraci fsica
Laboratori / proves heptiques
Ecografia abdominal / Fibrogastroscpia
Ecografia compatible
Varices esofgiquesabsents
Ecografia compatible
Varices esofgiquespresents
CIRROSI HEPTICA
Ecografa normal o pocalterada
Varices esofgiquesabsents
Bipsia hepticaConsiderar Considerar bipsiabipsia hepticaheptica
Altres malaltieshepticas crniquesDiagnstic etiolgic
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Diagnstic etiolgic
Ecografia / FGS compatible
Clnica i Patr de colestasi: FA GT No colestasi
Anticossosantimitocondrials
Cirrosi biliar primaria
Colangio RMN
CPREnegatius
positius
Colangitis esclerosantprimria
Bipsia heptica(estadiatge)
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Diagnstic etiolgic
Ecografia / FGS compatible
No colestasiPatr de colestasi: FA GTAlcohol: Anamnesi: Cirrosi alcohlica
Virus C: Anti-VHC +: Cirrosi C
Virus B: HBsAg +: Cirrosi B
Inmunologia: Cirrosi Autoimmune
Metabolisme coure: Enfermetat de Wilson
Metabolisme Ferro: Hemocromatosi
1- Antitripsina: Cirrosi per deficincia d 1 antitripsinaFrmacs / Txics: Hepatotoxicitat
Bipsia heptica: Cirrosi per NASH / Criptogentica
Alcohol, virus B y C negatius
1a Fase
2a Fase
3a Fase
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TractamentTractament (1)(1)
Factor Factor etiolgicetiolgichepatitis viral, alcohol, hepatitis viral, alcohol, hemocromatosishemocromatosis, obstruccin , obstruccin biliar biliar
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F.A.M. (dona) 37 Anys a lactualitat
Lany 1986, a rel dun screening per donaci de moll ds es detecta alteraci de les proves de funci heptica (ALAT i ASAT), hepatomeglia, hipergammaglobulinmia i HBsAg (+) HBeAg(+) Anti-HBe (-) Anti-D (-) DNA-VHB (+) HBcAg(immunohistoqumica a texit heptic) (+) (els germans i cosins tamb sn portadors de VHB i la mare i la tieta sn HBsAg (+))
HCA amb ponts de necrosi i fibrosi amb formaci incipient de
nduls
Alfa IFN 3 MUI 3 dies per setmana
x 6 mesos
La bipsia feta un any desprs dacabar el tractament mostra desaparici de lactivitat inflamatria i fibrosi vs cirrosi inactiva. Actualment est asimptomtica les ecografies peridiques sn normals, no hi ha HTP, ha tingut dos embaraos sense problemes i serolgicament s HBsAg (+) HBeAg(-) Anti-HBe (+) DNA VHB (-).
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TractamentTractament (2)(2)
Nutricional.Nutricional.-- DficitsDficits nutritiusnutritius propispropis de la de la colestasicolestasi crnicacrnica o de o de lalcoholismelalcoholisme i i situacionssituacions especialsespecials (ENCEFALOPATIA / (ENCEFALOPATIA / ASCITIS)ASCITIS)
PrevenciPrevenci de les de les complicacionscomplicacionsvarices (FGS), varices (FGS), hepatocarcinomahepatocarcinoma (eco)(eco)
TratamentTratament de les de les complicacionscomplicacions
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MANEIG NUTRICIONAL A LA CH: INSUFICINCIA HEPTICA, ENCEFALOPATIA,
RETENCI HIDROSALINA, ASCITES
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Funciones del hgadoSntesis de protenas plasmticas: albmina, transferrina, protombina, prealbmina
Produccin y excrecin de bilis
Detoxificacin de sustancias
Metabolismo: hidratos de carbono y grasas, aminocidos
Almacenamiento y activacin de vitaminas
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Insuficiencia heptica
Insuficiencia heptica fulminante
UCI, drogas vasoactivas, NPT, trasplante heptico
Cirrosis heptica
MalnutricinDescompensaciones
encefalopataascitis
Trasplante heptico
Hepatitis alcohlica aguda
marasmo, anorexia, estrs metablico grave
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Alteraciones metablicasEnergticoAumento del gasto energtico basal
Hidrocarbonado y lipdicoHiperinsulinemia e hiperglucemia (diabetes mellitus 2)Escasa reserva de glucgeno (riesgo hipoglucemia)Alteraciones en la sntesis de lipoprotenasDisminucin de la oxidacin de glucosa Incremento de la oxidacin de cidos grasos
ProteicoIncremento de la sntesis y degradacinIncremento de las necesidades aminocidosAlteracin en el perfil de aminocidos plasmticosIncremento del amonaco plasmtico
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Dficit nutricional
Deplecin de masas musculares y reservas lipdicasalteraciones metablicas, estrs metablico+ ingesta inadecuada (dieta, anorexia)
Dficit de vitaminas y mineralesalcohol (zinc, tiamina)+ colestasis (vitaminas liposolubles, calcio)
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Valoracin nutricionalDificultadesDificultades
Protenas de sntesis heptica: albmina, protombina, prealbmina...
Catabolismo proteico aumentado, alteracin sntesis urea: balance nitrogenado en funcin de urea en orina 24 h poco fiable
Ascitis = retencin hidrosalina: IMC,
Insuficiencia renal: ndice creatinina/altura
SolucionesSoluciones
Indices antropomtricos: pliegue tricipital,
Dinanometra
Valoracin global subjetiva
peso, ingesta, estrs metablico, valoracin subjetiva global...
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Estado nutricional y hepatitis alcohlica agudaEstado nutricional y hepatitis alcohlica aguda
Time (days)0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
S
u
r
v
i
v
a
l
%
50
60
70
80
90
100
110
N= 259p= 0.001
Severe malnutritionModerate malnutrition
Hepatitis alcohlica aguda + malnutricin = peor supervivencia
Hepatology 1993;17:564
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Estado nutricional y cirrosis hepticaEstado nutricional y cirrosis heptica
N=525
Cirrosis + malnutricin = peor supervivencia Hepatology 1996;23:1041
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Estado nutricional y trasplante hepticoEstado nutricional y trasplante heptico
N= 150
Malnutricin pre-trasplante = peor supervivencia post-trasplante
Hepatology 1997;25:652
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Intervencin nutricional en hepatitis alcohlica aguda
HAA = enfermedad inflamatoria con gran estrs metablico en pacientes malnutridos (alcohol)
Tratamiento estndar = corticoides
Nutricin hipercalrica e hiperproteca
Valorar nutricin artificial
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Riesgos de la dieta hospitalariaRiesgos de la dieta hospitalaria
Cabr 1990:Cabr 1990:Ensayo clnico aleatorizado (n= 35) Hepatitis alcohlica aguda con malnutricin graveDieta hospitalaria vs. nutricin enteral isocalrica
Mortalidad hospitalaria:N Enteral 12% Dieta oral 47%
Dieta oral:Objetivo 2115 kcal/d Ingesta real 132075 kcal/d
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Beneficios de la nutricin Beneficios de la nutricin enteralenteral
N = 71 (multicntrico)
La nutricin enteral sin esteroides es equivalente a la dieta hospitalaria + esteroides.
El grupo esteroides sufren ms infecciones.
Cabr, Hepatology 2000; 32:36
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Intervencin nutricional en cirrosis
Aporte calorias y nutrientes para cubrir necesidades y restituir los dficits.
Restriccin de protenas ?
Empleo de preparados de aminocidos especficos ?
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Por qu una dieta hipoproteicaen la cirrosis heptica ?
Cirrosis heptica causa incremento de amonaco
Relacin entre amonaco y encefalopata heptica
La ingesta de protenas provoca un incremento del amonaco plasmtico
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SNC
Msculo
RionIntestinos
Colaterales
Hgado NH3
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Motivos para no hacer una dietahipoproteica:
Dietas hipoproteicas asociadas a incremento de mortalidad
Dieta hipoproteica disminuye amoniaco plasmtico a corto plazo pero lo incrementa a largo plazo
Una dieta hipoproteica no mejora el curso de la encefalopata heptica
Dieta hipoproteica empeora el metabolismo proteico de la insuficiencia heptica
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Efecto de las protenas de la dietasobre la amonemia
Dias0 7 14 21 28 35
A
m
o
n
e
m
i
a
50
100
150
200
250
300
350
400
HipoproteicaNormoproteica
Felipo V, Arch Biochem Biophys 1990
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Efecto de las protenas de la dieta en el curso de la encefalopata heptica
PacientesPacientes
Cirrosis + EH aguda (n=30)Exclusin: hemorragia digestiva, hepatitis alcoholica aguda
Finalizan estudio (n=20)
Exitus: 7
Abandono: 2
Hem Dig: 1
No finalizan (n=10)
HipoproteicaHipoproteicaN=10
NormoproteicaNormoproteicaN=10
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Efectos de la dieta sobre la EH
DIA0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
E
S
T
A
D
O
M
E
N
T
A
L
(
C
O
N
N
)
0
1
2
3
4HIPOPROTEICANORMOPROTEICA
-
Metabolismo proteico
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
NORMO-PROTEICAHIPOPROTEICA
P< 0.05
SINTESIS DEGRADACION
-
Restriccin proteica a largo plazo?
Dietistas britnicas (110 centros, 1046 cirrosis/1 ao) Restriccin proteica: 73%, en el 30% < 30 g/protMotivo restriccin: 50% prevencin de la encefalopata
Soulsby CT, BMJ 1999
Encuesta AEEH (n=128) Episodio de EH emplean dieta hipoproteicaSiempre: 52% Slo si grave: 21%
Prevencin recidiva emplean dieta hipoproteica 62%
Crdoba, AEEH 2005
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En el coma heptico se puede restringir las protenas durante unos das, pero se debe instaurar pronto un aporte proteico adecuado.
Los pacientes con cirrosis heptica necesitan un aporte proteico elevado (1-1,5 g/kg/d)
La encefalopata leve no es un motivo para restringir protenas
Recomendaciones ESPEN
Clinical Nutrition 1997
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AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA
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INSUFICIENCIA HEPATICA BHE
ENCEFALOPATIA ENCEFALOPATIA HEPATICAHEPATICA
AMINOACIDOS AROMTICOS
TYR, PHE, TRY
AMINOACIDOS RAMIFICADOS
VAL, LEU, ISOLEU
SINTESIS DE FALSOS NEUROTRANSMISORES
CORRECCIN DE LOS TRASTORNOS DE LA NEUROTRANSMISION
TRATAMIENTO CON AMINOACIDOS TRATAMIENTO CON AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADADE CADENA RAMIFICADA
Fischer J, Lancet 1971
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AAR en encefalopata agudaAAR en encefalopata aguda
9 ensayos clnicos (n=446)
Mejoria EH: AAR = 59%, control = 45%
Difcil anlisis combinado (diseo variable)
3 meta-anlisis: conclusiones diferentes
No tienen un efecto importante en la encefalopata aguda
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AAR en encefalopata crnicaAAR en encefalopata crnica11 ensayos clnicos (n=204)Mejoria EH: 3 estudios (mayor nmero de enfermos y mayor duracin del tratamiento)
HorstHorst 19841984 EH crnica-recurrente intoleran protenas Incremento en 3 semanas de 20g a 60 g (n=37)Recidiva EH: AAR 6% vs control 35%.
MarchessiniMarchessini 19901990 EH crnica-persistente leve Dieta de 45-65 g prot + AAR por 3 meses (n=64)Estado mental: AAR 1,4 -> 0,5 vs control 1,2 ->1,1
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AAR: beneficio nutricional AAR: beneficio nutricional
Efecto anablico: balance nitrogenado positivoEfecto anti-anorexgeno
MarchessiniMarchessini 2003:2003:Ensayo clnico aleatorizado (n=174) 1 ao de tratamiento en cirrosis avanzadaMejora de funcin heptica
Mejora de parmetros nutricionales
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AAR y cirrosis heptica graveAAR y cirrosis heptica grave
N= 174
Los AAR disminuyen la mortalidad y morbilidad hepticaMarchessini, Gastroenterology 2003, 124:1792
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Cirrosis hepticaCirrosis heptica
Asegurar un aporte calrico elevado (>35 kcal/kg/d)
Hidratos Carbono 50-60% Lpidos 30-35%
No restringir las protenas (1,2 1,5 g/kg/d)
Fraccionar la dieta en 5-7 tomas/daEvitar periodos de ayuno. Recomendar resopn de HC de absorcin lenta
Si retencin hidrosalina: restriccin sodio< 2g/da,
no restringir agua (a menos que exista hiponatremia)
Aporte elevado de micronutrientes
alcohlicos, enfermedades colestsicas,corticoides
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Hepatitis alcohlica aguda
Asegurar balance energtico positivo
Nutricin enteral:malnutricin graveno ingesta oral adecuada
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Encefalopata heptica
Favorecer un buen estado nutricional
No a las dietas bajas en protenas
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Conclusiones
Insuficiencia heptica se asocia a problemas metablicos y
nutricionales importantes .
Intervencin nutricional adecuada.
Aporte calrico, proteico y de micronutrientes necesario.
En algunos casos medidas especializadas (AAR).
Evitar ideas equivocadas (dietas hipoproteicas) que
pueden empeorar la situacin nutricional
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Soulsby CT, Morgan MY. Dietary management of hepatic encephalopathyin cirrhotic patients: survey of current practice in United Kingdom. BritishMedical Journal 1999; 318:1391
Merli M, Riggio O, Dally L, PINC. Does malnutrition affect survival in cirrhosis? Hepatology 1996; 23:1041-1046.
Plauth M, Merli M, Weimann A, Ferenci P, Mueller MJ. ESPEN guidelinesfor nutrition in liver disease and transplantation. Clinical Nutrition 1997; 16:43-55.
Marchesini G, Bianchi G, Merli M, Amodio P, Panella C, Loguercio C, et al. Nutritional supplementation with branched-chain amino acids in advanced cirrhosis: a double-blind randomized trial. Gastroenterology2003; 124:1792-1801.
Cordoba J, Lpez-Helln J, Planas M, Sabn P, Sanpedro F, Castro F, Esteban R, Guardia J. Normal protein diet for episodic hepaticencephalopathy: results of a randomized study. Journal of Hepatology2004; 41:38-43.
Kondrup J, Mueller MJ. Energy and protein requirements of patients withchronic liver disease. J Hepatol 1997; 27:239-247.
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PREVENCI DE NOVES COMPLICACIONS PREVENCI DE NOVES COMPLICACIONS ((ControlsControls evolutiusevolutius i i analiticaanalitica peridicsperidics, , FGSFGS perper control de varices control de varices esofgiquesesofgiques, , ECOGRAFIAECOGRAFIA perper control control dascitesdascites, , lesionslesionsfocalsfocals ((DetecciDetecci precopreco de carcinoma de carcinoma primitiuprimitiu de de fetgefetge, , HipertensiHipertensi portal) portal)
ValoraciValoraci de de trasplantamenttrasplantament heptic heptic
TractamentTractament (3)(3)
Causes de cirrosiEstudi Dionysos al Nort dItliaAlgoritme diagnsticTractament (1)Tractament (2)
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