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La sottoscritta Angela Mussari
ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo
Stato-Regione del 5 novembre 2009,
dichiara
x che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con
soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario
che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti
soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:
- ………………..
- ……………………….
- ……………………..
Angela Mussari
A.N.Ì.M.O. Associazione Nazionale Infermieri
Medicina Ospedaliera
DATI DEMOGRAFICI: ABITANTI ITALIA (ISTAT 2009)
Residenti: N. 60.387.000
ETA’ > anni 65 = 20 % = n. 12 MLN
Aspettativa di vita:
maschi: 78.7 anni;
femmine: 84 anni
INVECCHIAMENTO POPOLAZIONE MIGLIORAMENTO CURE PATOLOGIE CRONICHE
AUMENTO PAZIENTI PLURIPATOLOGICI
AUMENTO COSTI E GESTIONE SSN
PATOLOGIE CRONICHE NEL PAZIENTE ANZIANO
artrite
ipertensione
problemi respiratori
diabete
cancro
osteoporosi
57%
55%
38%
17%
17%
16%
Definizione
Plectere (lat.) = intrecciare
Etimologia: cum-plexus = intrecciato insieme
Il Malato Complesso
COMPLESSITÀ E SEMPLICITÀ IN MEDICINA
I metodi della “complessità” e della “semplicità”
influenzano il trattamento
della malattia e/o la cura del malato?
Malattie semplici e malati semplici
Malattie complesse e malati complessi
Fattori determinanti delle Malattie Complesse
Fattori individuali:
Biologici
Comportamentali
Sociali
Fattori ambientali:
Fisici e chimici
Biologici
Sociali
Il Malato Complesso
Nei soggetti • dai 65 ai 79 anni sono presenti in media 4,9
malattie
• dopo gli 80 anni sono presenti in media 5,4 malattie
La comorbilità è presente in un 1/4 della popolazione adulta
I Trials Clinici tendono ad escludere i pazienti con patologie concomitanti, con evidenti difficoltà di rappresentatività e di estrapolazione dei risultati osservati
Comorbilità: rilevanza del problema
Comorbilità: rilevanza del problema
• maggiore durata dell’ospedalizzazione • ri-ospedalizzazione dei pazienti a breve e lungo termine • comparsa di complicanze • scarsa qualità della vita • incrementato rischio di disabilità e di mortalità
Effetti della Comorbilità:
Comorbilità: rilevanza del problema
• L’associazione di più malattie croniche nel paziente anziano quali una cardiopatia con una severa poliartrosi aumentano il rischio relativo (RR) di disabilità di 13,6 volte rispetto ad un rischio isolato, di 4,4 per l’osteoartrosi e di 2,3 per la cardiopatia organica • Lo studio Complexico della Fadoi del 2013 – pubblicato nello European Journal Internal Medicine - dimostra che la BPCO nei reparti di medicina interna ha una prevalenza del 18,1% e il 72, 8 % dei pazienti hanno altre tre comorbilità croniche.
Effetti della Comorbilità:
COMPLESSITÀ ASSISTENZIALE CLINICA
bassacomplessitàclinica
Alto ← Basso
Dis
fun
zio
ne
co
gn
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a -
Fra
gil
ità
cli
nic
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/o
so
cia
le
I 4 assi che definiscono la complessità assistenziale clinica
in Medicina Interna
Alt
o
complessitàclinicaintermedia
altacomplessitàclinica
alta intensità (high care)
Possibilità di recupero dell’autonomia funzionale →
Ind
ice
di
co
mo
rbil
ità
Alt
a
Basso
Bassa
Stabile
Instabile
Non critico
critico
R.Nardi FADOI Direttore Italian Journal of Medicine 2011
PAZIENTE POLIPATOLOGICO
APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE - ALTA COMPETENZA
Malato complesso
Infermiere
Oss
M.M.G.
Medico specialista
Fisioterapista
Psicologo
Nutrizionista
Dietista
Personalizzata Sistemica Dinamica Sinergica Multisettoriale Multidisciplinare Multiprofessionale Integrata Sostenibile
Strategie per la gestione della politerapia nei malati complessi - polipatologici
Principi per la cura:
analisi e trattamento del quadro acuto valutando il rapporto rischio/beneficio di ogni intervento diagnostico-terapeutico;
valutazione seriata del grado di compenso per le
altre comorbilità e previsione della possibile evoluzione di ciascuna di queste in relazione agli interventi terapeutici, all’età e alle possibili complicanze;
impostazione di un programma di follow-up
coerente con tale valutazione e in grado di analizzare nel tempo l’evoluzione del complesso degli elementi caratterizzanti il quadro clinico iniziale .
Strategia concatenata per il paziente complesso
Attento E.O.
Dettagliata anamnesi
Colloquio con i familiari
Valutazione bisogni ed intensità cure richieste
Individuazione sintomi guida
Impostazione iter diagnostico e terapeutico
Valutazione in ogni atto clinico assistenziale del rapporto rischio/beneficio
Valutazione possibili complicanze e possibili evoluzioni comorbilità
Impostazione programma follow-up e corretto proseguimento del percorso clinico ospedale-territorio
Informazione ed educazione paziente e familiari
Metodologia assistenziale infermieristica nella complessità
B.E. di anni 89 ♀ Ematoma sub durale bilaterale spontaneo, senza effetto massa. Vasculopatia sottocorticale
(Leucoaraiosi).Atrofia cerebrale diffusa. Calcificazione della grande falce
Motivo del ricovero: grave sindrome demenziale associata a vasculopatia cerebrale, con atrofia diffusa marcata e sindrome ipocinetica, ipertensione arteriosa sistolica lieve, in trattamento con sartani e cardioaspirin 100 mg die. Da 1 settimana era stato aggiunto Fondaparinux 2.5 mg die, per la maggiore tendenza a restare a letto. I movimenti erano passivi, assicurati dall’uso di una carrozzina: il corpo era protetto da cadute attraverso fasce di contenzione a livello dell’addome. Improvvisamente comparsa di emiparesi Dx con normalità dei valori pressori. Si esegue TAC encefalo, che identifica un ematoma subdurale cronico bilaterale. Col parere NCH e dei familiari si decide di osservarla senza intervento chirurgico. Sensorio lucido.
Laboratorio: Normalità di emocromo, Piastrine, AP, PTT, INR, Normalità dei seguenti parametri: colesterolo totale, trigliceridi, HDL colesterolo, uricemia.
B.E. di anni 89 ♀ Ematoma sub durale bilaterale spontaneo, senza effetto massa. Vasculopatia sottocorticale
(Leucoaraiosi).Atrofia cerebrale diffusa. Calcificazione della grande falce
Discussione Nella vasculopatia sottocorticale diffusa
(leucoaraiosi) “le complicanze emorragiche sono spesso spontanee e la loro incidenza
cresce, sia con gli antiaggreganti piastrinici, che con altri farmaci della coagulazione, anche a basso dosaggio”.
Se presente un alto rischio cardiovascolare,
ASA 100 mg è l’individuazione approvata. Sia i pazienti, che i familiari, vanno
informati che la prevenzione del rischio trombotico è gravata anche di un alto
rischio emorragico proprio negli anziani con diffusa vasculopatia sottocorticale.
B. S. anni 70 ♀ Micosi del Neostoma (1)
Micosi del Neostoma. Paziente con Malattia Infiammatoria intestinale, in trattamento iniziale: Prednisone 15 mg die e successivamente 7.5 mg/die, come mantenimento.
B. S. anni 70 ♀ Micosi del Neostoma (2)
Micosi del Neostoma. Operata di Perforazione del sigma. Neostoma. Micosi della mucosa, facile sanguinamento al contatto delle vescicole. Trattamento con Fluconazolo lavaggi locali, e per via sistemica 100 mg die, per 60 giorni, con remissione parziale del quadro.
B. S. anni 70 ♀ (3)
Quali gli elementi di complessità e severità clinica?
Perforazione del Sigma e Occlusione cronica; peritonite stercoracea. Resezione colica. Fistola colo-cutanea.
Cardiopatia Valvolare Mitro- Aortica: steno-insufficienza mitralica di
lieve grado, steno-insufficienza aortica di grado medio. PAPs 45 mmHg.
Fibrillazione Atriale Parossistica.
Vasculopatia cerebrale cronica: ipodensità in sede temporale bilaterale e sottocorticale temporo-occipitale Sx. Ampliamento dei solchi corticali
ᵝ talassemia Minor.
Ulcere da decubito sacrali di IV stadio, in trattamento con medicazioni avanzate
Gangrena Umida Avanpiede Sx in Diabetica di anni 90 con Diabete Mellito.
F.A. in corso di trattamento con Dicumarolici (INR tra 2-3). Stenosi Valvolare Aortica Moderata – Severa. Scompenso Cardiaco (IV NYHA).
Ipertensione Arteriosa Complicata. Vasculopatia Cerebrale e Pregresso Ictus Cerebri. Epatite Cronica HCV correlata. S. da Immobilizzazione (1)
Gangrena Umida Avanpiede Sx in Diabetica di anni 90 con Diabete Mellito.
F.A. in corso di trattamento con Dicumarolici (INR tra 2-3). Stenosi Valvolare Aortica Moderata – Severa. Scompenso Cardiaco
(IV NYHA). Ipertensione Arteriosa Complicata. Vasculopatia Cerebrale e Pregresso Ictus Cerebri. Epatite Cronica HCV correlata. S. da immobilizzazione (3)
Amputazione Trans-Metatarsale Avampiede secondo LISFRANC
Gangrena Umida Avanpiede Sx in Diabetica di anni 90 con Diabete Mellito.
Per l’estensione dell’area necrotica nuova amputazione più alta a livello di coscia (4)
Strategie ed azioni per gestione complessità
• Miglioramento del percorso del malato (aspetto organizzativo)
• Miglioramento dell’approccio clinico al malato (aspetto medico-assistenziale)
• Attivazione/incremento dei servizi sanitari territoriali e socio-sanitari
• Attivazione/incremento dell’assistenza domiciliare (diminuzione rischio
scompenso – maggiore stabilità clinica – riduzione di ri-ospedalizzazione)
• Migliore coordinamento tra Ospedale e Servizi Territoriali
• Razionalizzazione e coordinamento del percorso dei pazienti complessi
nell’ambito dei reparti (riduzione dei giorni di degenza)
• Formazione mirata del personale sanitario
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