chronic kidney disease (ckd) - chiangmaihealth.go.th · chronic kidney disease (ckd)...

Chronic Kidney

Disease (CKD)

นพ.พนธพงศ ตาเรองศร

อายรแพทยโรคไต รพ.นครพงค

ประธาน service plan สาขาโรคไต จ.เชยงใหม

1. Excretory & Regulatory

– Solute : electrolyte & non-electrolyte

– Solvent : water

2. Synthetic

– Erythropoietin RBC stimulation

– 1,25-(OH)2 Vitamin D3 (Calcitriol)

– Etc.

Renal Function

Renal Function GFR

(90 ml/min./1.73 m2)

1. Direct clearance of substance

• Creatinine

• CCr = UCr x V (urine volume) (ml/min.)

PCr

• Inulin – Gold standard

• Radioisotope

• Cystatin C

GFR Measurement

2. Formula

• Cockcroft-Gault CCr (ml/min)

= (140 - Age) x Body weight x (0.85 if Female)

72 x SCr

• MDRD (with non-enzymatic method) eGFR (ml/min/1.73m2)

= 186 x (SCr)-1.154 x (Age)-0.203 x (0.742 if Female)

x (1.210 if African-American)

GFR Measurement

2. Formula

• CKD-EPI (with enzymatic method)

GFR Measurement

Serum

Cr eGFR (ml/min/1.73m2)

Female ≤ 0.7 144 × (Scr/0.7)-0.329 × (0.993)Age

> 0.7 144 × (Scr/0.7)-1.209 × (0.993)Age

Male ≤ 0.9 141 × (Scr/0.9)-0.411 × (0.993)Age

> 0.9 141 × (Scr/0.9)-1.209 × (0.993)Age

• Definition : ↓ Renal function

• ↓ GFR (Glomerular filtration rate)

→ ↓ Uremic toxin excretion

→ ↑ Serum BUN, Cr

Renal Failure

• AKI (Acute Kidney Injury)

– ↓ Renal function in 48 hours

• CKD (Chronic Kidney Disease)

– ↓ Renal function in > 3 months

Renal Failure

AKI CKD

Reversible !

Irreversible…

Chronic Kidney Disease

(CKD)

Definition: duration ≥ 3 months

1. Kidney damage

– Pathology

– Structure: Stone, Cyst, Mass, etc.

– Function: Proteinuria, Albuminuria

Hematuria, Abnormal Cast

And / Or

2. GFR < 60 ml/min/1.73 m2

Clues in Diagnosis of CKD

(from AKI)

1. Uremia > 3 months

- Previous high serum BUN, Cr

- Clinical : nausea, edema, hematuria,

nocturia

2. Small size kidneys : < 9 cm

3. U/A: Broad cast

4. Anemia

5. Renal osteodystrophy

Stages of CKD Stage Description GFR Prevalence in THAI (2550)

1 Kidney damage with normal GFR

≥ 90

2 Kidney damage with mild GFR

60-89

3a Mild to moderate GFR

45-59

3b Moderate to severe GFR

30-44

4 Severe GFR 15-29

5 Kidney failure < 15

8.9 %

8.7 %

(4,500,000 – Thai)

(120,000 – ChiangMai)

Survival curves for all-cause mortality by urinary protein concentration (U-Prot) in NIDDM and non-DM patients

Stroke. 1996;27:2033-2039

Stages of CKD

Morbidity Risk

Green – Low

Yellow – Moderate

Orange – High

Red – Very High

สถานการณของ CKD

18.3% increased

สถานการณของ CKD

คาดการณคาใชจาย คาใชจาย RRT สทธ UC ป 2554 3,000 ลาน บาท ป 2558 5,247 ลาน บาท ป 2559 6,318 ลาน บาท

สาเหตของ ESRD ในป 2555 (prevalence) 1. DM = 36.6% 2. HT = 26.8% 3. Unknown = 22.8%

Failure of CKD screening?

เพม 20.4%

สาเหตของ ESRD ในป 2555 (incicence) 1. DM = 40.7% 2. HT = 27.3% 3. Unknown = 13.7%

Better CKD screening?

รวมสทธอน >10,000

ลานบาท/ป

ความสามารถในการใหบรการบ าบดรกษาทดแทนไต (Renal Replacement Therapy, RRT) ของจ.เชยงใหม (2559)

ผ ปวย ESRD ทได RRT (ราย) ผ ปวย ESRD ทงหมด (ราย)

สดสวนในการเขาถงบรการ

(%)

รพ.สงกดกระทรวงสาธารณสข

(+ Outsource)

รพ.รฐอนๆ และเอกชน

รวม

HD 496 1,434 1,782

CAPD 618 574 882

KT 34 รวม 1,114

(35%) 2,042 (65%)

3,156 4,601 68.6 %

ตวชวด

ชวงเวลา

ต.ค. – ธ.ค. 2558

ม.ค. – ม.ค. 2559

เม.ย – มย. 2559

ก.ค. – ก.ย. 2559

1. รอยละของผ ปวยมอตราการลดลงของ eGFR

< 4 ml/min/1.72 m2/yr

เปาหมาย ≥ 50%

ผลด าเนนงาน 61.0 % 60.1 % 59.6 % 61.4 %

2. คดกรอง CKD ในผ ปวยกลมเสยง (DM, HT)

เปาหมาย 60 % 70 % 80 % 90 %

ผลด าเนนงาน 12.0 % 30.6 % 46.9 % 64.4 %

3. จดบรการ CKD Clinic ใน รพ.ระดบ F2 ขนไป

เปาหมาย M1 ขนไป

100 %

M2 ขนไป 100 %

F2 ขนไป 100 %

ผลด าเนนงาน 100 % (3/3)

100 % (6/6)

100 % (23/23)

-แยก CKD 11 -รวม NCD 12

ผลการด าเนนงานตามตวชวด จ.เชยงใหม ป 2559

เชยงใหม - 64.4 %

เขต 1 - 67.1 %

ทงประเทศ - 69.0 %

Gap • อตราการคดกรอง CKD ในผ ปวยกลมเสยงยงไมเปนไปตามเปาหมาย

– รพ.สต.ในเขตอ าเภอเมองบางสวน ไมไดอยในสงกดกระทรวงสาธารณสข อาจยงท าการคดกรองไดไมเตมท

มาตรการ – การใชโปรแกรม CMBIS (โปรแกรมแจงรายชอผ ปวยกลมเปาหมายทยงไมไดรบการคด

กรอง CKD ไปยงหนวยบรการตางๆ โดยเฉพาะรพ.สต.) – ปรบแผนการคดกรอง โดยเรมตงแตชวงตนของปงบประมาณ

• การลงขอมลยงไมครบถวน สมบรณ ท าใหมผลตอความนาเชอถอของขอมล มาตรการ – พฒนาโปรแกรม และระบบสารสนเทศ

• ผ ปวย CKD ทควบคมอาการไดด (มอตราการลดลงของ eGFR < 4 ml/min/1.72 m2/yr) ป 2559 อยท 61.4% (บรรลเปาหมายท 50%) ในขณะทเปาหมายของป 2560 เพมขน เปน 65% มาตรการ – พฒนาศกยภาพของ CKD Clinic และระบบเครอขาย

ตวชวด

ปงบประมาณ

2560 2561 2562 2563 2564

Service Excellence (6 แผนงาน 23 โครงการ)

แผนงานท 6: การพฒนาระบบบรการสขภาพ (Service Plan) 14 โครงการ

โครงการท 16: สาขาโรคไต

1. รอยละของผ ปวยมอตราการลดลงของ eGFR < 4 ml/min/1.72 m2/yr

เปาหมาย 65 % 66 % 67 % 68 % 69 %

ตวชวดกระทรวงสาธารณสข สาขาไต ป 2560 - 2564

แผนด าเนนงาน ป 2560

โครงการ วนเวลา

1. การสมนาเครอขาย CAPD มค. 2560

2. ประชมคณะกรรมการในการตดตามผลการดแลผ ปวยโรคไตจงหวดเชยงใหม ปละ 2 ครง

มค. 2560, กค. 2560

3. นเทศงาน CKD Clinic ในรพ.ระดบ F ของทง 5 เครอขาย (รพ.นครพงค, รพ.ฝาง, รพ.จอมทอง, รพ.สนปาตอง, รพ.สนทราย)

มค. – มย. 2560

4. โครงการพฒนาบคลากรในระดบปฐมภมใหมความร ความเขาใจเกยวกบการดแลรกษาผ ปวยโรคไตเรอรง

มค. 2560 (รวมกบ service

plan ปฐมภม)

Health Outcome 1. ผ ปวย CKD > 65% มการชะลอไตเสอมไดส าเรจ (ส าเรจ คอ อตราการลดลงของ eGFR < 4 ml/min/1.73 m2/yr) (แหลงขอมล : HDC กระทรวง สธ.)

Service Outcome 1. ในแตละเขตมบรการคลนกชะลอไตเสอม > 50% ใน รพ.ระดบ F3 2. รพ.ระดบ M2, F1, F2 > 50% ผานเกณฑการประเมนคลนกชะลอไตเสอมคณภาพ โดยผานเกณฑ หมายถงไดคะแนนรวมจากการประเมน > 70 จาก 100 คะแนน (สวนท 1 : กระบวนการพฒนาคณภาพ 50 คะแนน, สวนท 2 : ผลลพธตวชวดบรการ 50 คะแนน) 3. มการตรวจ serum Cr ดวย enzymatic method 100% ใน รพ.ระดบ F2 ขนไป 4. ผ ปวย DM, HT ไดรบการคนหาและคดกรอง CKD > 80% (แหลงขอมล : HDC กระทรวง สธ.)

เปาหมาย / ตวชวด ป 2560

คลนกชะลอไตเสอมคณภาพ http://www.thaincd.com/document/file/download/knowledge/คมอปฏบตการเพอลดโรคไตเรอรง (CKD).pdf

คนปกต

โรคไตเรอรง

โรคไตเรอรงระยะสดทาย

ความสงบในบนปลาย

ปองกน /

คดกรอง

ชะลอการเสอม / รกษาภาวะแทรกซอน

การบ าบดทดแทนไต

เพมจ านวนการปลกถายไต

เปาประสงค ลดจ านวนผ ปวย โรคไตรายใหม

ลดจ านวน ผ ปวย ESRD

เพมคณภาพ และ การเขาถงบรการ dialysis

NCD clinic คณภาพ

คลนก ชะลอไตเสอม คณภาพ

ทมรกษไต & หมอ

ครอบครว

ขยายบรการ Peritoneal dialysis

COE ดานการรบบรจาคและปลกถาย

อวยวะ

ยทธศาสตร

ESRD Palliative

Care

การบรหารจดการ

ระดบดบเขต 1. ผตรวจราชการกระทรวงสาธารณสขทกเขต

• ประกาศนโยบายรวมกบผบรหารภายในเขต • แตงตงคณะท างาน และ ก ากบตดตามการด าเนนงานระดบเขต

2. คณะท างานระดบเขต • จดท าแผนด าเนนการโดยน ารปแบบและมาตรฐานจากสวนกลางมา

ปรบใชใหเขากบบรบทของเขต/จงหวด • ทบทวนประเมนสถานการณระบบบรการและทรพยากร • สอสารท าความเขาใจ • สนบสนนการจดการอบรมพฒนาบคลากรสหวชาชพและการท า KM

ในระดบเขต • ก ากบตดตามการด าเนนงานโดยใชหลกการ SI3M

ระดบจงหวด 1. นายแพทยสาธารณสขจงหวด

• ประกาศนโยบายรวมกบผบรหารภายในจงหวด • แตงตงคณะท างานระดบจงหวด • สนบสนนการท างานของ NCD-CKD system manager • ก ากบตดตามการด าเนนงานในระดบจงหวด

2. คณะท างานระดบจงหวด • จดท าแผนด าเนนการ • ทบทวนประเมนสถานการณระบบบรการและทรพยากร • สอสารท าความเขาใจ • สนบสนนการจดการอบรมพฒนาบคลากรสหวชาชพ • สนบสนนการท าประชาสมพนธสรางความรความตระหนกแกประชาชน • สนบสนนการเชอมโยงระบบขอมลของโรงพยาบาล(HIS) ใหเชอมโยง

กบระบบฐานขอมลมาตรฐานของกระทรวงสาธารณสข • ก ากบตดตามการด าเนนงานโดยใชหลกการ SI3M

ระดบโรงพยาบาล • จดใหมบรการ CKD clinic โดยบรณาการการท างานรวมกบ NCD clinic

เดม โดยใหมองคประกอบทง 4 ดาน ทรวมถงการดแลดวยสหวชาชพตามทก าหนด

• ก ากบตดตามการท างานใหเปนไปตามมาตรฐานโดยใชมาตรฐานเดยวกบ NCD clinic คณภาพ

ระดบชมชน • สาธารณสขอ าเภอ สนบสนนการด าเนนงานการมสวนรวมของชมชนผาน

ทางระบบสขภาพอ าเภอ (DHS) และต าบลจดการสขภาพ • จดตงทมรกษไต • มการด าเนนงานในรปแบบเครอขาย ระบบสงตอและปรกษากบโรงพยาบาล

แมขาย

7 มาตรการทส าคญในการจดการโรคไตเรอรง มาตรการท ๑ เฝาระวง ตดตาม คดกรองโรคและพฤตกรรมเสยงตอการเกดโรค มาตรการท ๒ การสรางความตระหนกในระดบประชากรและกลมเปาหมายเฉพาะ มาตรการท ๓ การเสรมสรางสงแวดลอมลดความเสยงและจดการโรคไตเรอรงในชมชน มาตรการท ๔ การใหค าปรกษาและปรบเปลยนพฤตกรรม มาตรการท ๕ การพฒนาคณภาพการบรการ และเชอมโยงการใหบรการระดบชมชนกบสถานบรการในระดบตางๆ มาตรการท ๖ การเสรมสรางศกยภาพผด าเนนงานทเกยวของทกระดบใหมความเขมแขง มาตรการท ๗ การก ากบ ตดตามและประเมนผล และพฒนาระบบสารสนเทศใหมประสทธภาพ

มาตรการท 1 เฝาระวง ตดตามและการคดกรองโรคและพฤตกรรมเสยงตอการ

เกดโรคทง เพอเชอมโยงการใหบรการระดบชมชนและสถานบรการ

• การท างานในระดบชมชน

– district health system

– ต าบลจดการสขภาพ

– ทมรกษไต (จนท.รพสต.+อสม+อสค)

• ชมชนประสานการท างานกบ CKD clinic ใน รพ

บคลากร หนาท เจาหนาท รพสต. แนะน าบรการ

ใหความร โรค CKD ซกประวต ประเมนปญหา พฤตกรรมการปรบเปลยน คดกรอง วด V/S และแจงผล นด และการตดตามเมอขาดนด รวบรวมขอมลจากการท างานของทมรกษไต และประสานงานสง

ตอ รพช. อสม. คดเลอกตวแทนหมบานละ 1 คน

เกบขอมลและใหความรเรอง ความดนโลหต บนทกรายการอาหาร ตรวจการใชยา กระตนการออกก าลงกาย

อาสาสมครครอบครว (อสค.) ผดแลผ ปวย (care giver)

ปรงอาหารใหเหมาะสมกบผ ปวยโรคไตเรอรงและชวยเกบขอมลการรบประทานอาหาร

ดแลเรองการรบประทานยา และ กระตนการออกก าลงกาย

Initial investigation for CKD

• U/A : proteinuria, albuminuria, sediment • Protein dipstick > +1

• DM, HT: Albumin dipstick > +1 (20 mg/L)

or urine albumin-creatinine ratio (UACR) > 0.03 (30 mg/g)

• RBC > 5 / HPF

• Serum creatinine, eGFR

• Plain KUB (or ultrasound)

• Others (depend on patient)

ถาตรวจซ าอก 3 เดอน แลวยงผดปกต CKD

ผทมความเสยงสงตอการเกด CKD • โรคเบาหวาน

• โรคความดนโลหตสง • อายมากกวา 60 ปขนไป

• โรคแพภมตนเอง (autoimmune diseases) ทอาจกอใหเกดไตผดปกต

• โรคตดเชอในระบบตางๆ (systemic infection) ทอาจกอใหเกดโรคไต

• โรคหวใจและหลอดเลอด • โรคตดเชอระบบทางเดนปสสาวะสวนบนซ าหลายครง

ผทมความเสยงสงตอการเกด CKD • โรคเกาท (gout) หรอระดบกรดยรคในเลอดสง • ไดรบยาแกปวดกลม NSAIDs หรอสารทมผลกระทบตอไต

(nephrotoxic agents) เปนประจ า • มมวลเนอไต (renal mass) ลดลง หรอมไตขางเดยว ทงท

เปนมาแตก าเนดหรอเปนในภายหลง

• มประวตโรคไตเรอรงในครอบครว • ตรวจพบนวในไตหรอในระบบทางเดนปสสาวะ

• ตรวจพบถงน าในไตมากกวา 3 ต าแหนงขนไป

Screening for Proteinuria in DM = 50 บาท

= 270 บาท

ตรวจ eGFR และ urine analysis (UA) ของผปวยโรคเบาหวาน และ/หรอ โรคความดนโลหตสง

eGFR > 60 mL/min/1.73m2 และ UA ปกต (± ไมม microalbuminuria ใน DM)

eGFR ≥ 60 และ U prot > 1+

eGFR 15-59 (CKD stage 3-4) eGFR <15

สงรายชอใหรพสต. eGFR และ UAทก 1 ป

ตรวจ eGFR และ UA ซ า หลงจากตรวจครงแรก ≥ 3 เดอนเพอยนยน

CKD Clinic รพช/ศสม.

Refer ร.พ.จงหวด /รพศ.

ใช

F/U 1 ป

ไมใช

eGFR > 60 mL/min/1.73m2 และ UA ปกต ใช

ไมใช

การตรวจ serum creatinine • เพอความเทยงตรงของการรายงานคา eGFR ซงมผลตอการวางแผนการ

รกษาและสงตอ การตรวจ serum creatinine จงควรตรวจดวยวธ enzymatic method ทมความคลาดเคลอนนอยกวาวธ non-enzymatic method

• ในกรณทตรวจดวยวธ enzymatic method แลวควรใชสมการ CKD-EPI ในการค านวณคา eGFR

• ถาการตรวจ serum creatinine ยงใชวธ non-enzymatic method ควรใชสมการ non-enzymatic formula เชน MDRD ในการค านวณคา eGFR

มาตรการท2 การสรางความตระหนกในระดบประชากรและกลมเปาหมายเฉพาะ

ระดบสวนกลาง

• ก าหนดประเดนส าคญ และ Key message เพอสอสารไปสประชากรทงในวงกวางและกลมเฉพาะ (กลมเสยงและกลมปวย)

• พฒนาผลตและรวบรวมสอและเครองมอตนฉบบ

มาตรการท2 การสรางความตระหนกในระดบประชากรและกลมเปาหมายเฉพาะ

ระดบเขต/จงหวด

• ก าหนดเปนนโยบายของจงหวด ในการสอสาร key message เรองโรคไตเรอรง พรอมกนทวทงจงหวด

• สอสารเพอสรางความร ความตระหนก ตามประเดนส าคญ และ Key message ทก าหนดไว ผานสอวทยโทรทศนสอสงพมพวารสารและ/หรอหนงสอพมพของทองถน รวมทงปายโฆษณาประชาสมพนธในสถานบรการ และ สถานทราชการ

• สงเสรมและสนบสนนการด าเนนงานประชาสมพนธระดบชมชน

มาตรการท2 การสรางความตระหนกในระดบประชากรและกลมเปาหมายเฉพาะ

ระดบสถานบรการ

• ประชาสมพนธ ใหความร สรางความตระหนก เรองโรคไตเรอรง ในคลนกทเกยวของกบ NCD/CKD

• ประเมนระดบความร ความตระหนกโรคไตเรอรง

ระดบชมชน

• การประชาสมพนธผานชองทางสอสารของชมชน วทยชมชน เสยงตามสาย บอรด เวทประชาคมของชมชน

• สรางและพฒนาศกยภาพทมหมอครอบครวและ อสม. ในการใหความรและการประชาสมพนธ

• คนหาบคคลตนแบบ ในการดแลตนเองจากไตเรอรงไดด เพอเปนสอบคคลในชมชน

มาตรการท 3 การเสรมสรางสงแวดลอมลดเสยงและการจดการโรคไตเรอรงโดยชมชน

ระดบสวนกลาง

• ควบคมผลตภณฑ

– การก าหนดมาตรฐานฉลากสนคา

• การคดและเผยแพรเมนอาหารผ ปวย NCD/CKD

• ผลตเครองมอทดสอบปรมาณโซเดยมในอาหารดวยตนเอง

ระดบพนท

• ก าหนดใหมพนทส าหรบผลตภณฑรวมทงเพมทางเลอกอาหารทเหมาะสมกบผ ปวย NCD/CKD เชนปรมาณโซเดยมต าและน าตาลต า

• สาธตการปรงอาหารใน รพ.

มาตรการท 4 การใหค าปรกษาและปรบเปลยนพฤตกรรม

มาตรการท 5 การพฒนาคณภาพการบรการ

วตถประสงคของ CKD Clinic 1. เพอปองกนหรอชะลอการเกดไตวายเรอรงระยะสดทาย

2. เพอควบคม และใหการรกษาภาวะแทรกซอนตางๆ ทเกดขน

จากโรคไตเรอรง

3. เพอปองกน หรอลดปจจยเสยงในการเกดโรครวมตางๆ

โดยเฉพาะโรคทางระบบหลอดเลอดหวใจ

4. เพอเตรยมผปวยใหพรอมกบการบ าบดทดแทนไต

5. เพอเพมคณภาพชวตของผปวยโรคไตเรอรง

เนนองคประกอบเชงหนาท (function) โดยอาจจดรวมกบ NCD clinic ตองมองคประกอบครบทง 4 ดานดงน 1. มบคลากรทปฏบตงานในคลนก 5 สหสาขา คอ

1. แพทย 2. พยาบาล case manager/coordinator 3. เภสชกร 4. นกโภชนากร/นกก าหนดอาหาร หรอ ผ ทผานการ

อบรมระยะสนทกระทรวงก าหนด 5. นกกายภาพบ าบด หรอ ผ ทผานการอบรมระยะสนท

กระทรวงก าหนด

องคประกอบของคลนกโรคไตเรอรง

2. โปรแกรมการสอนและระบบสนบสนนการดแลตนเองของผปวยในดานตางๆดงน

1.การใชยา 2.การรบประทานอาหาร 3.การออกก าลงกายทเหมาะสม

4.การใหค าแนะน าและเตรยมพรอมผ ปวยเพอรบการบ าบดทดแทนไต

3. มระบบขอมลผปวยโรคไตเรอรง 1. มการลงทะเบยนผ ปวย 2. มระบบฐานขอมลผ ปวยเพอใชในการตดตามการรกษาผ ปวย 3. มระบบฐานขอมลการใหบรการซงสามารถน ามาใชประเมนผล และ พฒนาระบบบรการ

4. มระบบฐานขอมลเพอการรายงานตวชวดตางๆตามทกระทรวงก าหนด โดยเชอมโยงกบระบบฐานขอมลมาตรฐานของกระทรวงสาธารณสข (43 แฟม) และรายงานผลตวชวดผาน Health Data Center ของกระทรวงได

4. การท างานในรปแบบเครอขายกบชมชน

และ รพ.ในระดบสงและต ากวา

1. การเยยมโดยสหวชาชพ โดยมระยะเวลาตามความเหมาะสม ในกรณทเปน index case อนไดแก • ผ ปวยทไมสามารถควบคมระดบนาตาลในเลอดหรอความดนโลหตไดตาม

เกณฑ หรอม eGFR ไมคงท หรอมภาวะแทรกซอนทควบคมไมได หลงจากผานการเขา Group และ Individual education แลว

• ผ ปวยทเพงออกจากโรงพยาบาล (Discharge) • ผ ปวยทเพงไดรบการท า Vascular Access • ผ ปวย ESRD ทเบองตนปฏเสธการรกษา • ผ ปวยอนๆ ทพนทเหนสมควร เชน ผ ปวยไมมาตามนด

2. การเยยมโดย รพ.สต/อสม. เยยม case CKD stage 3-5 ทก case เดอนละครง

สรปแฟมการเยยมบานใหกบแพทยกอนการ F/U ครงตอไป

การเยยมบาน

การจดท ามาตรฐานการดแลผปวย สนบสนนใหมการตรวจ serum Cr ดวยวธ enzymatic method ในทก รพ. ระดบ F ขนไปทวประเทศภายในป 2560

DHS DHS

รพศ.

รพท.

รพช./ศสม. รพช./ศสม.

รพสต. รพสต. รพสต. รพสต.

CKD stage

Stage 4-5 • ดแลรกษา

ภาวะแทรกซอน • วนจฉย ESRD • เตรยมผ ปวยเขาส RRT • ใหบรการ RRT

Stage 3-4 • ชะลอความเสอมไต • ดแลรกษา

ภาวะแทรกซอน • ปรบเปลยนพฤตกรรม

Stage 1-3 • คกกรองโรค • ลดความเสยง

ปรบเปลยนพฤตกรรม • เยยมบาน ต าบลจดการสขภาพ

M2/F เปาหมายผ ปวย • CKD stage 3-4 • DM, HT

กรณผ ปวย DM, HT ทม CKD stage 1-2 และ 3 ทคงท ให F/U ใน clinic DM, HT เดม • ถาม DM เขา DM clinic • ถาม HT ไมม DM เขา HT clinic กรณผ ปวย CKD ระยะ 3 ในชวง 1 ปแรก หรอ ม eGFR ไมคงท หรอ ระยะ 4 • แยกผ ปวยมารบบรการใน CKD clinic

w1 w2 w3 w4

กลมต าบล A กลมต าบล B

กลมต าบล C

กลมต าบล D

M2/F

ปฐมนเทศ

พบพยาบาลประเมนเบองตนและจดท าแฟม NCD

นดเขาตรวจตดตามใน NCD-CKD clinic

ตรวจคดกรอง

แรกเขา CKD clinic

M2/F ตรวจหองปฏบตการ

พยาบาล ซกประวตตรวจรางกายตามแบบประเมนเบองตน (5-10 นาท)

แบงกลมผ ปวยเปนกลมตามปญหาหลก (จากทแพทยก าหนดจากการตรวจครงกอน หรอ จากการประเมนเบองตนของพยาบาล) อาหาร, ยา, การออกก าลง, การรกษาอนๆ

เขากลมพบสหสาขาตามปญหาหลก (30-40 นาท)

เขาพบแพทย (5-10 นาท)

ผ ปวยทมปญหาเรงดวนเขาพบสหสาขาเปนรายบคคล

รบใบสงยาและใบนด

ตรวจหองปฏบตการเพมเตม

ดวดทศนความรทวไป (30-40 นาท)

ตรวจตดตาม

A/S/M1 เปาหมายผ ปวย • CKD stage 4-5

• DM, HT • ผ ปวยเชนเดยวกบ M2/F ในเขต

อ าเภอเมอง

กลมผ ปวย w1 w2 w3 w4

คลนกเฉพาะโรค 1 กลมอ าเภอ A กลมอ าเภอ B กลมอ าเภอ C กลมอ าเภอ D

คลนกเฉพาะโรค 2

จดใหม clinic แบงตามคลนกเฉพาะโรคตามท รพ.ม • NCD clinic (ถาท าไดควรเปนวนเดยวกน)

– DM clinic – Cardio clinic – CKD clinic

การเชอมโยงขอมลระหวาง clinic จด clinic ใหอยในวนเดยวกน

A/S/M1 ตรวจหองปฏบตการ

พยาบาล ซกประวตตรวจรางกายตามแบบประเมนเบองตน

แบงกลมผ ปวยเปนกลมตามปญหาหลก (จากทแพทยก าหนดจากการตรวจครงกอน หรอ จากการประเมนเบองตนของพยาบาล) อาหาร, ยา, การออกก าลง, การรกษาอนๆ

เขากลมพบสหสาขาตามปญหาหลก

เขาพบแพทย

ผ ปวยทมปญหาเรงดวนเขาพบสหสาขาเปนรายบคคล

รบใบสงยาและใบนด

ตรวจหองปฏบตการเพมเตม

ดวดทศนความรทวไป

เนนเพมเรอง • ภาวะแทรกซอน : การปองกน

และรกษาเบองตน • การเตรยมความพรอมส RRT

ตวชวดทเกยวของกบ CKD clinic

ตวชวดการคดกรองผปวย 2 ตวชวด

1. รอยละของผปวย DM, HT ทไดรบการคนหาและคดกรองโรคไตเรอรง

2. รอยละของผปวย DM, HT เปนโรคไตเรอรงรายใหม

ตวชวดความครอบคลมของการจดบรการ 1 ตวชวด

1. รอยละของการด าเนนการ CKD Clinic ใน รพ.ระดบตางๆ

ตวชวดผลการด าเนนการดานคลนก 14 ตวชวด

1. การชะลอความเสอมของไต - ผปวย CKD ทมารบบรการ BP < 140/90 mmHg

2. การชะลอความเสอมของไต - ผปวยทมารบบรการโรงพยาบาลไดรบ ACEi/ARB

3. การชะลอความเสอมของไต - ผปวยมอตราการลดลงของ eGFR < 4 ml/min/1.72 m2/yr

4. การชะลอความเสอมของไต - ผปวยทมารบบรการโรงพยาบาลไดรบการตรวจ Hb และมคาผลการตรวจ > 10 gm/dl

ตวชวดทเกยวของกบ CKD clinic

ตวชวดผลการด าเนนการดานคลนก 14 ตวชวด (ตอ)

5. การชะลอความเสอมของไต - ผปวย(เฉพาะทมเบาหวานรวม)ทมารบบรการโรงพยาบาลไดรบการตรวจ - HbA1c และมคาผลการตรวจตงแต 6.5% ถง 7.5%

6. การชะลอความเสอมของไต - ผปวยกลมเสยงตอโรคหลอดเลอดและหวใจไดรบยากลม Statin

7. การชะลอความเสอมของไต - ผปวยไดรบการตรวจ serum K และมคาผลการตรวจ < 5.5 mEq/L

8. การชะลอความเสอมของไต - ผปวยไดรบการตรวจ serum HCO3 และมคาผลตรวจ > 22 mEq/L

ตวชวดทเกยวของกบ CKD clinic

ตวชวดผลการด าเนนการดานคลนก 14 ตวชวด (ตอ)

9. การชะลอความเสอมของไต - ผปวยไดรบการตรวจ urine protein

10. การชะลอความเสอมของไต - ผปวยไดรบการประเมน UPCR

11. การชะลอความเสอมของไต - ผปวยไดรบการประเมน UPCR และมผลการประเมน < 500 mg/g cr

12. การชะลอความเสอมของไต - ผปวยไดรบการตรวจ Serum PO4 และมผลการตรวจ ≤ 4.6 mg%

13. การชะลอความเสอมของไต - ผปวยไดรบการตรวจ Serum iPTH และผลอยในเกณฑทเหมาะสม(< 500)

14. ผปวยไดรบการ emergency vascular access กอนเรมท า RRT

แนวทางการสงตอผปวย CKD จ.เชยงใหม

รพ.สต. → รพช.

รพช. → รพ.ทมอายรแพทยโรคไต

PREVALENCE OF CKD

Stage Description GFR Thai Seek project (2550)

0 At increased risk ≥ 90

1 Kidney damage

with normal GFR

≥ 90

2 Kidney damage with mild GFR

60-89

3a/b Moderate GFR 30-59 7.5 %

4 Severe GFR 15-29 0.8 %

5 Kidney failure < 15 0.3 %

8.9 %

(120,000 – ChiangMai)

ผปวย CKD ในชมชน

ผปวย CKD ใน CKD clinic

ผปวย ESRD

Screening

จาก รพ.สต.

Slow progression

120,000 คน / 270 รพ.สต. (450 คน / รพ.สต.) Screening 80% = 100,000 คน

CKD, stage ≥ 3 100,000 คน / 25 รพ. (4,000 คน / รพ.)

4,200 คน / 4 รพท. & รพศ. = 1,000 คน / รพ.

มาตรการท 6 การเสรมสรางศกยภาพผด าเนนงานทเกยวของทกระดบ

ใหมความเขมแขง

• การอบรม system manager

• การอบรม case manager

• การอบรมเชงปฏบตการระยะสนส าหรบสหวชาชพ

• การอบรม อสม.

• การอบรมดานโภชนบ าบด

มาตรการท 7 การก ากบ ตดตาม และประเมนผลและ มระบบสารสนเทศทมประสทธภาพ

– วางแนวทางการบรหารขอมล (เชงปรมาณ)

• ผานระบบการรายงาน

– ผานกรรมการสาขาไตระดบตางๆ 2 ตวชวด

– ผานระบบ program iT จาก 43 แฟมไปยง HDC 15 ตวชวด

• ผานระบบ survey : กรมวชาการ และ สบรส – วางแนวทางการ M&E CKD clinic (ขอมลเชงคณภาพ) : บรณาการรวมกบระบบนเทศงานโครงการสขภาพดวถชวตไทย

• Work up cause & Correction

• Slow progression of CKD

• Comorbidity treatment

• Counseling & Patient education

– Cost

– Mode of Renal replacement therapy : HD, CAPD, Kidney transplantation

– Nutrition

– Vascular access (in HD)

• Renal replacement therapy

How to approach CKD Patients

Causes of CKD

DM : most common (~ 35-40 %)

Vascular disease : HT

Chronic glomerulonephritis (CGN)

Tubulointerstitial : Stones, NSAIDs,

Gout

Others : Polycystic kidney

SLOW PROGRESSION - CKD

• Control BP

• ACEI, ARB

• Low Protein, Low Salt Diet

• Control Blood Sugar

• Control Lipid Level (?)

• Avoid Smoking

• Avoid Nephrotoxic Agents

Control BP

• Goal: ~ 130/80 - 140/90 mmHg

Albuminuria ~ 130 / 80

• Anti-HT: ควรได ACEI / ARB

no Albuminuria ~ 140 / 90

• Anti-HT: ตวใดกได

Control BP

1. Lifestyle modifications

– Weight reduction: BMI 20-25

– Diet: Low Salt: Na+ < 2 g/d

Low Fat (saturated)

– Exercise (30 min. x 5 / week)

– Stop Smoking

Control BP

2. Medication – ACEI, ARB

– ACEI (Angiotensin Converting

Enzyme Inhibitor): Enalapril

– ARB (Angiotensin II Receptor

Blocker): Losartan

– Ca2+-channel blocker: Amlodipine,

Nifedipine

– Diuretics: HCTZ, Lasix (Furosemide),

Aldactone (Spironolactone)

Control BP

2. Medication – ACEI, ARB

– Beta-blocker: Atenolol, Metoprolol,

Propranolol

– Alpha-blocker: Doxazosin, Prazosin

– Centrally acting agent: Aldomet

(Methyldopa)

– Direct vasodilator: Apresoline

(Hydralazine), Minoxidil

Control BP การเฝาระวงผลแทรกซอนจากการใชยา ACEI / ARB ในผปวย CKD

ใชยาตอได ถา GFR ( Cr) < 30% จากคาตงตน หรอ K+ < 5.5

Diet

Protein

• GFR < 30 ml/min/1.73 m2 (stage 4)

o 0.8 g/kg/day

• CKD at risk of progression

o avoid high protein (1.3 g/kg/day)

Salt

• < 2 g/day of Na+ (5 g of NaCl, เกลอแกง 1 ชอนชา, น าปลา 2 ชอนโตะ)

Control Blood Sugar

• Goal

– Fasting: 80-130 mg/dl

– Post-prandial: 180 mg/dl

– HbA1C: ~ 7 % (6.5 - 8.0)

– Precaution of “Hypoglycemia”

Control Lipid Level

• Goal: none! / “Fire & Forget”

• Start Statin in CKD patients with

1. Age > 50 • GFR < 60: Statin +/- Ezetimibe

• GFR > 60: Statin

Control Lipid Level

2. Age < 50, with

• CAD (MI or coronary revascularization)

• DM

• Ischemic stroke

• 10-year cardiovascular risk (in

incidence of coronary death or non-

fatal myocardial infarction) > 10%

3. Kidney transplantation

Control Lipid Level

• Goal (old)

– Total Cholesterol: < 200 mg/dl

– Triglyceride: < 200 mg/dl

– HDL: > 45 mg/dl

– LDL: < 100 mg/dl

• NSAIDs : Diclofenac, Ibuprofen,

Mefenamic acid (Ponstan),

Indomethacin, Naproxen, etc.

• Aminoglycoside : Gentamicin, Amikin

• Contrast media

• Herb medicine

• Proton pump inhibitor (?): Omeprazole

Nephrotoxic Agents

• ACEI, ARB – stop, if Cr > 30% or

Hyperkalemia

Treatment of

CKD

• Diet Control

– Low Protein

– Low Salt

– Low K+

– Low Phosphate

– Low Fat

– Restricted Fluid Intake

Treatment

– Banana

– Orange

– Cantaloupe, Pumpkin

– Tomato

– Broccoli

– Raisins

– Potato

– Durian, Jack fruit

• High Potassium food

– Milk

– Bean

– Egg (Yolk)

– Coke

• High Phosphate food

• Correct Volume Status

– Dehydration:

• Volume replacement

• Avoid diuretics

– Volume overload:

• Restrict fluid intake

• Diuretics

• Dialysis: HD, PD

Treatment

• Medication

– Anti-hypertensive

– Diuretics

– Phosphate binder (CaCO3, Al(OH)3),

Vitamin D

Goal Ca 9.0-10.2, P 2.7-4.6

Ca x P < 55

iPTH < 500

Treatment

• Medication

– Alkaline : NaHCO3

Goal CO2 > 22

– Rx of Anemia : EPO (erythropoietin),

Ferrous (oral, IV), PRC transfusion

Goal Hb 10-11.5 g/dL (Hct 30-35%)

– Vitamin : Bco, C, Folic

– Others : DM, IHD, Dyslipidemia, Hyper K+

Treatment

• Renal Replacement Therapy

1. Hemodialysis (HD)

2. Peritoneal Dialysis (PD)

3. Kidney Transplantation

Treatment

• Renal Replacement Therapy

Indications for Dialysis in CKD (ESRD)

– GFR ≤ 6 ml/min./1.73 m2

(Serum Cr ~ 10 mg/dl)

– Volume overload, Uncontrolled BP

– Hyper K+, Hyper P

– Uremic encephalopathy

– Uremic pericarditis, pleuritis

– Protein-Energy Malnutrition

Treatment

• Mode of Dialysis

– Hemodialysis (HD) :

• Intermittent

• Continuous (CRRT, Continuous Renal

Replacement Therapy) – CVVH(F),

CAVH(F), CVVHD, CVVHDF, etc.

– Peritoneal Dialysis (PD) :

• Intermittent

• Continuous – CAPD (Continuous

Ambulatory PD), etc.

Treatment

การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม การฟอกเลอดทางชองทอง การปลกถายไต

ขอด 1. สามารถก าจดน าทเกนและของเสยได

อยางรวดเรว และก าหนดปรมาณได

แนนอน

2. ผปวยไมตองเรยนรวธการท า

1. ท าเองทบานได, ไมตอง

เดนทางมาโรงพยาบาลบอยๆ

2. เหมาะส าหรบผปวยทเปน

โรคหวใจ และผปวยทเปน

โรคเบาหวานมานาน

3. สภาพการท างานของไตท

เหลออยดกวา

4. ตองการการจ ากดอาหาร และ

น านอยกวา

1. เปนการรกษาทท าใหม

คณภาพชวตดทสด และ

คมคาทสด

ขอเสย 1. ตองใชอปกรณและบคลากรมาก 2. ตองเดนทางมาท าในโรงพยาบาล

สปดาหละ 2-3 คร ง

3. อาจเกดภาวะแทรกซอนขณะท า เชน

ความดนโลหตต า ปวดศรษะ ตะครว

ฯลฯ

1. มโอกาสตดเชอทางชองทอง

2. อาจรสกแนนอดอดเมอน าอย

ในทอง

1. ตองกนยากดภมคมกน จง

มโอกาสเสยงตอการตดเชอได

งาย

2. ผบรจาคไตหาไดยาก

ผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย (ESRD)

CAPD

HD - KT - Palliative care

CAPD

ขอหามในการท า

CAPD

ท า CAPD

ตอไมได

ม ไมม

ไมใช ใช

ใช ไมใช

ใช ไมใช

• Energy 30–35 kcal/kg

• Protein 1.2 g/kg

High biological value > 50%

• Na+ 3 g

• K+ 3 g

• Phosphate 1.2 g

• Water 500–1000 ml + Urine output

Daily Requirement in HD patients

Nutrition

อาหารโปรตนทม essential amino acid ครบถวน ในสดสวนทเหมาะสม ไดแก เนอสตว ไข นม

Kidney Transplantation

- Living-related KT

- Cadaveric KT

สรปบทบาทของรพ.สต. เรอง CKD 1. รวมกบภาคสาธารณสขจดบรการคดกรองความเสยงตอโรคไตเรอรง

(CKD) รวมกบการประเมนคดกรอง DM, HT ประจ าป

2. จดกจกรรมเพอสนบสนนและสรางเสรมสงแวดลอม เพอลดโรคและ

ปจจยเสยงของโรคไตเรอรง

3. การตดตามเยยมบาน (Home Health Care)

4. รวมทมสหวชาชพ ในฐานะ Social Support ในการด าเนนงานลดปจจยเสยง ประเมนผลลพธกจกรรม ตดตามเยยมบาน (ตามบรบท

ของพนท)

5. การประชาสมพนธ เพอสรางความรและความตระหนกเรองโรคไตเรอรง

ตรวจ eGFR และ urine analysis (UA) ของผปวยโรคเบาหวาน และ/หรอ โรคความดนโลหตสง

eGFR > 60 mL/min/1.73m2 และ UA ปกต (± ไมม microalbuminuria ใน DM)

eGFR ≥ 60 และ U prot > 1+

eGFR 15-59 (CKD stage 3-4) eGFR <15

สงรายชอใหรพสต. eGFR และ UAทก 1 ป

ตรวจ eGFR และ UA ซ า หลงจากตรวจครงแรก ≥ 3 เดอนเพอยนยน

CKD Clinic รพช/ศสม.

Refer ร.พ.จงหวด /รพศ.

ใช

F/U 1 ป

ไมใช

eGFR > 60 mL/min/1.73m2 และ UA ปกต ใช

ไมใช

Gap • อตราการคดกรอง CKD ในผ ปวยกลมเสยงยงไมเปนไปตามเปาหมาย

– รพ.สต.ในเขตอ าเภอเมองบางสวน ไมไดอยในสงกดกระทรวงสาธารณสข อาจยงท าการคดกรองไดไมเตมท

มาตรการ – การใชโปรแกรม CMBIS (โปรแกรมแจงรายชอผ ปวยกลมเปาหมายทยงไมไดรบการคด

กรอง CKD ไปยงหนวยบรการตางๆ โดยเฉพาะรพ.สต.) – ปรบแผนการคดกรอง โดยเรมตงแตชวงตนของปงบประมาณ

• การลงขอมลยงไมครบถวน สมบรณ ท าใหมผลตอความนาเชอถอของขอมล มาตรการ – พฒนาโปรแกรม และระบบสารสนเทศ

• ผ ปวย CKD ทควบคมอาการไดด (มอตราการลดลงของ eGFR < 4 ml/min/1.72 m2/yr) ป 2559 อยท 61.4% (บรรลเปาหมายท 50%) ในขณะทเปาหมายของป 2560 เพมขน เปน 65% มาตรการ – พฒนาศกยภาพของ CKD Clinic และระบบเครอขาย

http://www.chiangmaihealth.go.th/

DHS DHS

รพศ.

รพท.

รพช./ศสม. รพช./ศสม.

รพสต. รพสต. รพสต. รพสต.

CKD stage

Stage 4-5 • ดแลรกษา

ภาวะแทรกซอน • วนจฉย ESRD • เตรยมผ ปวยเขาส RRT • ใหบรการ RRT

Stage 3-4 • ชะลอความเสอมไต • ดแลรกษา

ภาวะแทรกซอน • ปรบเปลยนพฤตกรรม

Stage 1-3 • คกกรองโรค • ลดความเสยง

ปรบเปลยนพฤตกรรม • เยยมบาน ต าบลจดการสขภาพ

1. สอสารเตอนภยและรณรงคเรองโรคไตเรอรง ผานการจด

กจกรรม

- สอสารประชาสมพนธ ในสถานบรการ

- ใหความร สรางความตระหนกใหผมารบบรการในคลนก

2. คดกรองความเสยงตอโรคไตเรอรง (CKD) รวมกบการประเมนคดกรอง DM และ HT ประจ าป และจดกลมเพอใหบรการ มการจด Mobile Unit รวมกบทมสหวชาชพ (ตามความพรอมของสถานบรการ)

สรปบทบาทของรพช.(M,F)เรอง CKD

สรปบทบาทของรพช.(M,F)เรอง CKD ในคลนกชะลอไตเสอม

1. ดแลผปวย DM และ HT ใหสามารถควบคมระดบน าตาลและความดนไดอยในเกณฑปกต (ตามมาตรฐานการ

ด าเนนงาน คลนก NCD คณภาพ) และจดการความเสยง และภาวะแทรกซอนตอโรคไดอยางเหมาะสม

สรปบทบาทของรพช.(M,F)เรอง CKD 2. จดการกลมเพอการปรบเปลยนพฤตกรรม ตามระยะความพรอม

(Stage of change) ในกลมผปวย DM และ HT ทม CKD ระยะ1-3a ในประเดน

- อาหาร (ลด Sodium อาหารสขภาพ)

- ออกก าลงกาย

- บหร

- ความเครยด

- Alcohol

อบรมพฒนาศกยภาพ CM ใน “หลกสตรปรบเปลยนพฤตกรรม”

สรปบทบาทของรพช. (ระดบ M,F) เรอง CKD

3. จดกจกรรมสนบสนนใหเกดการจดการตนเอง (Self-Management support) ในกลมผปวย DM และ HT ทม CKD ระยะ 1-3a ดวย

- การท ากจกรรมกลม (Self help gr.)

- การใหค าปรกษารายกรณ ส าหรบผมปญหาในการควบคมน าตาลและระดบความ

ดน

4. พฒนาระบบการสงตอและตดตามผปวยทเขารบบรการ (รวมกบคลนก CKD)

5. การตดตามเยยมบาน (Home Health Care)

ขอบคณครบ

&

สวสดครบ

ผปวยเบาหวานความดนโลหตสง และ โรคไตเรอรงในสถานบรการ

รพสต. รพช./ศสม. รพท. หรอ รพศ

DM, HT ทควบคมได* และ ไมมภาวะแทรกซอน (ตา, ไต, เทา, หวใจ และ หลอดเลอดตบ)

• CKD ระยะ 1-2 และ • CKD ระยะ 3 ทไดรบการดแลจน eGFR คงท** และ ไมม

ภาวะแทรกซอนทางไต*** (ควรไดรบการตรวจประเมนจากแพทยในระดบ รพช. อยางนอยปละครง)

DM, HT ทควบคมไมได หรอ มภาวะแทรกซอน (ตา, ไต, เทา, หวใจ และ หลอดเลอดตบ ทไมรนแรง ควบคมภาวะแทรกซอนได)

• CKD ระยะ 3 ในชวง 1 ปแรก หรอ ม eGFR ไมคงท • CKD ระยะ 4 ท eGFR คงท** และ สามารถควบคมภาวะแทรกซอนทางไต*** ได

(ควรไดรบการตรวจประเมนจากแพทยอายรกรรมโรคไต. อยางนอยปละครง)

DM, HT ทมภาวะแทรกซอน (ตา, ไต, เทา, หวใจ และ หลอดเลอดตบ ทรนแรง หรอ ควบคม

ภาวะแทรกซอนไมได)

• CKD ระยะ 4 ท eGFR ไมคงท** หรอมภาวะแทรกซอนทางไต*** ทควบคมไมได

• CKD ระยะ 5 • จดบรการเชนเดยวกบระดบ รพช. เพอ

ดแลผ ปวย CKD ระยะ 3-4 ในเขตเมอง เปาหมาย: คนหาและจดการปจจยเสยงทสงผลตอ DM HT กจกรรมส าคญ - ควบคมระดบน าตาลในเลอด - ควบคมระดบความดนโลหต (BP) - คดกรองภาวะแทรกซอนของผ ปวย DM, HT (ตา, ไต, เทา,

หวใจ และ หลอดเลอดตบ) และ คดกรองโรคไตในผ ปวยทมความเสยงโรคไตเชน DM, HT, ผ ใชยา NSAIDs, ผสงอาย

- ลดเครองดม Alc. - งดสบบหร - ควบคมน าหนกตว (คาดชนมวลกาย BMI) - ควบคมอาหาร - ออกกาลงกาย • จดกจกรรมเรยนรแบบกลมเพอใหผ ปวยสามารถจดการ

ตนเองและควบคมโรคได • จดระบบสนบสนนแบบรายบคคลในการดแลตนเองและ

ปรบเปลยนพฤตกรรมในกรณท DM, HT ควบคมไมได หรอ eGFR ไมคงท หรอมพฤตกรรมไมเปนไปตามเปาหมาย

• จดการปจจยเสยงและเยยมบานรวมกบชมขน

เปาหมาย : เพอชะลอความเสอมของไต และ ระวงรกษาภาวะแทรกซอน กจกรรมสาคญ – บรณาการ NCD&CKD clinic ในกรณ CKD stage 1-2 • ถาม DM เขา DM clinic • ถาม HT ไมม DM เขา HT clinic • ถามแต CKD ไมม DM หรอ HT เขาวนเดยวกบ HT clinic – แยกบรการ CKD clinic ในกรณ CKD stage 3-4 – มทมสหวชาชพ (แพทย พยาบาล เภสชกร นกก าหนดอาหาร/นกโภชนาการ) เพอ

ใหบรการในคลนก – จดใหมกลม Self-help groupเพอจดการความเสยงและปรบเปลยนพฤตกรรม – จดรปแบบ Self-management support ทเหมาะสมมงใหเกดการปรบเปลยน

พฤตกรรม – ตดตามเยยมบานใหครอบคลม รวมกบทมสหวชาชพและทมชมชน – ระวงรกษาภาวะแทรกซอน – การเตรยมความพรอมผ ปวยเพอรบการบ าบดทดแทนไต ในผ ปวยทมระดบ eGFR

ระดบ 4 – ให palliative care กรณผ ปวย End Stage Kidney Disease (ESDR) ทเลอกไมรบ

การบ าบดทดแทนไต

เปาหมาย : ปองกนการเกดไตวายระยะสดทาย และ ใหการบ าบดทดแทนไต กจกรรมสาคญ - จดบรการ CKD clinic (โดยอาจรวมอย

กบ nephro clinic) - ใหการรกษาผ ปวย CKD ทความยงยาก

ซบซอน - เฝาระวงรกษาภาวะแทรกซอน - เตรยมความพรอมผ ปวยเพอการบ าบด

ทดแทนไต - วนจฉยภาวะ ESRD - ใหการรกษาดวยการบ าบดทดแทนไต - ให palliative care กรณผ ปวย End

Stage Kidney Disease (ESDR) ทเลอกไมรบการบ าบดทดแทนไต

- มทมสหวชาชพ (อายรแพทยโรคไต พยาบาล เภสชกร นกก าหนดอาหาร/นกโภชนาการ) เพอใหบรการในคลนก

- จดรปแบบ Self-management support ทเหมาะสม

หมายถง * DM, HT ทควบคมได หมายถง ผ ปวยทสามารถควบคมระดบนาตาลและระดบความดนโลหตไดตามเกณฑทก าหนด ** eGFR คงท หมายถง มการลดลงของ eGFR เฉลย < 4 mL/min/1.73m2 ตอป *** ภาวะแทรกซอนทางไต หมายถง ภาวะน าและเกลอเกน สมดลเกลอแรหรอกรดดางในเลอดผดปกต ทพโภชนาการ อาการจากของเสยในเลอดคง เปนตน หมายเหต clinic ใน รพช. ควรจดระบบใหผ ปวยจากต าบลเดยวกนมาตรวจในสปดาหเดยวกน เพอให จนท จาก รพสต. มารวมกจกรรมกบผ ปวยในพนทของตนไดงาย เชนเดยวกบ clinic ใน รพ.จงหวด ควรจดระบบใหผ ปวยจากอ าเภอเดยวกนมาตรวจในสปดาหเดยวกน จนท จาก รพช. มารวมกจกรรมกบผ ปวยในพนทของตนไดงาย