certificat medical du sportif pa 10 05 11

1

L’examen médical du sportif

P ABRAHAM

Laboratoire de physiologie et Explorations fonctionnelles

UMR INSERM 6214 CNRS 771

2

Rappels

physiologie de l’exercice

3

Un cycle ATP >> ADP + Pi

ADP

Myosine

Actine

ATPATP

4

5ADAPTATION CARDIO-VASCULAIRE

Disponibles … ici utilisés … là

SUBSTRATS

6ADAPTATION CARDIO-VASCULAIRE …ET RESPIRATOIRE

Disponible … ici utilisé … là

OXYGENE

7

Hoppeler et al. J exp Biol 1998

8

9

EFFORT

=

Demande energetique

10

METABOLISME AEROBIE(Rappels)

11

C6H12O6 + 6 O2

6 CO2 + 6 H2O + Chaleur

SUCRES

(Glucose)

12

C16H32O2 + 23 O2

16 CO2 + 16 H2O + Chaleur

GRAISSES

(Ac palmitique)

13

63CO2 + 38 H2O + Divers + Chaleur

(Albumine)

C72H112N2O22S + 77 O2

PROTEINES

14

SUCRES

GRAISSES

6 O2 6 CO2

23 O2 16 CO2

RAPPORT = 1

RAPPORT = 0.7

PROTEINES 77 O2 63 CO2RAPPORT = 0.8

15

O2

16

CASCADE DE L'OXYGENE(Rappels)

17

AIR

ALVEOLE

TISSUS

Convection respiratoire

Convection circulatoire

Diffusions

18

Vol Courant

F R

TEMPS

50

40

30

20

10

2000

1500

1000

ml .min-1

19

Vent totale (l)

TEMPS

150

100

50

0

20

V E S

F C

250

200

150

100

50

0

200

100

0

.min-1ml

21

Debit cardiaque

Puissance

20

10

0

22

Débit sanguin (l/min)

D’après LB Rowell

23

VO2

PUISSANCE

24

VCO2

PUISSANCE

25

VO2

PUISSANCE

VCO2

26

C6H12O6 + RIEN

LACTATES + Chaleur

SUCRES

(Glucose)

27

Accumulation de LACTATES

Elimination de CO2

28

VO2

PUISSANCE

VCO2Anaerbiose!

29

Seuil

PUISSANCE

TEMPS

ENDURANCE

30

VO2

PUISSANCE

VCO2

ENDURANCE

SEUIL ?

31

VO2

VCO2

SEUIL

32

VO2/VEVCO2/VE

SEUIL

TEMPS / Puissance

33

LACTATEMIE

SEUIL

TEMPS / Puissance

34

pH, PCO2

SEUIL

TEMPS / Puissance

35

INTERETS

36

ENDURANCE

37

INADAPTATION ! ...

38

La VO2...

= VO2.

Q.

. [Ca-v O2]

= VO2.

VE.

. [Ci-e O2]

39

LIMITES

� LOURDEUR

� DUREE

� UN SUJET

� EXAMIN. DEP.

� COUT

40

BENEFICESDU SPORT

41

ACTIVITE CHEZ L’ADULTE

0

10

20

30

40

50

60

70

Rien

<30min

> 30 min

Insep-santé 2006

42

INACTIVITE

Méthode de mesure ?

43

SEDENTARITE

Tout mouvement corporel produit par la contraction des muscles squelettiques entraînant une augmentation de la dépense d’énergie au dessus de la dépense de repos.

INTENSITE DUREE FREQUENCE CONTEXTE

•Professionnel•Domestique•Loisir

44

SEDENTARITE CHEZ L’ADULTE

90 % (130 min )

10 %

Insep-santé 2006

(la veille…)

45

COUT DE L’INACTIVITE PHYSIQUE

46

21.5Cancer (Colon sein)

32Ostéoporose

61.5Diabète

21.5Hypertension

92Coronaire

Cout (milliard de $)RRMALADIE

Colditz 1999>2% des dépenses de santé

47

Entrainement !...

48

EFFORT •Type•Intensité•Durée•Degré d’entrainement

0 +++

Débit respiratoire

Entrainésédentaire

49

Seuil

PUISSANCE

TEMPS

ENDURANCE

Entraîné

50

PERFORMANCE

ACTIVITE

A

B

C

51

BENEFICE

ACTIVITE

A

B

C

30 min

52

PNNS:

30 minutes marche soutenue par jour

Recommandations

Soit : ..?.. heures /semaines

53

30 min/j > 210 min, 1fois/sem

Mais

1 fois 30 min > 3 fois 10 min

54

SPORT CHEZ L’ENFANT

55

SPORT ET CROISSANCE(Borer 1995)

� FAVORABLE: Stimulant GH (Test diagn.)Contrainte méchaniqueMaturation squeletique? (biais sélection ?)Diminution de Masse Grasse

� DEFAVORABLELésions biomécaniques (cartilage de Croiss.)Retard de croissance? (biais de selection ?)

56

TRAUMATOLOGIE DE L'ENFANT(Maffulli, 1995)

•Prévalence:Augmente avec l'ageAugmente avec la dateFct du type de sportIndépendant du sexeInverse du niveau sportif

•GravitéFct du sportFct du sexeFct de l 'age

57

SPORT ET CROISSANCE(Borer 1995)

� FAVORABLE: Stimulant GH (Test diagn.)Contrainte méchaniqueMaturation squeletique? (biais sélection ?)Diminution de Masse Grasse

� DEFAVORABLELésions biomécaniques (cartilage de Croiss.)Retard de croissance? (biais de selection ?)

58

Determiner l'état de santé de l'enfantDépister des situations a risque

Determiner la maturitéOrienter vers un sport adéquatCréer la relation médecin-maladeCompleter les examens des malades

VISITE MEDICALE: BUT (Bratton 1985)

59

Interrogatoire !Examen osteo-articulaire

Auscultation cardio-pulmonaireECG ?

Spirométrie ??Test urinaire ?????

Epreuve d'effort ?????????

VISITE MEDICALE: CONTENU (Bratton 1985)

60

VISITE MEDICALE (n=13000) Bratton 1985

90%

RASMaladieC.I.

0.5 à 1%

61

SPORT CHEZ L’ADULTE VIELLISSANT

62

Les causes de contre-indication à la pratique du sport chez l’adulte jeune

D’après Corrado et al. NEJM 1998

63

Mort subite liée au sport avant 35 ans

Cardiomyopathie hypertrophique

Anomalie congénitale des coronaires

Maladie arythmogène du ventricule droit

Athérome coronaire

Dissection aortique

Myocardite

64

Mort subite liée au sport après 35 ans

Maladie coronaire : 85-90 % des cas

� Infarctus du myocarde lié au sport : 1000-1200 par an en France

� Rupture de plaque athéromateuse instable et thrombus secondaire

� Spasme coronaire beaucoup plus rare

65

Sédentaire

RR X 107

Actif: 2 entr./sem

RR X 19

Risque accident CV

Activité physique

intense

repos repos

D’après Siskovic N Engl J Med 1984

1

Sportif :4 entr./sem

RR x 2,4

0,65

Le paradoxe du sport (2)

66

La pratique sportive a des effets bénéfiques indéniables sur la santé mais ….

lors de sa pratique intense le risque cardiovasculaire est transitoirement accru

Ainsi

67

ECG de reposLES +Supérieur à interrogatoire et examen physique et coût relativement faibleExamen clinique + ECG détectent 60% anomalies CV alors que l’examen clinique seul 3-5 %

Conduit à d’autres examens

Détection des anomalies congénitales : WPW, PR court, BAV…

Détection des anomalies acquises : CAVD, coronaropathie, BAV, …

Détection des anomalies génétiques : CMH, Brugada, QT long, QT court

LES –Sensibilité et spécificité < 100 % (anomalies congénitales des coronaires)

Particularités du coeur d’athlète

Niveau de formation du médecin

68

Indications et limites de

l’épreuve d’effort

69

Indications de l’é preuve d ‘effort

Toujours ? NON

Sujet avec cardiopathieou symptomatique

Sujet asymptomatiqueavec deux facteurs de risque

Sujet voulant débuter ou reprendreune activité physique intense : Homme >40 ans - Femme >50 ans

Dirig ée ? OUI

Mlaladie coronaire

Arrhythmies cardiaques

Société Française de Cardiologie Arch. Mal. Cœur 1997

70

Limites de l’é preuve d ‘effort

L’épreuve d’effort détecte mal le risque d’accident aigu

Une EE normale ne dispense jamais d’une reprise progressive d’une activité sportive

71

Classification de MitchellA / Peu dynamique

< 40% VO2 maxB / Dynamique modérée

40-70 % VO2 maxC / Très dynamique

> 70 % VO2 max

I / Effort faible< 20% FM

BillardBowlingGolf

Ping-PongTennis (en double)VolleyballBaseball

BadmingtonSki de randonnéeHockey sur gazonMarche (course)Course FootballSquash Tennis (en simple)

II / Effort modéré20-50% FM

Tir à l'arcCourse automobileSports équestresMoto

Saut en hauteurFootball américainSprintSurfRugby

BasketballHockey sur glaceNatationHandball

III / Effort intense> 50 % FM

LancerGymnastiqueKaraté / JudoLugeVoilePlanche à voileEscaladeSki nautiqueHaltérophilie

MusculationSki de descenteLutte

BoxeKayakCyclismeDécathlonPatinage de vitesse

classification de Mitchell, proposée en 1994 à la conférence de Bethesda [2].

72

Compléter l’é preuve d ‘effort ?

• Echo aortique et carotidienne

• IPSC de repos et d’effort

• Protéinurie

73

Connaissez vous VICTOR ?

74

IPSCIndex de Pressions Systoliques de Cheville

P A S chevillePA S brachiale

au repos : < 0.9 AOMI

11 % pour >40 ans. HAS Avril 2006

75

Morbimortalité cardio-vasculaire prédite par la chute de l’IPSC à l’effort

76

IPSC après marche RR > 3.5 ajusté� Âge� Sexe� antécédents cardiovasculaires� Diabète� Hypertension� tabagisme� Hypercholestérolémie� insuffisance rénale� anomalies électrocardiographiques,

77

POPULATION

� > 50 ans

� Sans ATCD cardio-vasculaires

� Épreuve d’effort progressive maximale sur cycloergom ètre

78

PROTOCOLE

� Mesure IPSC pré et post test.

� Suivi téléphonique x 1/an pendant 5 ans.

79

V aleurI ndex deC heville commeT estO bjectifR isque vasculaire

80

L’accident cardiovasculaire grave sur le terrain concern e un cardiaque ignoré.

La prévention est essentielle.

Le doute sur l’intégrité du système cardiovasculaire d’ un sujet désireux de faire du sport est inacceptable.

Le bilan cardiovasculaire occupe une place majeure d ans le bilan du sportif.

Il repose sur l’interrogatoire, l’examen physique et l ’ECG 12 dérivations de repos.

Conclusions 1 / 2

81

Echocardiogramme:Indication diagnostique uniquement ( Sujet avec cardiopathie ou symptomatique)

Epreuve d’effort:Indication diagnostiqueSujet asymptomatique avec deux facteurs de risqueHomme >40 ans - Femme >50 ans voulant reprendre le s port

Société Française de Cardiologie Arch. Mal. Cœur 1997

Conclusions 2 / 2

82

!Madame ZBETNEWKSGY

BOBOLOGUE

Sur rendez-vous

PENSEZ ARTERES !!

83

SPORTIFNON MALADE

SPORTIFMALADE

DOPPLER

???

84

Angor Dyspnée Claudication

Test d’effort

Test d’effort

Test d’effort

85

EXAMEN D'EFFORT !

86

V raimentI nteressantC liniquement deT ester à l’effortO bjectivement leR éseau vasculaire