chẨn ĐoÁn xuẤt huyẾt tiÊu hoÁ

1

CHẨN ĐOÁN XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ

Võ Thị Mỹ Dung

2

MỤC TIÊU

1. Phân biệt XHTH trên - dưới

2. Phân biệt ói ra máu - ho ra máu

3. Trình bày 3 mức độ XHTH

4. Kể các nguyên nhân gây XHTH

5. Nhận định các yếu tố nguy cơ

3

DÀN BÀI I. Đại cương

II. Triệu chứng lâm sàng

III. Cận lâm sàng

IV. Chẩn đoán xác định

V. Chẩn đoán phân biệt

VI. Chẩn đoán nguyên nhân

VII. Phòng ngừa

4

Đ I CẠ NGƯƠ Tổn thương đường tiêu hoá Tổn thương ngoài đường TH XHTH trên: TQ – góc Treitz XHTH dưới: từ góc Treitz – HM Mỹ: 350.000 XHTH trên viện

70%: Loét dạ dày tá tràng† 5-10%

Giới: ♂ > ♀ Tuổi: người lớn > trẻ em

5

TRI U CH NG LÂM SÀNG Ệ Ứ

A. CÁC HÌNH THỨC XHTH

1. Nôn ra máu (Hematemesis)

· XHTH trên

· Máu + HCl, pepsin hematine

6

TRI U CH NG LÂM SÀNG Ệ ỨA. CÁC HÌNH THỨC XHTH

1. Nôn ra máu (Hematemesis)

· XHTH trên

· Máu + HCl, pepsin hematine

2. Tiêu phân đen (Melena)

· XHTH trên (+++) – dưới (+)

· ∆ bismuth, sắt, than hoạt, bón

7

TRI U CH NG LÂM SÀNG Ệ ỨA. CÁC HÌNH THỨC XHTH

1. Nôn ra máu (Hematemesis)· XHTH trên· Máu + HCl, pepsin hematine

2. Tiêu phân đen (Melena)· XHTH trên (+++) – dưới (+)· ∆ bismuth, sắt, than hoạt, bón

3. Tiêu máu đỏ (Hematochezia) · XHTH dưới (+++) – trên (+)· ∆ rifamycine

8

TRI U CH NG LÂM SÀNGỆ Ứ

B. CÁC TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG KHÁC

1. Đau TV, đau bụng, sôi ruột

2. Hoa mắt, ù tai, chóng mặt, khát

9

TRI U CH NG LÂM SÀNGỆ Ứ C. KHÁM TH C THỰ Ể

1. Triệu chứng thiếu máu cấp

· Da niêm

· Mạch

· Huyết áp

· Tình trạng tri giác

2. Triệu chứng của bệnh căn nguyên

· Bệnh gan

· Đề kháng thành bụng

10

KHÁM TH C THỰ Ể

3. Phát hiện sốc

· Nghiệm pháp thay đổi HA (Tilt test)

11

KHÁM TH C THỰ Ể

3. Phát hiện sốc

· Nghiệm pháp thay đổi HA (Tilt test)

·  Thở nông, yếu, chi lạnh, lú lẫn

4. Triệu chứng khác

· Sốt

· ARDS

· Thuyên tắc phổi

12

C N LÂM SÀNGẬ

· Dung tích hồng cầu

· Hồng cầu, hồng cầu lưới

· Tiểu cầu, bạch cầu

· BUN

· Bilirubin

· Đông máu toàn bộ, chức năng gan, amylase máu

· Đo khí máu động mạch

13

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

1. ∆ (+) vị trí XH

· XHTH trên

· XHTH dưới

2. ∆ mức độ xuất huyết

· Độ I: nhẹ

· Độ II: trung bình

· Độ III: nặng

∆ m c đ xu t huy tứ ộ ấ ế

Initial Management of Acute Upper Gastrointestinal Bleeding: From Initial Evaluation up to Gastrointestinal Endoscopy – Cappell MS, Friedel D - Med Clin N Am 92 (2008) 491–509

nhẹ

Máu mất <1 L

Huyết áp bình thường

Hạ áp tư thế không

Mạch nhanh không

Da ấm, tưới máu tốt

Nhịp thở bình thường

Nước tiểu bình thường

Tri giác tỉnh/lo âu

∆ m c đ xu t huy tứ ộ ấ ế

Initial Management of Acute Upper Gastrointestinal Bleeding: From Initial Evaluation up to Gastrointestinal Endoscopy – Cappell MS, Friedel D - Med Clin N Am 92 (2008) 491–509

trung bình

Máu mất 1–2 L

Huyết áp giới hạn dưới bình thường

Hạ áp tư thế có thể

Mạch nhanh vừa phải

Da đổ mồ hôi

Nhịp thở bình thường– giảm nhẹ

Nước tiểu giảm

Tri giác lo âu

∆ m c đ xu t huy tứ ộ ấ ế

Initial Management of Acute Upper Gastrointestinal Bleeding: From Initial Evaluation up to Gastrointestinal Endoscopy – Cappell MS, Friedel D - Med Clin N Am 92 (2008) 491–509

nặng

Máu mất 2 L

Huyết áp hạ áp

Hạ áp tư thế chắc chắn

Mạch nhanh nhiều

Da mát – lạnh, ẩm ướt

Nhịp thở bất thường

Nước tiểu vô niệu

Tri giác lẫn lộn/ngủ gà

∆ m c đ xu t huy tứ ộ ấ ế

Initial Management of Acute Upper Gastrointestinal Bleeding: From Initial Evaluation up to Gastrointestinal Endoscopy – Cappell MS, Friedel D - Med Clin N Am 92 (2008) 491–509

nhẹ trung bình nặng

Máu mất <1 L 1–2 L 2 L

Huyết áp bình thường giới hạn dưới bình thường

hạ áp

Hạ áp tư thế không có thể chắc chắn

Mạch nhanh không vừa phải nhiều

Da ấm,

tưới máu tốt

đổ mồ hôi mát – lạnh,

ẩm ướt

Nhịp thở bình thường bình thường

– giảm nhẹ

bất thường

Nước tiểu bình thường giảm vô niệu

Tri giác tỉnh/lo âu lo âu lẫn lộn/ngủ gà

18

1. ∆ (+) vị trí XH XHTH trên XHTH dưới

2. ∆ mức độ xuất huyết Độ I: nhẹ Độ II: trung bình Độ III: nặng

3. ∆ XHTH đang tiếp diễn, tái phát Đang tiếp diễn Tái phát

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

19

∆ XHTH n, tái phátổ

XHTH ổn - đang tiếp diễn:- Tình trạng xuất huyết: đi, tiêu máu- Mức độ khát, nước tiểu, - Mạch, HA, da niêm, nhu động ruột

XHTH tái phát

20

Tiên lượng tái phát - tử vong ▪ mất máu lượng nhiều

truyền > 6 ĐV máu, hạ HA kéo dài

▪ bệnh đông máu, sử dụng NSAIDs

▪  có tiền sử XHTH trên

▪ bệnh gan

▪  > 60 tuổi

▪ bệnh nội khoa khác, bệnh khác

▪ dấu hiệu XH mới khi soi: đang chảy,

lộ mạch, cục máu đông

21

∆ HO RA MÁUÓi ra máu Ho ra máu

Vị trí

chảy máu

Bệnh lý

Tính chất máu

Tiến triển

22

∆ HO RA MÁUÓi ra máu Ho ra máu

Vị trí

chảy máu

Thực quản

Dạ dày

Hành TT

Khí quản

Phế quản

Phế nang

Bệnh lý

Tính chất máu

Tiến triển

23

∆ HO RA MÁUÓi ra máu Ho ra máu

Vị trí

chảy máu

Thực quản

Dạ dày

Hành TT

Khí quản

Phế quản

Phế nang

Bệnh lý Đường TH

Toàn thân

Hô hấp

Tim mạch

Tính chất máu

Tiến triển

24

∆ HO RA MÁUÓi ra máu Ho ra máu

Vị trí

chảy máu

Thực quản

Dạ dày

Hành TT

Khí quản

Phế quản

Phế nang

Bệnh lý Đường tiêu hoá

Toàn thân

Hô hấp

Tim mạch

Tính chất máu

Đỏ, bầm đen

Loãng, cục

Lẫn mảnh thức ăn

pH acid

Đỏ tươi

Có bọt khí

Không lẫn thức ăn

pH kiềm

Tiến triển

25

∆ HO RA MÁUÓi ra máu Ho ra máu

Vị trí

chảy máu

Thực quản

Dạ dày

Hành TT

Khí quản

Phế quản

Phế nang

Bệnh lý Đường TH

Toàn thân

Hô hấp

Tim mạch

Tính chất máu

Đỏ, bầm đen

Loãng, cục

Lẫn mảnh thức ăn

pH acid

Đỏ tươi

Có bọt khí

Không lẫn thức ăn

pH kiềm

Tiến triển Ồ ạt, dễ tái phát

Tiêu phân đen

Dai dẳng, từng đợt

Đuôi khái huyết

26

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN A. XHTH trên: thường gặp

· Loét dạ dày tá tràng

· Tĩnh mạch thực quản giãn

27

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN A. XHTH trên: thường gặp

· Loét dạ dày tá tràng

· Vỡ tĩnh mạch thực quản giãn

· Hội chứng Mallory - Weiss

28

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

A. XHTH trên: thường gặp

· Loét dạ dày tá tràng

· Vỡ tĩnh mạch thực quản giãn

· Hội chứng Mallory - Weiss

· Viêm chợt dạ dày xuất huyết

· Viêm dạ dày xuất huyết

29

∆ NN XHTH trên: ít g pặ· Thoát vị hoành

∆ NN XHTH trên: ít g pặ· Thoát vị hoành

· Viêm thực quản

· Chảy máu đường mật

· K dạ dày, polyp dạ dày

31

∆ NN XHTH trên: ít g pặ· Thoát vị hoành

· Viêm thực quản

· Chảy máu đường mật

· K dạ dày, polyp dạ dày

· Túi thừa tá tràng

32

∆ NN XHTH trên: ít g pặ· Thoát vị hoành

· Viêm thực quản

· Chảy máu đường mật

· K dạ dày, polyp dạ dày

· Túi thừa tá tràng

· Ung thư bóng vater

33

∆ NN XHTH trên: ít g pặ· Thoát vị hoành

· Viêm thực quản

· Chảy máu đường mật

· K dạ dày, polyp dạ dày

· Túi thừa tá tràng

· Ung thư bóng vater

· Hội chứng Banti, bệnh máu lách to

· Biến chứng nặng của viêm tụy cấp

· Điều trị thuốc kháng đông

34

∆ NN: XHTH D IƯỚ

35

∆ NN: XHTH D IƯỚ· Ung thư đại tràng

36

∆ NN: XHTH D IƯỚ· Ung thư đại tràng

· Polyp đại tràng

37

∆ NN: XHTH D IƯỚ· Ung thư đại tràng

· Polyp đại tràng

· Viêm đaị tràng thiếu máu cục bộ

· Viêm loét đại tràng

38

∆ NN: XHTH D IƯỚ· Ung thư đại tràng

· Polyp đại tràng

· Viêm đaị tràng thiếu máu cục bộ

· Viêm loét đại tràng

· Túi thừa đại tràng

· Lỵ amibe

· Lao ruột

39

∆ NN: XHTH D IƯỚ

· Viêm ruột hoại tử xuất huyết· Lồng ruột cấp tính· Túi thừa Meckel

40

Thang đi m Glasgow-Blatchford ể

Chỉ điểm nguy cơ lúc nhập viện

Điểm

BUN - mmol/L ≥ 6,5 - < 8 2

(mg%) (≥ 18,2 - < 22,4)

≥ 8 - < 10 3

(≥ 22,4 - < 28)

≥ 10 - < 25 4

(≥ 28 - < 70)

≥ 25 6

(≥ 70)

41

Thang đi m Glasgow-Blatchford ể

Chỉ điểm nguy cơ lúc nhập viện

Điểm

BUN - mmol/L ≥6,5 - <8 (≥18,2 - <22,4) 2

(mg%) ≥8 - <10 (≥22,4 - <28) 3

≥10 - <25 (≥28 - <70) 4

≥25 (≥70) 6

Haemoglobin nam ≥ 12 - < 13 1

(g/dl) ≥ 10 - < 12 3

< 10 6

Haemoglobin nữ ≥ 10 - < 12 1

(g/dl) < 10 6

42

Thang đi m Glasgow-BlatchfordểChỉ điểm nguy cơ lúc

nhập việnĐiểm

HA tâm thu (mmHg) 100 – 109 1

90 – 99 2

< 90 3

Các chỉ điểm khác Mạch ≥ 100 (/phút) 1

Có tiêu phân đen 1

Có ngất xỉu 2

Có bệnh gan 2

Có bệnh tim 2

43

Thang đi m Glasgow-Blatchfordể

Tổng điểm ≥ 6

nguy cơ hơn 50% cần nhập viện

Điểm > 5

cần can thiệp nội soi – phẫu thuật

Điểm < 4

không cần can thiệp nội soi – phẫu thuật

44

Thang đi m Glasgow-Blatchfordể

Điểm bằng "0" nếu

1. BUN (Blood urea nitrogen) < 18,2 mg/dL

2. Hb > 12,9 g/dL (nam) hoặc > 11,9 g/dL (nữ)

3. Huyết áp tâm thu > 109 mm Hg

4. Mạch < 100/phút

5. Không tiêu phân đen hoặc ngất xỉu

6. Hiện tại – tiền căn, không suy tim-bệnh gan

45

Thang điểm RockallYếu tố Điểm 0 Điểm 1 Điểm 2 Điểm 3 Tối đa

Tuổi < 60 ≥60- ≤79 ≥ 80 2

46

Thang điểm RockallYếu tố Điểm 0 Điểm 1 Điểm 2 Điểm 3 Tối đa

Tuổi < 60 ≥60- ≤79 ≥ 80 2

ChoángMạchHATT

không< 100 ≥ 100

tim nhanh ≥ 100 ≤ 100

hạ HA

< 100

2

47

Thang điểm RockallYếu tố Điểm 0 Điểm 1 Điểm 2 Điểm 3 Tối đa

Tuổi < 60 ≥60- ≤79 ≥ 80 2

ChoángMạchHATT

không< 100 ≥ 100

tim nhanh ≥ 100 ≥ 100

hạ HA

< 100

2

Bệnh kèm theo

Suy timThiếu

máu cơ tim

Bệnh khác nặng

Suy thậnSuy ganBệnh ác tính di

căn

3

48

Thang điểm RockallYếu tố Điểm 0 Đ.1 Điểm 2 Đ. 3 Tối đa

Chẩn đoán dựa nội soi

Hội chứng Mallory Weiss

Không tổn thương

Loét dạ dày-tá tràng

Viêm trợt

Viêm thực quản

Bệnh ác tính của

đường tiêu hóa

2

49

Thang điểm RockallYếu tố Điểm 0 Đ.1 Điểm 2 Đ. 3 Tối đa

Chẩn đoán dựa nội soi

Hội chứng Mallory Weiss

Không tổn thương

Loét dạ dày - tá tràng

Viêm trợt

Viêm TQ

Bệnh ác tính của

đường tiêu hóa

2

Dấu hiệu xuất

huyết khi soi

Ổ loét đáy sạch

Chấm đen

Máu trong đường TH

Đang chảy máu

Cục máu đông

Lộ mạch

2

50

Tỉ lệ tử vong

Tiêu chuẩn Rockall

Điểm Tử vongkhông chảy máu tái phát

Tử vongchảy máu tái phát

3 2% 10%

4 4% 16%

5 8% 23%

6 10% 33%

7 15% 43%

≥ 8 28% 53%

51

PHÒNG NGỪA

A. Người khỏe

· tránh căng thẳng

· cử rượu

· tránh dùng thuốc giảm đau,

hạ sốt bừa bãi

52

PHÒNG NGỪA

B. Người có nguy cơ

· viêm, loét DD-TT

- điều trị đúng

- theo dõi bệnh

· xơ gan

- điều trị thích hợp

- theo dõi thường xuyên